附件1
佛山市装配式建筑项目
设计阶段技术评价申请表
（参考格式）
项目名称：
建设单位：
申请日期：年月日
佛山市住房和城乡建设管理局印制
填写说明
1.统一按A4纸规格双面填写、打印。
2.申报材料的项目名称和建设单位须与《建设工程规划许可证》一致。
3.建设单位应在封面、骑缝、申报单位意见中盖章。
4.建设单位应对提交的全部申请资料的真实性负相关责任。
5.申请资料清单：
材料名称 要求 原件份数（份/套） 复印件份数（份/套） 纸质/电子版 法人代表身份证件 0 1 纸质 书面委托书 委托办理的提供 1 0 纸质 被委托人身份证件 委托办理的提供 0 1 纸质 《佛山市装配式建筑项目设计阶段技术评价申请表》 纸质：一式三份，加盖建设单位公章
电子版：PDF格式，光盘 3 0 纸质+电子版 《佛山市装配式建筑项目装配率计算书》 纸质：一式三份，加盖建设单位、设计单位公章、施工图审查机构技术审查章
电子版：PDF格式，光盘 3 0 纸质+电子版 《佛山市装配式建筑项目装配率评价专家意见》 纸质：一式三份，加盖施工图审查机构技术审查章 3 0 纸质 《佛山市装配式建筑项目实施方案》 纸质：一式三份，加盖建设单位公章
电子版：PDF格式，光盘 3 0 纸质+电子版 项目设计文件 一式两套，封面加盖设计单位公章
电子版：cad格式，光盘 2 0 纸质+电子版 一、申报单位基本情况
建设单位 通讯地址 企业法人代表 电话 联系人 手机 传真 邮箱 设计单位 资质及证号 联系人 手机 施工图审查机构 资质及证号 联系人 手机
二、项目基本情况
单位：㎡
基
本
情
况 项目名称 项目位置 用地规划许可证号 用地性质 总用地面积 总建筑面积 各楼栋号
容积率 装
配
式
情
况 装配式建筑面积 申请应计容但不计容建筑面积
（申请项目） 装配式建筑类型 装配式建筑楼栋号 备注：对于申请应计容但不计容面积的项目，装配式建筑面积应包含应计容但不计容面积。
三、装配式建筑各单体建筑关键指标统计表
序号 评价项 最低分值 评价项子项实施情况 预制构件种类 自评得分 其它情况说明 1 主体结构 20 2 围护墙和内隔墙 10 3 装修和设备管线 6 ..... 单体建筑的装配率 建筑高度（单位：m） 结构类型 单体建筑的建筑面积（单位：m2） 装配式建筑面积（单位：m2） 装配式建筑综合得分（自评） 单体建筑的装配率（自评） 单体建筑竖向构件铝模应用面积（单位：m2） 单体建筑铝模应用总面积（单位：m2） 备注：每栋单独列表，依次排列（表2、表3......）。四、申报单位意见
项目（栋号）实施装配式建筑，装配率符合佛山市装配式建筑现行相关要求，现申请技术评价。
申报单位（名称及盖章）：
年月日
1
1
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