中国ACEI专家共识ACEI在心血管病中应用的专家共识北京大学人民医院同济大学医学院为什么制订共识？－ACEI的治疗价值过去1
0年，大量循证医学证据奠定了ACEI在心血管疾病治疗领域的重要地位ACEI已被推荐用于高血压、慢性心力衰竭、冠心病、心肌梗死的治
疗和高危人群的二级预防在糖尿病、肾脏病等领域被广泛应用为什么制订共识？－中国ACEI应用现状ACEI使用不充分临床实践
与指南之间存在差距一些存在争议的问题未达成共识欧洲共识虽已出台，并非尽善尽美三甲医院ACEI使用也不充分来自全国12家医院
;共1301例ACS患者ACEI如何应用仍然存在争议不同适应证相应靶剂量？不同ACEI在药理学上的差别？我国共识
出台的意义制订符合中国心血管疾病患者特点的指南应用最新的循证医学研究，提高指南的实时性及对临床实践的指导作用规范ACEI的临
床应用，提高ACEI使用率及靶剂量达标率中国ACEI专家共识的特点偏重临床应用章节取舍合理证据力求最新数据准确无误
注重客观公正回顾五次编委会2006年2月20日 ——启动2006年4月14日 ——与欧洲共识编写组主席
Sendon教授交流并确立了中 国ACEI专家共识的特点和方向2006年7月24日 ——初稿的讨论2006年1
1月6日 ——修改稿的讨论2007年1月27日 ——多学科扩大会议讨论共识2007年2月－《共识》发表于
《中华心血管病杂志》共识内容简介专家共识：推荐内容的分类专家共识：证据水平的分级39项试验的荟萃分析结果显示了ACEI
对心衰的显著益处ACEI专家共识：冠心病急性冠状动脉综合征ST段抬高的AMI（STEMI）非ST段抬高的AMI（NSTE
MI）冠心病二级预防及心血管疾病高危患者ACEI用于STEMI患者：适应证Ⅰ类适应证：AMI最初24h内的高危患者（心
力衰竭、左室功能异常、无再灌注、大面积心肌梗死）（A）AMI超过24h的心力衰竭或无症状左室功能异常患者（A）AMI超过24h
的糖尿病或其他高危患者（A）所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用（A）Ⅱa类适应证：AMI最初24h内的所有患者（A）
ACEI用于STEMI患者：临床应用问题尽早口服使用，从小剂量开始ACEI应在发病24h内开始应用（若无禁忌证，溶栓治疗后
病情稳定即可开始使用）AMI早期24h内不应静脉注射ACEI是否长期用药（非选择性患者）大多数专家认为，所有AMI后的患者
都需要长期使用ACEI早期因各种原因未使用ACEI的患者，应带药出院并长期使用ACEI用于慢性冠心病和其他动脉粥样硬化性
血管疾病患者的建议Ⅰ类适应证：伴有左室收缩功能异常或有使用ACEI的其他适应证，如高血压、心肌梗死病史、糖尿病或慢性肾病的患
者（A）Ⅱa类适应证：所有确诊冠心病或其他动脉粥样硬化性血管疾病患者（B）LVEF正常的低危患者，若其各种心血管疾病危险因
素得到良好控制、接受了当前最佳的治疗包括适当的血管重建治疗，使用ACEI可作为一种选择（B）Ⅲ类适应证：左室功能正常患者冠状动
脉搭桥术后7天内（B）灵感来自欧洲共识，水准超越欧洲共识ACEI专家共识：高血压治疗高血压可采用利尿剂、?-受体阻滞剂
、钙拮抗剂、ACEI或ARB，长期药物治疗能减少心血管病事件血压降低的水平可能比采用哪一类特定药物更为重要许多患者需要联合用
药才能控制血压美国高血压指南提出优先使用某些降压药物强适应证，ACEI是适用于全部六种强适应证的唯一的降压药物ACE抑制剂：
囊括全部六项强适应证常见ACEI分类合理用药：常用ACEI的药理学特性ACEI用于高血压患者：适应证Ⅰ类适应证：
控制血压（A）伴有心力衰竭、左室收缩功能异常、糖尿病、慢性肾病、心肌梗死或脑卒中病史、或冠心病高危患者（A）灵感来自欧洲共识
，水准超越欧洲共识共识的制订仅仅是开始2.5~20mg,qd5~40mg,qd7012赖诺普利1.
25~5mg,qd2.5~10mg,qd8咪达普利10~40mg,qd10~40mg,q
d5012福辛普利1.25~5mg,qd2.5~10mg,qd6013~17雷米普利
1~2mg,qd4~8mg,qd753~10培哚普利2.5~20mg,qd5~40
mg,qd8811依那普利0.5~2.5mg,qd1.25~5mg,qd8010西拉普利
2.5~20mg,qd5~40mg,qd8811贝那普利6.25~12.5mg,tid
12.5~100mg,tid952卡托普利肾功能衰竭时的剂量及给药方法剂量及给药方法经肾排泄（%）半衰期（
h）药物肌酐清除率（CrCl）=10~30ml/min时也可将每日剂量等分成两次服用“ACEI预防冠心
病事件优于钙拮抗剂，钙拮抗剂预防脑卒中优于ACEI”是最近汇总分析的发现介绍“CCB预防脑卒中”降压基础上个体化治疗，选择
安全、有证据的药物重申“强适应证”“联合用药、优化组合”是高血压治疗最新动态增加“ACEI与CCB合用”各类药都有人
称“最好”，有效降压仍是第一目标强调降压达标理由不同于ESC共识科学性实用性先进性胡大一教授中
华心血管病杂志，2005年，33（9）：789-792http://www.cmt.com.cn/article/050915/
a0509153001.htmSTEMI患者ACEI使用率:72%～88.4%北京、上海30家三级甲等医院,共3308例AMI
患者受ACEI使用率分别为：70%、73%施贵宝公司一直积极配合、支持中华医学会心血管分会及《中华心血管病杂志》制订中国ACE
I专家共识已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用Ⅲ有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和
有效Ⅱb有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效Ⅱa关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点Ⅱ
已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、有用和有效Ⅰ被推荐方法和（或）治疗的有用性或效益分类上海瑞金医院施仲伟专家共识
和（或）证据来自小型研究C证据来自单项随机临床试验或非随机研究B证据来自多项随机临床试验或多项汇总分析A被推荐
方法和（或）治疗的证据来源分级上海瑞金医院施仲伟ACEI同时作用于RAS和KKS系统发挥双系统保护作用肽链内切酶血管
舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体ACEACE血管紧张素原肾素血管紧张素IAngII
AT1受体AT2受体AT3受体AT4受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管舒张抗增殖凋亡血管完整性PA
I-1？血管舒张一氧化氮前列腺素EDHF无活性肽激肽原缓激肽激肽释放酶BKB2受体ACE-I
抑制抑制阻断ARB?是第一类药物证明能降低心衰的死亡率?是心衰治疗的基石Cornerstone
(E.BraunwaldM.Bristow1991,2000)?是从阶段A【前心衰(
pre-HF)阶段】~D（难治性心衰需特殊干预者）每一阶段都推荐应用的药物ACEI在心力衰竭治
疗中的应用ACEI组降低24％P<0.001ACEI降低35％P<0.001因心力衰竭
住院或死亡总死亡率JAMA,May10,1995;273(18):1450
-6ACEI适应证全部阶段A、B、C、D患者?目前尚无心脏结
构和（或）功能异常、但有心力衰竭高发危险的患者-阶段A（IIaA）阶段B、C、D（I
A）全部NYHAI、II、III、IV级患者（IA）?所有慢性收缩性心力衰竭患者；
包括无症状的左室收缩功能异常患者都必须使用ACEI，而且需要无限期地终生使用
除非有禁忌证或不能耐受ACC/AHA心衰指南-2005ACEI用于心
力衰竭患者特征和适应证推荐类别证据水平所有LVEF降低的有
症状心衰患者（心功能Ⅱ~Ⅳ级）
ⅠA心肌梗死后左室收缩功能异常（有或无心力衰竭症状）
ⅠA
左室收缩功能异常但无心衰症状亦无心肌梗死病史
ⅠA有心力衰竭高发危险的患者
ⅡaA
舒张性心力衰竭Ⅱa
CESC-ACEIConsensus2004ACEI的不良反
应?与AⅡ抑制有关的不良反应：低血压、肾功能恶化、钾潴留?激肽积聚有关的不良反应：咳嗽、血管性水
肿 肾功能恶化?重度心衰NYHA-IV级患者、低钠血症者易于发生肾功能恶化?
ACEI治疗初期肌酐或血钾可有一定程度增高。如果肌酐增高<30%，不需特殊处理，但应加强监测
?如果肌酐增高?30%，ACEI应减量或停用?心衰患者肾功能受损发生率高(63~29%)且死亡
率相应增加1.5~2.3倍?可考虑选用肝、肾双通道排泄的ACEI当CrCl=10~30ml/min，
福辛普利（蒙诺）是唯一不需调整剂量的ACEI（
ESCACEIConsensus）
起始剂量目标剂量卡托普利
6.25mg,tid50mg,tid依那普利2.5m
g,bid10~20mg,bid福辛普利5~10mg/d
40mg/d赖诺普利2.5~5mg/d
30~35mg/d培多普利2mg/d
4~8mg/d喹那普利5mgbid
20mgbid雷米普利2.5mg/d
5mgbid或10mg/d群多普利1mg/d
4mg/d治疗心力衰竭的ACEI及其剂量注：表中所列为被美国FDA批准、ACC/AHA2005心衰指南推荐的A
CEI?I类ACE-I、β-受体阻滞剂?新列I类ARB---当不能耐受ACE-
I时ARB亦=ACE-I
一线治疗亦是合理的(IIa)2005ACC/AHA神经内分泌抑制剂2005ACC/AHA神
经内分泌抑制剂的联合应用?ACE-I+β-阻滞剂---最佳，应尽早联合?ACE-I+β-阻滞剂+ALD
Ant.(IB)---警惕高钾血症
---ACE-I应减量?ARB+ACE-I有较小效益---IIb类?不推荐ACE-I
+ARB+ALDAnt.三者合用缺乏以猝死为主要终点的临床试验；猝死不易界定删除“预防心脏猝死”最新试验发表，原有认识微调：①低危慢性心血管疾病患者所得效益可能低于高危患者；②ACEI治疗对于低危患者仍有一定效益；③左室功能正常患者冠状动脉搭桥术后7天内不宜使用ACEI。大幅修改“二级预防”指导各级医师如何开始、维持、调整用药增加“STEMI临床应用中的几个问题”STEMI和NSTEMI循证医学证据水平不同单独讨论“NSTEMI”理由不同于ESC共识科学性实用性先进性降压是硬道理！合理用药是硬道理！与2007年ESH/ESC高血压指南不谋而合！??预防再发中风??慢性肾病?????糖尿病????冠心病高危???心肌梗死后?????心力衰竭醛固酮拮抗剂钙拮抗剂ARBACE抑制剂?-阻滞剂利尿剂TheJNC7Report |
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