病例汇报南康区第一人民医院刘雁明病历精要血糖异常骨干干部高血糖，初发糖尿病高血脂腹型肥胖年轻压力大对疾病的不认识基本信息患者基本情况（年龄、
性别等）男，48岁，学校领导，工作压力大。主诉：口干、多饮、多尿、体重下降1月现病史：患者近1个月来出现“三多一少”症状，卫生院体
检血糖高，遂来我院。既往史：既往体健。家族史：否认糖尿病家族史。建议将和诊断相关的异常症状体征和各项检查指标突出显示并在会议中重点
讲解,如内容较多，可分为多张幻灯片相关检查结果体格检查BP115/76mmHg,体重75kg，身高170cm，体质指数:25
.9kg/m2眼底照相正常糖尿病相关FBG10.65mmol/L↑，餐后2小时血糖14.76mmol/L↑，糖化血红蛋白1
1.7%↑，空腹C肽3.31ng/ml餐后2HC肽4.87ng/ml血脂谱甘油三酯2.42mmol/L↑，总胆固醇6.18
mmol/L↑，低密度脂蛋白-胆固醇为3.74mmol/L肾功能血肌酐为61μmol/L诊断2型糖尿病高脂血症入院诊疗经过：入
院后给予胰岛素泵控制血糖后，血糖趋于平稳.同时控制血压，抗血小板，调脂治疗降糖治疗诊疗思路及经过：患者初发糖尿病，血糖较高，应尽快
解除高糖毒性作用，因此制定了胰岛素泵短期强化治疗方案。患者血糖控制趋于平稳，给予诺和锐30继续强化并观察血糖变化。胰岛素泵治疗方案
血糖谱+及改用预混胰岛素后血糖谱门冬胰岛素(u)基础率总量血糖（mmol/l）早餐前午餐前晚餐前空腹早餐后2h午餐前午餐后2h
晚餐前晚餐后2h睡前13日8882012.616.910.611.612.415.615日1010102410.117.17.11
1.419.114.816日101010266.516.26.518.214.412.018日101010266.27.78.49
.37.510.220日18日下午诺和锐30早24u中10u晚22u6.28.97.08.07.29.0YangWY.C
MT.2014Jul8th.出院后1周随访门冬胰岛素30(u)血糖（mmol/l）早餐前午餐前晚餐前空腹早餐后2h午餐
前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前23日2410226.87.011.68.28.527日2410225.27.27.25.46
.329日208206.57.06.37.56.8患者因工作原因，急于出院，出院后在家自测血糖，三餐血糖基本达标。考虑患者工作原
因，调整注射次数门冬胰岛素30(u)血糖（mmol/l）早餐前午餐前晚餐前空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前3
0日26266.27.16.24.8次月3日24245.66.86.25.4患者门诊随访降糖用药方案改为诺和锐30早1
8晚18uIH餐前5分钟盐酸二甲双胍胶囊早1.0g晚1.0g口服餐前病例分析/特点患者在入院后胰岛素泵降糖
，后改用诺和锐30三针强化降糖，至目前诺和锐30两针加一种口服降糖药，血糖平稳，依从性好，生活质量提高，虽然途径曲折，但医师和
患者的良好沟通，随访联系，达到了共同的目标和目的。医者，师也。患者，又何尝不是我们的老师。我们可以从这个病人身上能学到什么呢？治疗
思路住院和出院降糖治疗的思考：院内目前状况院外下一步降糖治疗如何调整？胰岛素泵方案是否可以进行转换？下一步降糖治疗如何调整
？胰岛素泵方案是否可以进行转换？如何为患者院外制定长期降糖治疗方案？考虑哪些因素？院外长期降糖方案考虑因素：依从性影响血糖控制效果
胰岛素治疗依从性直接影响血糖控制效果p<0.0001HbA1c(%)n=1099Donnellyetal.QJMed
2007;100:345–350.依从性的影响因素：用药次数越多依从性越差每日用药次数和患者依从性的荟萃分析结果(n=76R
CTs)依从性%组间P<0.001每日1次每日2次每日3次每日4次依从性对长期的血糖管理至关重要,需要找到疗效与方便性的平衡Ca
rdiologyinReview2007;15:257–263.院外降糖方案制定考虑的因素：有效性、安全性和卫生经济学安
全性方便性疗效卫生经济学评价2013年版中国2型糖尿病防治指南下一步治疗思路分析：启用胰岛素治疗方案后，如何为该患者选择长期方案？
停用胰岛素改为口服降糖药患者初发糖尿病，高血糖，糖毒性严重。改为基础胰岛素QD联合OAD患者存在餐后高血糖，尤其是餐后血糖控制欠佳
的可能。解决途径患者难于支撑胰岛素泵治疗方案改为预混人胰岛素BID改为预混胰岛素类似物人胰岛素相比于胰岛素类似物，起效慢，低血糖风
险高，胰岛素类似物模拟生理分泌模式。胰岛素泵方案出院降糖方案转换的选择出院时方案转换的原则血糖控制良好，在其内生胰岛功能尚存可以转
为更为简便、经济的治疗方案，以提高患者依从性。预混胰岛素方案特点预混胰岛素同时提供基础和餐时胰岛素的特点，兼顾空腹和餐后血糖。更为
简便、经济的治疗方案，提高患者依从性。注射次数少于基础-餐时方案，便利性更佳，适合患者长期坚持。中老年患者中老年患者：使用预混胰岛
素类似物还可避免基础和餐时胰岛素识别和注射不当的风险，安全性更高。YangWY.CMT.2014Jul8th.转为门冬
胰岛素30后出现血糖波动，需进行剂量调整需要剂量调整，摸索个体化注射剂量。如何进行剂量调整？先调整早餐？还是先调整晚餐？转换为门
冬胰岛素30bid方案后，患者空腹和餐后血糖出现波动门冬胰岛素30剂量调整原则先调整晚餐前剂量首先根据空腹血糖调整晚餐前门冬胰
岛素30剂量，保持早餐前胰岛素剂量不变空餐或餐前血糖水平剂量调整量<4.4mmol/L-2U4.4–6.1mmol/L
06.2–7.8mmol/L+2U7.9–10.0mmol/L+4U>10.0mmol/L+6U再调整早餐前
剂量空腹血糖得到改善后，再根据晚餐前血糖调整早餐前门冬胰岛素30用量最后微调胰岛素用量参考餐后血糖水平综合考虑是否微调剂量转换为门
冬胰岛素30的经验分享胰岛素泵方案对大部分糖尿病患者费用高、复杂性强、不能依从的问题可考虑调整为门冬胰岛素30每日两次注射，多数
患者可维持降糖疗效，且不增加低血糖风险（对于总剂量>60u的患者，可直接改为3针）合理联合口服降糖药，多考虑与二甲双胍合用，可减少
胰岛素剂量，减少体重增加转换方案时要注意考虑安全性；低剂量起始，再根据血糖情况逐步滴定，最终达成控糖目标该病例体会1：降糖方案调整
的个体化该患者中年男性，初发糖尿病，可以用胰岛素类似物强化降糖，可根据患者情况调整降糖治疗方案，保持长期稳定降糖。预混胰岛素类似物
两针注射作为胰岛素强化治疗之后的长期治疗方式，可以有效改善HbA1C水平，维持血糖长期达标，简单实用。该病例体会2：糖尿病患者综合
管理患者存在发生心血管疾病风险，应在积极控制血糖的同时完善冠心病一级预防，依照临床指南并结合个体化原则，将血压，血脂控制在正常水平
，并长期服用阿司匹林抗血小板治疗，减少急性心血管事件和死亡的发生风险。开展患者教育，提高患者自我管理能力，包括健康的生活方式以及胰
岛素使用方法，加强随访，预防病例脱落，教育低血糖的症状和预防措施，规律血糖监测可以减少低血糖发生风险。该病例体会3：医者，仁也，患
者，师也！借用《日内瓦宣言》新版内容：我将给予我的老师、同事和学生应用的尊重和感激之情。我将重视自己的健康，生活和能力，以提供
最高水准的医疗。谢谢胰岛素治疗依从性直接影响血糖控制效果，依从性良好的患者与依从性较差的患者相比，HbA1c水平控制得更好。一项
研究纳入1099例使用胰岛素治疗的2型糖尿病患者，调查胰岛素治疗依从性与血糖控制效果的相关性，结果显示：与依从性良好组的HbA1c
的平均为8.1%比较，依从性较差组的HbA1c的平均为8.7%，高于后者0.6%，具有显著性差异。依从性对长期的血糖管理至关重要。
对每日用药次数和患者依从性的荟萃分析结果显示，用药次数越多患者的依从性越差，每日用药1次患者的依从性为79%，但每日用药4次患者的
依从性只有51%，提示需要找到疗效与方便性的平衡。CDSguidelinestrengthen:besideseffica
cy,safetyandflexibility,cost-effectivenessisalsoakeyfact
orwhenchoosinginsulintherapy选择依据：B细胞功能状况血糖控制状况依从性患者需求经济性转换时，
剂量推荐，个人经验分享供参考：在4针血糖控制已基本满意的情况下，4针方案时总剂量可以不变或减20%（基础安全的考虑，更多的专辑倾向减去20%的总量）；然后再根据患者餐前胰岛素剂量的情况，决定门冬胰岛素30早晚餐前的剂量分配，多选用3/5，2/5；或者2：1；或者1：1理由：患者经过短期4针强化后，解除了高糖毒性作用；如果是住院的患者，往往此时的应激因素也已去除；所以未确保转换过程中，防止低血糖的发生，宁枉勿纵，以确保不发生低血糖的剂量进行转换后，再实施滴定来调整2针预混的剂量 |
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