关注特殊人群，达成有效控糖胰岛素在特殊人群中的应用世界范围内，糖尿病流行趋势不容乐观全球糖尿病患病率不断增加，糖尿病防治形势严峻IDF,DiabetesAtlas,2017近年来中国糖尿病患病率亦在不断攀升糖尿病患病率（%）中国目前拥有世界上最为庞大的糖尿病患病人群，约合1.1亿1.MaRCWetal,Diabetologia,2018,epub2.Nandithaetal.2016,DiabetesCare39:472–485胰岛素作为糖尿病控糖的重要药物，治疗地位得到提升2型糖尿病高血糖治疗简易路径1型糖尿病需终身使用胰岛素，对于2型糖尿病，胰岛素从既往的三线治疗提升为二线1.中华医学会糖尿病学分会，中华糖尿病杂志，2018，1（10）：4-67;2.中华医学会糖尿病学分会，中华糖尿病杂志，2013，7（6）：447-98.然而，胰岛素使用人群中，特殊群体病理表现有其特点，值得重视特殊人群由于其特殊的生理学特征，代谢过程差异，用药需遵循个体化原则1.DunicanKCetal,HospPract(1995).2011;39(1):22-9;2.AmericanDiabetesAssociation,DiabetesCare2015;38Suppl:S77-9;3.DanneT,PediatrDiabetes.2014;15Suppl20:115-34.特殊人群不同的生理特点，影响着对药物的反应人群老年人群妊娠人群儿童患者人群特点机体功能严重下降，药物半衰期延长用药易发生不良反应对药物说明理解力差，易错误用药孕期妇女新陈代谢会发生改变，影响母体，进而影响胎儿哺乳期时，新生儿吸入乳汁，同时吸收母体体内的药物，刺激体内激素分泌，影响其正常生长发育处生长发育阶段，肝肾功能、中枢神经系统和内分泌系统的发育不健全血脑屏障功能不完善1.第13版实用内科学.人民卫生出版社2.特殊人群用药指导及相关调查分析《西部中医药》,?2014,?02期(02):88-90主要内容老年糖尿病患者胰岛素应用特点发病形式严峻，管理任务艰巨避免低血糖发生，需要格外关注妊娠合并糖尿病的胰岛素应用妊娠合并糖尿病的危害及分类妊娠期高血糖的管理原则与治疗方案儿童糖尿病患者胰岛素治疗管理儿童糖尿病管理需引起重视如何阻断或延缓儿童糖尿病目前，我国老年糖尿病患病状况不容乐观从1980年到2013年的全国糖尿病调查结果显示，老年糖尿病患病率不断增加，老年人群的糖尿病患病率约是总体人群的两倍，平均每5个老年人中就有1个患有糖尿病每5个老年人中就有1人患有糖尿病患病率(%)1.老年糖尿病诊疗措施专家共识编写组.中华内科杂志.2014;53(3):243-251.2.ShenX,etal.EndocrPract.2016Sep;22(9):1119-29.未来，老年糖尿病患病率还将持续增长预计到2050年，美国老年糖尿病人群将达到2670万，占到总体糖尿病人群的50%以上老年患者占总体糖尿病人群的55%老年患者占总体糖尿病人群的39%＞44%患糖尿病人数（百万）CaspersenCJ,etal.AmJPublicHealth.2012Aug;102(8):1482-97.规范管理老年糖尿病是我国基本公共卫生服务的重要任务国务院办公厅印发《中国防治慢性病中长期规划(2017-2025年)》《老年人健康管理技术规范》老年人健康管理的基本要求1《中国防治慢性病中长期规划(2017-2025年)》糖尿病患者规范管理率目标2规范管理率(%)1.http://www.nhfpc.gov.cn/fzs/s7852d/201511/c17dd8f1f7a146c29ef34ca2ad26b264.shtml2.http://www.gov.cn/zhengce/content/2017-02/14/content_5167886.htm主要内容老年糖尿病患者胰岛素应用特点发病形式严峻，管理任务艰巨避免低血糖发生，需要格外关注妊娠合并糖尿病的胰岛素应用妊娠合并糖尿病的危害及分类妊娠期高血糖的管理原则与治疗方案儿童糖尿病患者胰岛素治疗管理儿童糖尿病管理需引起重视如何阻断或延缓儿童糖尿病低血糖是老年糖尿病治疗过程中的常见并发症研究纳入15,892例门诊老年2型糖尿病患者，平均年龄74.2岁，糖尿病病程12.8年，通过医生和患者分别填写调查问卷了解老年糖尿病低血糖发生情况21.1%发生率(%)15.5%10.4%7.8%n=14,735n=14,981n=14,570n=14,510FukudaM,etal.JClinMedRes.2015;7(12):967-978.老年糖尿病患者的低血糖易为无症状性，严重和夜间低血糖比例高146例70岁以上2型糖尿病患者进行72h动态血糖监测(CGMS)，分析其动态血糖谱特征占总低血糖次数的比例(%)占总低血糖持续时间的比例(%)严重低血糖夜间低血糖无症状性低血糖严重低血糖夜间低血糖低血糖：血糖≤3.9mmol/L至少持续10min伴或不伴低血糖症状，同时相邻2次低血糖至少隔30min；严重低血糖：血糖≤2.8mmol/L；夜间低血糖：22:00至次日06:00发生的低血糖廖淑金,等.中国糖尿病杂志.2016;24(3):205-9.老年糖尿病患者降糖策略：适当放宽降糖目标，以不发生低血糖、又无严重高血糖为宜根据患者情况确定个体化血糖控制目标，HbA1c控制目标应适度放宽老年糖尿病患者的个体化控糖目标HbA1c＜7.5%适用于预期生存期>10年、较轻并发症及伴发疾病，有一定低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以胰岛素治疗为主的2型和1型糖尿病患者HbA1c＜8.0%用于预期生存期>5年、中等程度并发症及伴发疾病，有低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以多次胰岛素注射治疗为主的老年糖尿病患者HbA1c＜8.5%如有预期寿命<5年、完全丧失自我管理能力等情况，HbA1c的控制标准可放宽至<8.5％，尚需避免严重高血糖(>16.7mmoL/L)引发的糖尿病急性并发症和难治性感染等情况发生老年糖尿病诊疗措施专家共识(2013年版).中华内科杂志.2014.53(3):243-51.老年糖尿病诊疗措施专家共识(2013年版）老年糖尿病患者降糖方案：及时起始胰岛素，推荐选择基础胰岛素生活方式管理联合2种以上口服降糖药治疗后HbA1c仍＞7.0%，可以起始胰岛素治疗，一般首选基础胰岛素治疗糖化血红蛋白>7.0%生活方式管理基础用药二甲双胍α-糖苷酶抑制剂DPP-4抑制剂单药和/或联合治疗二线用药胰岛素促泌剂基础胰岛素基础胰岛素GLP-1受体激动剂格列酮类联合治疗为主三线用药或预混胰岛素短效胰岛素速效胰岛素基础胰岛素联合治疗为主多次胰岛素注射速效胰岛素+基础胰岛素短效胰岛素+基础胰岛素备选药物主选药物老年2型糖尿病降血糖药物治疗路径老年糖尿病诊疗措施专家共识(2013年版).中华内科杂志.2014.53(3):243-51.权威指南：避免低血糖是老年糖尿病规范管理的重要环节合并并发症、胰岛素β细胞功能差、存在脏器功能损害的老年糖尿病患者，在治疗选择上要充分考虑到可能对降糖药物应用的影响，特别是防止严重低血糖的发生老年糖尿病的治疗原则与一般成人糖尿病相似，但应考虑到老年人的特点在不出现低血糖的前提下，根据患者情况制定个体化的控制目标，达到适度的血糖控制中国2型糖尿病防治指南1老年糖尿病诊疗措施专家共识2中国2型糖尿病防治指南(2013年版);中华糖尿病杂志;2014:6(7):461.老年糖尿病诊疗措施专家共识(2013年版).中华内科杂志.2014.53(3):243-51.老年糖尿病患者胰岛素选择：胰岛素类似物较人胰岛素低血糖风险相对较低由于老年人群的特殊性，在使用胰岛素进行降糖治疗前应该认真考虑低血糖的风险与人胰岛素相比，胰岛素类似物发生低血糖的风险性相对低老年糖尿病诊疗措施专家共识(2013年版).中华内科杂志.2014.53(3):243-51.p<0.001vs.地特胰岛素地特胰岛素是老年糖尿病患者的选择地特胰岛素0.4U/kg3.0甘精胰岛素分子结构独特的作用延长机制14碳脂肪酸侧链2.52.0(II)与白蛋白可逆性结合(I)皮下形成双六聚体葡萄糖输注率(mg/kg/min)CVinGIR-AUC0-24h[%]1.568%48%27%1.00.50024681012141618202224作用时间持续24小时地特胰岛素个体内变异性低地特胰岛素NPH甘精胰岛素胰岛素注射时间(小时)1.Whittinghametal.Biochemistry1997;36:2826–31;2.Markussenetal.Diabetologia1996;39:281–8;3.KleinOetal.DiabetesObesMetab2007;9:290-299;4.Heiseetal.Diabetes2004;53:1614–200.8U/kg真实世界中，老年T2DM患者使用地特胰岛素联合OADs：起始地特胰岛素治疗有效控制血糖，且安全性良好一项国际多中心、观察性、24周研究，评价接受OADs治疗效果不佳的T2DM患者起始每日1次地特胰岛素治疗的安全性及有效性，中国总共入组3272名患者，其中低龄组患者(＜65岁)n=2565，高龄组(≥65岁)n=702HbA1c＜7%患者比例(%)与基线相比变化平均体重变化(kg)高龄组与低龄组均未报告严重药物不良反应和严重低血糖事件潘长玉等.中国糖尿病杂志.2014;22(1):42-46.小结我国老年糖尿病患病状况不容乐观，疾病负担沉重，管理工作任重道远老年糖尿病的规范管理与降糖治疗，要求设定个体化目标，以不发生低血糖、又无严重高血糖为宜选择合适治疗方案，及时起始基础胰岛素，选择低血糖风险小的胰岛素类似物主要内容老年糖尿病患者胰岛素应用特点发病形式严峻，管理任务艰巨避免低血糖发生，需要格外关注妊娠合并糖尿病的胰岛素应用妊娠合并糖尿病的危害及分类妊娠期高血糖的管理原则与治疗方案儿童糖尿病患者胰岛素治疗管理儿童糖尿病管理需引起重视如何阻断或延缓儿童糖尿病妊娠期间高血糖对孕妇危害严重80706050403020100T2DM累积发病率（%）拉丁美洲人混合或其他波士顿人群祖尼人051015202530印第安纳瓦霍人随访时间（年）对1965年—2001年间发表的28个对GDM患者进行产后随访的研究进行回顾分析结果显示，GDM患者产后T2DM的发生率高达70%GDM妊娠期糖尿病T2DM2型糖尿病KimC,etal.DiabetesCare.2002;25(10):1862-1868.妊娠合并糖尿病严重影响胎儿生长发育、娩出及未来健康宫内分娩生长发育及成年糖尿病对胚胎及胎儿的影响糖尿病对新生儿的影响糖尿病对子代的未来健康的影响孕早期对胚胎的影响孕中、晚期对胎儿的影响自然流产胎儿畸形胎儿发育异常巨大胎儿高胰岛素血症胎儿肺发育成熟延迟胎死宫内早产产伤低血糖呼吸窘迫综合征糖代谢异常肥胖代谢综合征心血管疾病认知障碍1.杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南,人民卫生出版社,2013年5月第二版,p76-114.p235-259.2.MitanchezD,YzydorczykC,etal.BestPractResClinObstetGynaecol.2015;29(2):256-69.3.FraserA,LawlorDA.CurrDiabRep.2014;14(5):489.妊娠期间高血糖包含两种状况：PGDM和GDM孕前糖尿病（pregestationaldiabetesmellitus,PGDM）—妊娠前已确诊，或妊娠期首次发现且血糖升高已经达到糖尿病的标准，应将其诊断为PGDM妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM）—妊娠期发生的糖代谢异常中华医学会妇产科学分会产科学组等.中华围产医学杂志.2014;17:537-545.PGDM与GDM需要在妊娠前后有限的时间内及早、尽快实现控糖达标孕24-28周GDM筛查孕38-42周分娩妊娠PGDM需及早控糖达标PGDM妊娠前后理想的血糖控制可显著降低流产、胎儿畸形发生风险，计划妊娠时需尽量控糖GDM通常在妊娠中晚期被诊断，实现血糖控制达标的时间较短，不能及时控糖达标将导致不良妊娠结局GDM需尽快控糖达标妊娠前妊娠期妊娠后1.杨慧霞.中华围产医学杂志.2014;17:505-507.2.HierschL,etal.BestPractResClinObstetGynaecol.2014.pii:S1521-6934(14)00168-0.主要内容老年糖尿病患者胰岛素应用特点发病形式严峻，管理任务艰巨避免低血糖发生，需要格外关注妊娠合并糖尿病的胰岛素应用妊娠合并糖尿病的危害及分类妊娠期高血糖的管理原则与治疗方案儿童糖尿病患者胰岛素治疗管理儿童糖尿病管理需引起重视如何阻断或延缓儿童糖尿病积极干预，及早实现血糖控制，可减少PGDM不良妊娠并发症P＜0.0001n=98，T1DM孕妇P＜0.0003P＜0.0001百分比(%)P＜0.009#P＜0.02#第1组和对照组VS第2组VS第3组；#第1组、第2组和对照组VS第3组第1组：孕中晚期平均血糖≤95mg/dl，n=37；第2组：孕中期平均血糖>95mg/dl，孕晚期平均血糖≤95mg/dl，n=37；第3组：孕中晚期平均血糖>95mg/dl，n=24；对照组：无GDM，n=1415MELLOG,etal.DiabetesCare.2000;23:1494–1498.积极干预，可显著改善GDM不良妊娠预后，提高医疗成本效益数据来源于西班牙前瞻性、观察性研究，比较使用IADPSG新标准（1750例）和CC旧标准（1526例）筛查GDM孕妇（GDM患病率分别为35.5%、10.6%）的不良结局和医疗成本效益P<0.05发生率（%）IADPSG标准-CC旧标准花费筛查费用-204.4实验室检测-1，383.36自我血糖监测405.8胰岛素使用226随访3，121.99生产-9，442.2新生儿重症监护-6，894.7比例（%）节省€14,358.06元/100位孕妇LGA大于胎龄儿DuranA,etal.DiabetesCare.2014;37:2442-2450.孕前、孕期需将血糖控制于接近正常孕妇的血糖水平糖尿病合并妊娠/PGDMGDM孕前孕期孕期HbA1c<6.5%，使用胰岛素者HbA1c<7.0%餐前、夜间及FPG3.3–5.6mmol/L餐前≤5.3mmol/L餐后峰值血糖5.6–7.1mmol/L特殊情况下餐后1h≤7.8mmol/L餐后2h≤6.7mmol/LHbA1c<6.0%夜间不低于3.3mmol/L妊娠早期血糖控制勿过于严格，以防低血糖发生HbA1c<5.5%中华医学会妇产科学分会产科学组等.中华围产医学杂志.2014;17:537-545.孕前、孕期需在生活方式干预下，及时转换、起始胰岛素治疗糖尿病患者孕前糖尿病患者孕期有利于达到并维持控糖目标胰岛素调整更为灵活、精细饮食和运动疗法胰岛素强化治疗MDI/CSII口服降糖药物/预混胰岛素治疗继续饮食和运动疗法达标3-5天饮食控制后出现饥饿性酮症增加热量摄入血糖又超标血糖控制达标后再怀孕HbA1c<6.5%，使用胰岛素者HbA1c<7.0%测定24h的末梢血糖（夜间、三餐前30min、三餐后2h血糖）及尿酮起始胰岛素治疗1.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014;6:447-497.2.中华医学会妇产科学分会产科学组等.中华围产医学杂志.2014;17:537-5453.BlumerI,HadarE,etal.JClinEndocrinolMetab.2013Nov;98(11):4227-49.地特胰岛素、门冬胰岛素经CFDA认证可妊娠期使用国家/地区门冬胰岛素地特胰岛素中国CFDA√√美国FDA√√欧盟EMA√√《妊娠合并糖尿病诊治指南》（2014版）推荐的两种胰岛素类似物1.门冬胰岛素产品说明书.2.地特胰岛素产品说明书.3.http://www.fda.gov/4.http://www.ema.europa.eu/ema/5.中华医学会妇产科学分会产科学组等.中华围产医学杂志.2014;17:537-545.CFDA国家食品药品监督管理总局FDA美国食品和药品管理局EMA欧盟药品管理局NPH中性鱼精蛋白锌胰岛素中国最新证据：地特胰岛素联合门冬胰岛素治疗妊娠合并糖尿病患者的安全性及有效性研究入选标准：经饮食加运动治疗后血糖仍不达标同意基础‐餐前胰岛素强化治疗怀孕分娩门冬胰岛素+NPH组（n=55）定期产检PGDM或GDM患者筛选门冬胰岛素+NPH组（n=55）治疗目标：GDM空腹、三餐前30min血糖3.3-5.3mmol/L，2h血糖4.4-6.7mmol/LPGDM餐前30min、3am、空腹血糖3.3-5.4mmol/L，2h血糖5.4-7.1mmol/L优化血糖控制1周观察疗效与安全指标随访分娩结局随机一项2013年1月至2014年12月在西北妇女儿童医院进行的随机、对照研究韩蓁,等.中国糖尿病杂志.2017.25(4):325-329.地特胰岛素有效降低妊娠合并糖尿病患者FPG，且达标时间较NPH更短P=0.370P=0.964FPG（mmol/L）P=0.000FPG达标时间（天）韩蓁,等.中国糖尿病杂志.2017.25(4):325-329.在妊娠合并糖尿病患者中与NPH相比，地特胰岛素低血糖发生率显著更低P<0.05低血糖标准为低于各时点目标血糖下限，无论有无低血糖症状GDM空腹、三餐前30min血糖<3.3mmol/L，2hPG<4.4mmol/LPGDM空腹、餐前30min、3am血糖<3.3mmol/L，2hPG<5.4mmol/L≥1次低血糖发生率（%）韩蓁,等.中国糖尿病杂志.2017.25(4):325-329.小结妊娠合并糖尿病（PGDM或GDM）会严重影响胎儿生长发育、娩出及未来健康，导致多种胎儿近、远期不良结局。妊娠合并糖尿病会导致不良宫内环境，如高血糖、高胰岛素血症等，这些不良宫内环境是影响胎儿健康的中心环节通过孕前、孕期良好的血糖控制，纠正不良宫内环境，对于改善胎儿预后有着非常重要的意义主要内容老年糖尿病患者胰岛素应用特点发病形式严峻，管理任务艰巨避免低血糖发生，需要格外关注妊娠合并糖尿病的胰岛素应用妊娠合并糖尿病的危害及分类妊娠期高血糖的管理原则与治疗方案儿童糖尿病患者胰岛素治疗管理儿童糖尿病管理需引起重视如何阻断或延缓儿童糖尿病T1DM与T2DM是儿童糖尿病两种主要类型急性（酮症）/严重发作方式潜伏/HGNK儿童糖尿病的临床分类种族肥胖否是非西班牙裔白人西班牙裔本土美国人太平洋岛人亚裔美国人非洲美国人1型糖尿病（T1DM）：免疫介导性特发性2型糖尿病（T2DM）：胰岛素抵抗胰岛素分泌减少（或相对减少）胰岛自身抗体胰岛自身抗体阳性阴性阳性阴性ADFHx早发DM肥胖ADFHx早发DM+阳性阴性是否肥胖阳性阴性胰岛自身抗体否是阳性阴性非典型DMT2DMT1DMMODY++T2DMT2DMT1DM持续胰岛素依赖；酮症再分类为T1DM非特异性自身免疫；40岁前发病的常染色体显性遗传(AD)家族史(FHx)糖尿病(DM)；HGNK：高血糖非酮症；+三代以上常染色体显性遗传家族史糖尿病；++青少年的成人起病型糖尿病中国2型糖尿病防治指南（2013年版）.HalpernA,etal.DiabetolMetabSyndr.2010Aug18;2:55.T1DM儿童T1DM流行病学状况不容乐观2015年IDF地图估计，全球儿童T1DM的总人数达到542,000，并且每年约有86,000名新发病例，如不能进行有效的胰岛素治疗，这些患儿的预期寿命将显著缩短0-14岁T1DM患儿人数全球前10位的国家<15岁T1DM患儿新发病例数的全球分布2-5/100,000人/年IDFAtlas(2015).T2DM儿童T2DM患病率逐年增高一项纳入全美超过1百万儿童的流行病学调查显示，2001年儿童T1DM的患病率为0.34/1000人，2009年达到0.46/1000人，8年间增加了35.0%P＜0.001P＜0.001患病率/1000P＜0.001DabeleaD,etal.JAMA.2014May7;311(17):1778-86.T1DM儿童T1DM胰岛素绝对缺乏，容易出现严重的代谢紊乱胰岛素绝对缺乏或应激、感染、胰岛素补充不足反调节激素胰高血糖素皮质醇儿茶酚胺生长激素肝糖分解蛋白水解蛋白合成葡萄糖利用脂解作用FFA入肝脏酮体生成碱储备葡萄糖异生底物葡萄糖异生高血糖酸中毒尿糖（渗透性利尿）水、电解质丢失液体摄取减少高渗乳酸脱水肾功能不全PihokerC,ForsanderG,etal.PediatrDiabetes.2014;15Suppl20:1-290.T2DM儿童T2DM也常会伴随多种代谢异常儿童T2DM的临床表现白种人非白种人发病平均年龄1412性别女性＞男性女性＞男性相关临床症状50%无症状4%酮症酸中毒33%无症状5%-25%酮症酸中毒肥胖90%90%黑棘皮症50%90%1级和2级亲属为T2DM83%74%-100%大多数儿童T2DM诊断时伴有肥胖或极端肥胖儿童T2DM常见代谢综合征：高血压、血脂紊乱、多囊卵巢综合征（PCOS）、黑棘皮症等胰岛素抵抗相关代谢异常ReinehrT.WorldJDiabetes.2013Dec15;4(6):270-81.主要内容老年糖尿病患者胰岛素应用特点发病形式严峻，管理任务艰巨避免低血糖发生，需要格外关注妊娠合并糖尿病的胰岛素应用妊娠合并糖尿病的危害及分类妊娠期高血糖的管理原则与治疗方案儿童糖尿病患者胰岛素治疗管理儿童糖尿病管理需引起重视如何阻断或延缓儿童糖尿病指南推荐：儿童血糖控制目标ISPAD临床实践指南推荐：儿童糖尿病所有年龄段的控制目标：HbA1c＜7.5%达标未达标（建议进行处理）控制不佳（必须进行处理）HbA1c(%)<7.57.5–9.0>9.0自我血糖监测mmol/L(mg/dL)空腹或餐前4–8(70–145)>8(>145)>9(>162)餐后5–10(90–180)10–14(180–250)>14(>250)睡前6.7–10(120–180)<4.2or>9(<75or>162)<4.4or>11(<80or>200)夜间4.5–9(80–162)<4.2or>9(<75or>162)<4.0or>11(<70or>200)PihokerC,ForsanderG,etal.PediatrDiabetes.2014;15Suppl20:1-290.儿童T1DM治疗强调胰岛素强化方案儿童及青少年糖尿病的胰岛素治疗指南（2010年版）中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组.儿童及青少年糖尿病的胰岛素治疗指南(2010年版)生活方式干预是儿童T2DM治疗的基础美国儿科学会指南（2013年）Copeland,etal.Pediatrics.2013;131:364–82.指南推荐：儿童T2DM的治疗药物美国儿科学会指南（2013年）1定期检测手指末梢血糖(如使用胰岛素强化，≥3次/天)每3个月监测HbA1c二甲双胍或胰岛素生活方式干预/饮食及运动针对HbA1c>9%的患者，诊断后即考虑给予胰岛素治疗1虽然TODAY研究的数据显示良好的疗效2，但对不良事件的担忧使得FDA未批准罗格列酮的在儿童中的使用3BG：bloodglucose;PG,plasmaglucose1.Copeland,etal.Pediatrics.2013;131:364–82.2.TODAYStudyGroup.NEnglJMed2012;366:2247–56.3.TamborlaneandKlingensmith.DiabetesCare.2013;36:1777–8.儿童T2DM使用胰岛素治疗的优点Copeland,etal.Pediatrics.2013;131:364–82.指南充分肯定胰岛素类似物的临床优势中国2型糖尿病防治指南（2013年版）胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的能力相似但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险方面，胰岛素类似物优于人胰岛素胰岛素类似物人胰岛素中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498.地特胰岛素与门冬胰岛素在儿童及青少年中应用的安全性及有效性得到认证门冬胰岛素地特胰岛素地特胰岛素门冬胰岛素门冬胰岛素：2岁以上儿童和青少年患者地特胰岛素：6岁及以上儿童和青少年患者睡前一针地特胰岛素门冬胰岛素产品说明书.地特胰岛素产品说明书.地特胰岛素+门冬胰岛素vsNPH+门冬胰岛素：地特胰岛素治疗空腹血糖控制更好，低血糖风险更低一项随机、开放、多中心、平行组研究，比较地特胰岛素和NPH胰岛素在6-17岁儿童及青少年T1DM患者中应用的有效性和安全性P=0.022地特胰岛素+门冬胰岛素组夜间低血糖发生风险显著降低26%P=0.041FPG（mmol/L）RobertsonKJ,etal.DiabetMed.2007;24:27–34.小结目前，全球范围内儿童T1DM及T2DM发病情况都非常不容乐观儿童T1DM与T2DM虽然在发病机制及临床特点存在显著差别，但均会对儿童患者的未来健康造成严重影响，导致早发并发症甚至早期死亡HbA1c＜7.5%是儿童T1DM与T2DM患者共同的血糖控制目标儿童T1DM治疗强调根据个体化需求进行多学科联合诊疗，坚持胰岛素强化治疗儿童T2DM治疗强调生活方式干预，二甲双胍一线治疗，适时起始胰岛素治疗总结建议落实国际及国家卫生政策，减少疾病负担继续针对特殊人群进行高质量的研究坚持进行规范化、个体化的治疗加强健康宣教，减少糖尿病及其并发症困扰谢谢！我国糖尿病患病率在过去30年间增加了约16倍，患病率从0.67到10.9%28例发生低血糖的研究对象中，共发生38次低血糖，其中严重低血糖22次(占总低血糖次数的57.9％)，夜间低血糖26次(占总低血糖次数的68.4％)；仅4次(10.5％)低血糖有自主症状，其他均无低血糖症状(89.5％)，严重低血糖均无自主症状。每次低血糖持续时间10～440min，每次严重低血糖持续时间10～360min，每次夜间低血糖持续时间15～440min，严重低血糖和夜间低血糖持续时间分别占总低血糖持续时间的45.3％和81.8％。OBJECTIVE—Toexaminefactorsassociatedwithvariationintheriskfortype2diabetesinwomenwithpriorgestationaldiabetesmellitus(GDM).RESEARCHDESIGNANDMETHODS—WeconductedasystematicliteraturereviewofarticlespublishedbetweenJanuary1965andAugust2001,inwhichsubjectsunderwenttestingforGDMandthentestingfortype2diabetesafterdelivery.WeabstracteddiagnosticcriteriaforGDMandtype2diabetes,cumulativeincidenceoftype2diabetes,andfactorsthatpredictedincidenceoftype2diabetes.RESULTS—Atotalof28studieswereexamined.Aftertheindexpregnancy,thecumulativeincidenceofdiabetesrangedfrom2.6%toover70%instudiesthatexaminedwomen6weekspostpartumto28yearspostpartum.Differencesinratesofprogressionbetweenethnicgroupswasreducedbyadjustmentforvariouslengthsoffollow-upandtestingrates,sothatwomenappearedtoprogresstotype2diabetesatsimilarratesafteradiagnosisofGDM.Cumulativeincidenceoftype2diabetesincreasedmarkedlyinthefirst5yearsafterdeliveryandappearedtoplateauafter10years.Anelevatedfastingglucoselevelduringpregnancywastheriskfactormostcommonlyassociatedwithfutureriskoftype2diabetes.CONCLUSIONS—ConversionofGDMtotype2diabetesvarieswiththelengthoffollow-upandcohortretention.Adjustmentforthesedifferencesrevealsrapidincreasesinthecumulativeincidenceoccurringinthefirst5yearsafterdeliveryfordifferentracialgroups.Targetingwomenwithelevatedfastingglucoselevelsduringpregnancymayprovetohavethegreatesteffectfortheeffortrequired.OBJECTIVE—Toassesswhatdegreeofmaternalmetaboliccontrolinwomenwithtype1diabetesisassociatedwithnormalfetalgrowthandresultsinnormalneonatalbodyproportionsinagroupoffull-terminfants.RESEARCHDESIGNANDMETHODS—Weinvestigatedtheanthropometriccharacteristicsof98full-termsingletoninfantsbornto98Caucasianwomenwithtype1diabetesenrolledwithin12weeksofgestation.Thetype1diabeticmother-infantpairsweredividedintothreegroupsonthebasisofthedailyglucoselevelsreachedduringthesecondandthirdtrimestersofpregnancy(group1:37mother-infantpairswithanaveragedailyglucoselevelduringthesecondandthirdtrimestersof≤95mg/dl;group2:37mother-infantpairswithanaveragedailyglucoselevelduringthesecondtrimesterof＞95mg/dlandduringthethirdtrimesterof≤95mg/dl;group3:24mother-infantpairswithanaveragedailyglucoselevelduringthesecondandthirdtrimestersof＞95mg/dl;controlgroup:1,415Caucasianmother-infantpairswithfull-termsingletonpregnanciesandnormalglucosechallengetestscreenedforgestationaldiabetes.RESULTS—Infantsofdiabeticmothersingroup1weresimilartothoseofthecontrolgroupinbirthweightandinotheranthropometricparameters.Incontrast,offspringofdiabeticmothersofgroups2and3showedanincreasedincidenceoflarge-for-gestational-ageinfants,significantlygreatermeansofponderalindexandthoraciccircumferences,andsignificantlysmallercranial/thoraciccircumferenceratioswithrespecttothecontrolgroup.CONCLUSIONS—Theresultsofourstudysuggestthat,indiabeticpregnancies,onlyoveralldailyglucosevalues95mg/dlthroughoutthesecondandthirdtrimesterscanavoidalterationsinfetalgrowth.该人群中，应用新的IADPSGC标准将GDM的患病率增加了3.5倍(35.5%vs.10.6%)，但同时显著的改善了妊娠结局，降低了医疗成本.CC旧标准（CarpenterandCoustan）同ADA旧标准：50-gGCT：≥7.8，100-OGTT：FPG≥5.3，1h≥10.0，2h≥8.6，3h≥7.8，3项中的2项异常。OBJECTIVETheuseofthenewInternationalAssociationoftheDiabetesandPregnancyStudyGroupscriteria(IADPSGC)forthediagnosisofgestationaldiabetesmellitus(GDM)resultsinanincreasedprevalenceofGDM.Whethertheirintroductionimprovespregnancyoutcomeshasyettobeestablished.Wesoughttoevaluatethecosteffectivenessofone-stepIADPSGCforscreeninganddiagnosisofGDMcomparedwithtraditionaltwo-stepCarpenter-Coustan(CC)criteria.RESEARCHDESIGNANDMETHODSGDMriskfactorsandpregnancyandnewbornoutcomeswereprospectivelyassessedin1,750pregnantwomenfromApril2011toMarch2012usingCCandin1,526pregnantwomenfromApril2012toMarch2013usingIADPSGCbetween24and28weeksofgestation.Bothgroupsreceivedthesametreatmentandfollow-upregimes.RESULTSTheuseofIADPSGCresultedinanimportantincreaseinGDMrate(35.5%vs.10.6%)andanimprovementinpregnancyoutcomes,withadecreaseintherateofgestationalhypertension(4.1to3.5%:214.6%,P<0.021),prematurity(6.4to5.7%:210.9%,P<0.039),cesareansection(25.4to19.7%:223.9%,P<0.002),smallforgestationalage(7.7to7.1%:26.5%,P<0.042),largeforgestationalage(4.6to3.7%:220%,P<0.004),Apgar1-minscore<7(3.8to3.5%:29%,P<0.015),andadmissiontoneonatalintensivecareunit(8.2to6.2%:224.4%,P<0.001).EstimatedcostsavingswasofV14,358.06per100womenevaluatedusingIADPSGCversusthegroupdiagnosedusingCC.CONCLUSIONSTheapplicationofthenewIADPSGCwasassociatedwitha3.5-foldincreaseinGDMprevalenceinourstudypopulation,aswellassignificantimprovementsinpregnancyoutcomes,andwascost-effective.Ourresultssupporttheiradoption.入组后患者均住院调糖，根据空腹、餐前血糖调Det和NPH用量，每隔2-3d调整1次，每次调整2-4U，剂量个体化，直至血糖达标出院，血糖稳定达标后每周监测血糖小轮廓（FPG、三餐后2hPG）2d（周内、周末各1d），治疗12周复测HbA1c，维持血糖持续达标直至分娩，并随访分娩结局。入组后患者均住院调糖，根据空腹、餐前血糖调Det和NPH用量，每隔2-3d调整1次，每次调整2-4U，剂量个体化，直至血糖达标出院，血糖稳定达标后每周监测血糖小轮廓（FPG、三餐后2hPG）2d（周内、周末各1d），治疗12周复测HbA1c，维持血糖持续达标直至分娩，并随访分娩结局。入组后患者均住院调糖，根据空腹、餐前血糖调Det和NPH用量，每隔2-3d调整1次，每次调整2-4U，剂量个体化，直至血糖达标出院，血糖稳定达标后每周监测血糖小轮廓（FPG、三餐后2hPG）2d（周内、周末各1d），治疗12周复测HbA1c，维持血糖持续达标直至分娩，并随访分娩结局。MODY：青少年的成年发病型糖尿病ReferencesWolfsdorfJetal.Diabeticketoacidosis.PediatricDiabetes2007:8:28–42INTERNALUSEONLYInsulintherapycanalsobestartedasaninitialtherapywhendiet/exercisealonefails,especiallywhentheinitialHbA1clevelishigh（>9%）.药物联合治疗血糖水平不达标时，推荐使用胰岛素治疗ItwasstatedbyarecentAmericanDiabetesAssociation(ADA)consensusthat"ifglycemiagoalsarenotachievedwithcombinationtherapy,thentreatmentwithinsulinisindicated".?2013年版中国2型糖尿病防治指南充分肯定胰岛素类似物的临床优势，指出胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的能力相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险方面，胰岛素类似物优于人胰岛素。Sheet1
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第1组
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适于胎龄
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