糖尿病综合管理从药物相互作用探疗效4M编码：SACN.DPP.18.12.15074本材料有效期至2020年06月该信息仅作医学和科研参
考，赛诺菲不建议以任何与所批准的处方信息不符的方式使用本品。本材料仅供医疗卫生专业人士使用。主要内容糖尿病综合管理难题 ——被忽视
的药物相互作用1阿格列汀药物相互作用风险低、疗效佳22型糖尿病是一种多系统疾病神经病变视网膜病变呼吸系统疾病心血管疾病胃肠道疾病肾
病肌肉骨骼疾病足部病变SchramMT,etal.Eur.J.Epidemiol2014,29(6):439
-51.糖尿病肾病外周血管疾病心血管疾病视网膜病变脑血管疾病神经病变2型糖尿病并发症或合并症患病率高T2DM患者并发症患病率高1T
2DM患者合并症患病率高2糖尿病并发症患病率（%）糖尿病合并症患病率（%）3B研究是一项横断面、多中心、观察性研究，纳入来自中国1
04家医院的25,817例T2DM患者，以评估其HbA1c、血压及总胆固醇水平一项研究通过系统识别、量化和分类国家健康与护理卓越研
究所（NICE）临床指南推荐的2型糖尿病、心力衰竭和抑郁药物以及其他11种常见疾病和用药，旨在确定药物-疾病和药物-药物相互作用的
数量JiL,etal.AmJMed2013.126(10):925e11-22.DumbreckS,etal.
BMJ2015,350:h949.2型糖尿病需要综合管理GarberAJ,etal.EndocrPract2018
.24(1):91-120.2型糖尿病综合管理往往需多药联合应用综合管理血压管理1,2ACEI/ARBβ受体阻滞剂钙离子通道阻断
剂(CCB)利尿剂……血糖管理1,2二甲双胍类DPP-4抑制剂α-糖苷酶抑制剂磺脲类/格列奈类胰岛素……血脂管理1,2他汀类贝特
类PCSK9抑制剂……糖尿病并发症管理3营养神经药物改善微循环药物抗氧化应激药物防治视网膜病变药物……其他合并症管理4-6抗精神病
药物抗抑郁药物抗感染药物范毅敏,等.精神分裂症与糖尿病共病流行病学、临床特征及发病机制新进展.中华临床医师杂志(电子版)2
014,8(15):73-76.张玲,王刚.糖尿病共病抑郁症的诊断、评估与治疗.中国糖尿病杂志2016,8(4):195-
198.杜鹏飞,等.2型糖尿病患者医院感染及抗菌药物使用分析.中华医院感染学杂志,2012,22(14):3180-31
82GarberAJ,etal.EndocrPract2018.24(1):91-120.JiL,etal.
AmJMed2013.126(10):925e11-22.阳平.糖尿病并发症的药物治疗研究进展[J].临床合理用药杂志
,2010,03(21):153-155多药联合提升治疗的复杂程度，影响治疗效果多药联合提升治疗的复杂程度，不仅可增加不良反应
风险，也可影响治疗效果1。3B研究显示，当前我国糖尿病综合管理效果不理想，综合达标率远远低于单项达标率3B研究中患者血糖、血压、血
脂达标情况2患者达标率（%）3B研究是一项横断面、多中心、观察性研究，纳入来自104家医院的25,817例中国T2DM患者，以评
估其HbA1c、血压及总胆固醇水平。达标标准为：血糖达标：HbA1c<7%；血压达标：收缩压/舒张压<130/80mmHg
；血脂达标：总胆固醇<4.5mmol/L。1.Palleria,C.,etal.,JResMedSci,201
3.18(7):p.601-10.2.JiL,etal.AmJMed2013.126(10):925e11-
22.多药联合时，药物相互作用是影响疗效的常见原因多药联合时，影响疗效的常见原因药物间相互作用患者依从性药物方案影响某一药物代谢，
使其血药浓度下降6(例如银杏制剂诱导CYP2C19，加快奥美拉唑代谢，使疗效下降)与某一药物竞争结合转运蛋白7(例如他林洛尔和
地高辛均为P-gp底物，二者竞争结合，使地高辛生物利用度提高)药物剂量不足1药物彼此拮抗疗效2(例如泼尼松和胰岛素)用药频繁易致
患者漏服3(例如tid药物的依从性低于qd药物)不良事件发生使患者畏惧服药4(例如依那普利升高胰岛素敏感性而增加格列本脲低血糖
风险5)5.RaveK,,etal.DiabetesMetabResRev,2005,21(5):459-
464.6.YinOQ,.Pharmacogenetics,2004,14(12):841-850.7.West
phalK,etal.,ClinPharmacolTher,2000,68(1):612.YildirimE
,etal.Hippokratia2014,18(4):319-327.HorberFF,etal.Diabe
tes1991,40(1):141.齐晓涟,等.老年不同人群用药依从性的调查分析.中国药学杂志2002,37(2):141
-143.王彬,等.药师参与精神分裂症患者随访对其用药依从性的影响调查.中国药房2012(4):297-298.约1/4的
血糖控制不佳与药物相互作用相关临床实践中，有约1/4的血糖控制不佳与药物相互作用相关DDI相关的血糖控制不佳血糖控制不佳血糖
控制不佳血糖控制不佳DDI：Drug-druginteraction，药物相互作用马来西亚的一项横断面研究，利用槟城总医院数据库
中2011年7月至2012年2月间的成年2型糖尿病患者数据，分析血糖控制不达标与患者用药之间的关系。HammadMA,eta
l.JPharmBioalliedSci2017.9(4):p.221-228.药物相互作用影响疗效的机制药代动力学
作用1吸收药代动力学作用通过吸收、分布、代谢和排泄影响药物的血浆浓度，改变其作用效力2例如：西柚汁会抑制CYP450酶对他汀类药
物的分解作用，导致血药浓度升高，产生不良反应3药物在组织中的分布体循环中药物浓度药物代谢分布消除药效学作用1药效学作用通过影响药物
对靶位的作用、改变体液和电解质平衡以及作用于同一生理生化系统产生拮抗或协同作用导致药物疗效产生变化2,4例如：磺脲类药物与其他促
胰岛素分泌药物联用可能增加低血糖风险2作用部位的药物浓度药理效应临床反应疗效不良反应1.https://significantdr
uginteractions.weebly.com/basic-concepts-of-drug-interactions.htm
l 2.May,M.andC.Schindler,TherAdvEndocrinolMetab,2016.7
(2):69-83.3.FDA.GrapefruitJuiceandSomeDrugsDon’tMix.2017
. 4.ReicherRH,etal.CardiovascDrugsTher1987,1(4):403-409.
药代动力学机制是药物相互作用的主要途径药效学机制的相互作用主要来自于药理效应的叠加，而药代动力学机制主要来自于肝酶代谢的影响尽管报
告数据来自于安全性报告数据库，仍有近20%的报告显示药物疗效受影响药效学机制48%药代动力学机制52%一项研究对WHO全球个案安全
报告（ICSR）数据库中过去20年间的药物报告进行分析，共确定了来自47个国家的3766例报告。排除不规范报告和单药报告后，确认了
113例已有文献证明机制的药物相互作用报告。Strandell,J.andS.Wahlin,EurJClinPha
rmacol,2011.67(6):p.633-41.肝脏、小肠是药代动力学相关药物相互作用的主要部位药物相互作用(DDI
)发生的部位1胆管P-gp小肠?肝脏代谢物???DDI????CYP450药物代谢物?CYP450门静脉?P-gpDD
I主要发生于肝、肠内的代谢及转运阶段。以原型活性口服药物为例，药物在小肠粘膜处吸收，除小部分药物在小肠细胞内代谢，绝大部分由门静脉
输送至肝脏。在肝脏内，部分药物经肝脏代谢后，以代谢物形式从胆管排出(首过消除)；部分以原型从胆管排入小肠以被再次吸收(肠肝循环)
；部分药物进入体循环发挥效力。肝、肠内的代谢及转运阶段中，CYP450酶和P糖蛋白(P-gp)是参与DDI发生的主要途径。DDID
DIDDIHisakaA,etal.DrugMetabPharmacokinet.2010;25(1):48-61.
(美)亚瑟·J.阿特金森著,魏伟译.临床药理学原理,科学出版社,2008.CYP450酶和P糖蛋白是药物相互作用的两大
重要途径CYP450酶是药物体内代谢的关键酶P糖蛋白是药物泵出转运体是一组结构和功能相关的超家族基因编码的同工酶，参与体内内源性物
质（如脂肪酸、维生素、胆酸）和外源性物质（如药物）的代谢。在还原状态下可与CO络合，用紫外分光光度法扫描，在波长450nm处有特
征性强吸收峰而得名1,2。P糖蛋白(P-gp)是一种ATP依赖性转运体，可将其底物逆浓度梯度转运至细胞外，对其底物的药代动力学与药
效学具有重要影响。因其底物范围较广，P-gp在药物相互作用发挥重要作用3,4。P糖蛋白细胞膜细胞质1.任夏洋等常见药物相互作用
与临床合理用药初探《药品评价》?2010,?7(6):42-45. 2.徐月萍.中国药物与临床.2003;4(2):1
41-3.3.《NatureReviewsNephrology》2009,?5(9):490-490. 4.张伟霞,
等.中国临床药理学杂志.2004,20(2),p139-143.CYP450酶通过多种机制影响药物疗效药物可以是CYP4
50酶的底物、抑制剂或诱导剂。由于这些作用，可以诱导或抑制酶的功能从而影响药物代谢底物与底物相互作用同一CYP代谢了多种药物，则有
可能由于药物之间的竞争而抑制其代谢药物底物抑制剂-底物相互作用联合有抑制作用并且是特定CYP底物的药物，药物在体内的滞留时间比单药
更长。诱导剂CYP450诱导剂-底物相互作用联合诱导剂和CYP底物的药物，刺激药物代谢导致药物消除比单药治疗更快抑制剂诱导剂-诱导
剂相互作用联合两个或多个同一CYP的诱导剂，刺激药物代谢，药物消除更加快速抑制剂-抑制剂相互作用联合两个或多个同一CYP的抑制剂。
药物代谢减少，在体内的滞留时间比单药治疗更长HuntaS,etal.IEEE,2015.P糖蛋白的转运能力影响药物疗效
药物可以是P糖蛋白的底物、抑制剂或诱导剂。由于这些作用，可以诱导或抑制酶的功能从而影响药物代谢转运能力下降，使血浆或组织中的药物浓
度增加，疗效增强血浆浓度或组织浓度降低时间转运能力升高，使血浆或组织中的药物浓度降低，疗效减弱血浆浓度或组织浓度增加时间武新安,
药物转运体基础与应用.科学出版社.2017选择药物相互作用风险低的药物是避免药物相互作用的方法之一尽量减少用药种类尽量减少用药
种类处方前了解每一种药物的药理学特点保障疗效提高安全性积累用药经验减少药物相互作用用药过程中要注意监测疗效和不良反应选择药物相互作
用风险低的药物主要内容糖尿病综合管理难题 ——被忽视的药物相互作用1阿格列汀药物相互作用风险低、疗效佳2多数常用药物经CYP450
及P糖蛋白途径代谢多种常用药、中成药经肝CYP450酶与P糖蛋白(P-gp)代谢，可能与经同一代谢途径的降糖药发生药物相互作用1。
任何CYP450酶底物/诱导剂/抑制剂或P-gp底物/抑制剂都有可能引起DDI2常用药与中成药的药物相互作用影响影响途径常用药物对
疗效的影响CYP450途径钙通道阻滞剂3可能影响降压效果穿心莲2可能提高格列本脲、格列美脲、那格列奈、罗格列酮、吡格列酮和瑞格列奈
疗效人参2可能降低格列本脲、吡喹酮、氯茴苯酸类、西格列汀、沙格列汀疗效P-gp途径二甲双胍4抑制P-gp原位外排活性，并抑制P-g
p在体外的表达，可能影响降糖效果洋葱2可导致利托那韦在细胞内积累绿茶2抑制P-gp在各种癌症细胞中的运输活动，导致细胞内阿霉素积累
CYP450途径与P-gp途径他汀类3、5可能抑制药物排泄，影响调脂效果RippSL,etal.DrugMetabDi
spos2006,34:1742-1748.EhrhardtM,etal.BiochemPharmacol2004
,67(2):285-292.May,M.andC.Schindler,TherAdvEndocrinolMeta
b,2016.7(2):69-83.SubhashriSHR,etal.ejpmr2018,5(4),270-27
2MesgariAM,etal.ResPharmSci2016,11(3):177-186.阿格列汀不经CYP45
0酶代谢，也不是P糖蛋白底物几乎不经肝脏代谢，大部分以原型排出阿格列汀西格列汀维格列汀沙格列汀利格列汀剂量25mg每日一次100m
g每日一次50mg每日两次5mg每日一次5mg每日一次拟肽类结构1-+++-选择性抑制DPP-4超过DPP-8/9的倍数1>14
000>2600<100<100>10000选择性抑制DPP-4超过FAP的倍数1>14000>5550>300>400
0<100标准剂量下24小时内DPP-4酶抑制效力1≥80%≥80%≥80%≥70%≥80%活性GLP-1升高水平13-4倍2倍2
-3倍1.5-2倍2-3倍血药浓度达峰时间tmax(h)11-21-41-2原型：2代谢物：41-3CYP酶代谢1几乎不CYP3A
4CYP2C8～55%经非CYP酶途径代谢(LAY151)CYP3A4/5几乎不P糖蛋白底物1NA++++以原型排泄比例(%)2
957922.62490肾排泄比例(%)263.3–7675-8785755粪便排泄比例(%)210-1313-212-4.522
85BaettaR,etal.Drugs2011;71(11):1441-1467.Chen,X.W.,et
al.,ClinExpPharmacolPhysiol,2015.42(10):p.999-1024.两大共识指
出：阿格列汀药物相互作用极少阿格列汀在人体内基本不经CYP450酶代谢，不存在药物代谢酶相关的相互作用1阿格列汀与其他药物相互作
用极少，联合用药更安全2中华糖尿病杂志,2018,25(9),p:706中华内科杂志,2018,57(9),p:626疗效确
切阿格列汀+二甲双胍阿格列汀与二甲双胍联合治疗，显著降低HbA1c阿格列汀单药，+二甲双胍均显著降低HbA1c基线HbA1c（
%）7.98.08.08.0HbA1c较基线变化值（%）P<0.001P<0.001一项为期16周的3期多中心双盲对照试验纳入50
6名中国大陆、台湾、香港的T2DM患者，随机接受每日一次阿格列汀或安慰剂，并分为单药组、联用二甲双胍组，以确定阿格列汀作为初始单药
治疗或联用二甲双胍治疗2型糖尿病患者的疗效和安全性PanC,etal.JDiabetes2017,9(4):386-3
95.与二甲双胍联合，阿格列汀显著降低FPG阿格列汀单药，+二甲双胍均显著降低FPG8.488.729.169.20基线安慰剂校正
的FPG较基线变化（mmol/L）P<0.001P=0.004一项为期16周的3期多中心双盲对照试验纳入506名中国大陆、台湾、香
港的T2DM患者，随机接受每日一次阿格列汀或安慰剂，并分为单药组、联用二甲双胍组，以确定阿格列汀作为初始单药治疗或联用二甲双胍治疗
2型糖尿病患者的疗效和安全性PanC,etal.JDiabetes2017,9(4):386-395.潘长玉,等.阿
格列汀治疗2型糖尿病有效性和安全性ⅲ期临床研究试验设计和中国大陆基线情况.中华内科杂志2013,52(11):932-935.
与二甲双胍联合，HbA1c达标率高二甲双胍单药治疗vs.联用阿格列汀患者HbA1c达标情况二甲双胍单药治疗vs.联用阿格列汀患
者HbA1c降幅达标情况HbA1c达标率（%）HbA1c降幅（%）一项为期26周，在15个国家的115个地点进行的随机、双盲、安慰
剂对照的临床试验纳入年龄在18-80岁之间、确诊T2DM及血糖控制不足（HbA1c在7.0%至10.0%之间）的患者进行二甲双胍治
疗并随机分为单药治疗组与联合阿格列汀治疗组，旨在评估26周以上单用二甲双胍控制HbA1c水平不足的患者联合阿格列汀治疗的有效性与安
全性NauckMA,etal.IntJClinPract2010,63(1):46-55.与二甲双胍联合，阿格列汀
疗效优于沙格列汀DPP-4i+二甲双胍vs二甲双胍：血糖变化及血糖达标率HbA1c平均变化（95%CI）优势比（95%CI）
患者实现HbA1c＜7%的优势比，vs二甲双胍（95%CI）治疗方案阿格列汀+二甲双胍利格列汀+二甲双胍沙格列汀+二甲双胍西格
列汀+二甲双胍维格列汀+二甲双胍-0.68（-0.96to-0.40）-0.57（-0.75to-0.40）-0.61
（-0.79to-0.44）-0.64（-0.79to-0.50）-0.59（-0.75to-0.44）6.41
（3.15—11.98），?3.37（1.91—5.72）2.17（1.56—2.95），?2.87（2.1
3—3.82）2.45（1.65—3.50）DPP-4i更差DPP-4i更好优于二甲双胍治疗；?治疗组间存在差异C
raddyP,etal.DiabetesTher2014.5(1):1-41一项网络meta分析纳入83项RCT研究，
结果显示：各DPP-4i的降HbA1c疗效相似各DPP-4i和二甲双胍联合治疗方案降HbA1c疗效相似阿格列汀+二甲双胍疗效更优
，HbA1c<7%达标率优于沙格列汀+二甲双胍疗效对比阿格列汀vs.二代磺脲类阿格列汀降糖疗效优于格列吡嗪二甲双胍联合阿格列汀
或格列吡嗪治疗，第104周时，阿格列汀组的降糖疗效优于格列吡嗪组，阿格列汀组HbA1c≤7%的患者比例高达48.5%（vs.格列吡
嗪42.8%，P=0.004）治疗期间患者HbA1c变化+格列吡嗪+阿格列汀HbA1c较基线变化均值(±标准误差)与格列吡嗪的
差异+阿格列汀-0.72%（0.037）?-0.13（-∞，-0.006）+格列吡嗪-0.59%（0.039）HbA1c自基线的
变化（%）#治疗组的基线值均为7.6%阿格列汀不劣于格列吡嗪（P<0.001）?阿格列汀优于格列吡嗪（P=0.010）?(周)E
NDURE是一项多中心，双盲，随机对照研究，纳入2,639例使用稳定剂量二甲双胍(≥1500mg)治疗而血糖控制不佳的成年T2D
M患者，分别随机联合阿格列汀或格列吡嗪，随访104周，以评估在二甲双胍控制不佳的情况下，阿格列汀与格列吡嗪的长期降糖疗效。Del
PS,etal.DiabetesObesMetab2015,16(12):1239-1246.无论基线高低，阿格列汀
复合降糖终点达标率优于格列吡嗪基线HbA1c≥7.5%患者的达标情况基线HbA1c＜7.5%患者的达标情况达标率（%）达标率（%）
利用ENDURE研究结果进行事后分析，比较阿格列汀组和格列吡嗪组在复合降糖终点(HbA1c<7%,且无低血糖，无体重增加)的达
标率。DelPS,etal.DiabetesObesMetab2016,18(6):623-627.疗效持久阿格列
汀随访3.5年临床随访3.5年，阿格列汀仍有较好的降糖疗效3.5年内HbA1c变化均值HbA1c均值（%）一项在日本进行的多中心
、随机、开放的研究共纳入89例T2DM患者并在2012年12月至2016年10月期间持续服用至少36个月的阿格列汀，旨在探究阿格列
汀对T2DM患者血糖控制的长期影响。TakebayashiK,etal.JClinMedRes2017,9(9)8
02-808.总结糖尿病的并发症和合并症较多，患者常需联合应用多种药物以进行综合管理多药联合时，可发生药物相互作用(DDI)
降低疗效。其中CYP450酶和P糖蛋白是引起DDI的主要途径选择药物相互作用风险低的药物，是降低药物相互作用风险的有效方法阿格列
汀几乎不经CYP450代谢又非P糖蛋白底物，药物相互作用风险低，且降糖疗效确切，是需联合治疗的糖尿病患者的良好选择ThankYo
u尊敬的各位来宾，大家好。今天的主题是：糖尿病的综合管理——从药物相互作用探疗效。主要内容分为两个部分，首先我们介绍一下糖尿病综合
管理中存在的难题——被忽视的药物相互作用。首先我们知道，2型糖尿病是一种多系统疾病，可能合并或并发多种疾病，包括神经、视网膜、肾脏
、足部病变，以及呼吸系统、心血管、胃肠道、肌肉骨骼等疾病，影响不容小觑。3B研究纳入来自中国104家医院的25,817例T2DM患
者，评估患者的HbA1c、血压及总胆固醇水平，结果显示，中国糖尿病患者的视网膜病变、神经病变、心脑血管疾病、肾病等并发症的患病率均
高于10%；另一项国外研究也显示，糖尿病患者合并症的患病率也很高，其中高血压的患病率高达61%。并发症和合并症的存在也增加了糖尿病
管理的难度。2018年AACE/ACE指南中强调，2型糖尿病需要进行综合管理。2型糖尿病的综合管理通常包括血糖、血压、血脂、并发症
及合并症管理，这往往需多药联合应用。多药联合提升治疗的复杂程度，不仅可增加不良反应风险，也可影响治疗效果。3B研究显示，当前我国糖
尿病综合管理效果不理想，血糖、血压、血脂的综合达标率仅5.6%，远远低于单项达标率。进行多药联合治疗时，影响疗效的原因很多，常见原
因包括药物方案、患者依从性及药物相互作用。其中，药物相互作用是影响疗效的常见原因。药物方案包括：药物剂量不足或药物彼此拮抗疗效，例
如泼尼松和胰岛素患者依从性是指：用药频繁易致患者漏服，例如tid药物的依从性低于qd药物；不良事件发生使患者畏惧服药，例如依那普利
升高胰岛素敏感性而增加格列本脲低血糖风险药物相互作用：影响某一药物代谢，使其血药浓度下降，例如银杏制剂诱导CYP2C19，加快奥美
拉唑代谢，使疗效下降；或是与某一药物竞争结合转运蛋白，例如他林洛尔和地高辛均为P-gp底物，二者竞争结合，使地高辛生物利用度提高根
据马来西亚的一项研究，临床上约1/4的血糖控制不佳与“药物相互作用”相关。药物相互作用影响疗效的机制分为药代动力学作用与药效学作用
。药代动力学作用通过吸收、分布、代谢和排泄影响药物的血浆浓度，改变其作用效力例如：西柚汁会抑制CYP450酶对他汀类药物的分解作
用，导致血药浓度升高，产生不良反应药效学作用通过影响药物对靶位的作用、改变体液和电解质平衡以及作用于同一生理生化系统产生拮抗或协同
作用导致药物疗效产生变化例如：磺脲类药物与其他促胰岛素分泌药物联用可能增加低血糖风险药代动力学机制是药物相互作用的主要途径。药效
学机制的相互作用主要来自于药理效应的叠加，而药代动力学机制主要来自于肝酶代谢的影响。尽管报告数据来自于安全性报告数据库，仍有近20
%的报告显示药物疗效受影响。肝脏、小肠是药代动力学相关药物相互作用的主要部位。DDI主要发生于肝、肠内的代谢及转运阶段。以原型活性
口服药物为例，药物在小肠粘膜处吸收，除小部分药物在小肠细胞内代谢，绝大部分由门静脉输送至肝脏。在肝脏内，部分药物经肝脏代谢后，以代
谢物形式从胆管排出，也就是我们常说的首过消除；部分以原型从胆管排入小肠以被再次吸收，进入肠肝循环；部分药物进入体循环发挥效力。肝、
肠内的代谢及转运阶段中，CYP450酶和P糖蛋白是DDI发生的主要途径。（原型活性口服药物，指药物以原型发挥治疗效应，代谢后失活，
无治疗活性。）CYP450酶和P糖蛋白是药物相互作用的两大重要途径：CYP450酶是药物体内代谢的关键酶。绝大多数的药物相互作用是
因CYP酶系统的氧化代谢引起的。P糖蛋白负责细胞内外的药物转运，在药物相互作用发挥重要作用。CYP450酶通过多种机制影响药物疗效
，药物可以是CYP450酶的底物、抑制剂或诱导剂。由于这些作用，可以诱导或抑制酶的功能从而影响药物代谢。例如，同一CYP代谢了多种
药物，则有可能由于药物之间的竞争而抑制其代谢；联合有抑制作用并且是特定CYP底物的药物，药物在体内的滞留时间比单药更长；联合诱导剂
和CYP底物的药物，刺激药物代谢导致药物消除比单药治疗更快；联合两个或多个同一CYP的诱导剂，刺激药物代谢，药物消除更加快速；联合
两个或多个同一CYP的抑制剂。药物代谢减少，在体内的滞留时间比单药治疗更长。药物可以是P糖蛋白的底物、抑制剂或诱导剂。由于这些作用
，可以诱导或抑制酶的功能从而影响药物代谢。转运能力下降时，血浆或组织中的药物浓度增加，疗效增强；转运能力升高时，血浆或组织中的药物
浓度降低，疗效减弱。临床上，医生可以通过减少用药种类、了解药物药理学特点、积累用药经验、注意监测疗效与不良反应来减少药物相互作用，
保障疗效，提高治疗的安全性，除此之外，选择药物相互作用风险低的药物也是一种方法。那么，哪些药物的药物相互作用风险低呢？下面我们介绍
第二部分，阿格列汀药物相互作用风险低，疗效佳。临床上多种常用药、中成药经肝CYP450酶与P糖蛋白代谢，可能与经同一代谢途径的降糖
药发生药物相互作用。任何CYP450酶底物/诱导剂/抑制剂或P-gp底物/抑制剂都有可能引起DDI。举例来说，穿心莲可能提高格列本
脲、格列美脲、那格列奈、罗格列酮、吡格列酮和瑞格列奈的疗效；而人参可能降低格列本脲、吡喹酮、氯茴苯酸类、西格列汀、沙格列汀的降糖疗
效。与其他DPP-4抑制剂相比，阿格列汀不经CYP450酶代谢，也不是P糖蛋白底物，几乎不经肝脏代谢，大部分以原型排出。因此，20
18年发表的《老年人多重用药安全管理专家共识》和《中国老年2型糖尿病诊疗措施专家共识》均指出：阿格列汀在人体内基本不经CYP450
酶代谢，不存在药物代谢酶相关的相互作用；且与其他药物相互作用极少，联合用药更安全。接下来我们从不同的角度探讨阿格列汀的疗效，首先是
，阿格列汀联合二甲双胍的降糖疗效确切。阿格列汀可单药治疗或与二甲双胍联合治疗，疗效比安慰剂组更显著。一项为期16周的对照试验纳入506名中国大陆、台湾、香港的T2DM患者，随机接受每日一次阿格列汀或安慰剂，并分为单药组、联用二甲双胍组，结果显示，与二甲双胍联合，阿格列汀对降低HbA1c及FPG疗效显著。一项为期26周，在15个国家的115个地点进行的随机、双盲、安慰剂对照的临床试验显示，与二甲双胍联合，HbA1c达标率更高。一项网络meta分析纳入83项RCT研究，结果显示：各DPP-4i的降HbA1c疗效相似；各DPP-4i和二甲双胍联合治疗方案降HbA1c疗效相似；阿格列汀+二甲双胍疗效更优，HbA1c<7%达标率优于沙格列汀+二甲双胍。第二个角度是疗效的对比，主要对比了阿格列汀与二代磺脲类。一项随机对照研究随机选取了2,639例使用二甲双胍治疗的T2DM患者，分别联合阿格列汀和格列吡嗪治疗，第104周时，阿格列汀组的降糖疗效优于格列吡嗪组，阿格列汀组HbA1c≤7%的患者比例高达48.5%，显著高于格列吡嗪组的42.8%。利用Endure研究结果进行事后分析，结果显示，无论基线高低，阿格列汀复合降糖终点达标率均显著优于格列吡嗪。第三个角度，阿格列汀的降糖疗效持久。一项在日本进行的多中心、随机、开放的研究共纳入89例T2DM患者，并在2012年12月至2016年10月期间持续服用至少36个月的阿格列汀，结果显示，阿格列汀长效控糖可达3.5年。最后，总结一下整套内容，糖尿病的并发症和合并症较多，患者常需联合应用多种药物以进行综合管理；多药联合时易发生药物相互作用，从而降低疗效，其中CYP450酶和P糖蛋白是引起DDI的主要途径；选择药物相互作用风险低的药物，是降低药物相互作用风险的有效方法；阿格列汀几乎不经CYP450代谢又非P糖蛋白底物，药物相互作用风险低，且降糖疗效确切，是需联合治疗的糖尿病患者的良好选择。谢谢大家。 |
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