“癫痫”、室速、室颤1例心电图分析牛景美山东省聊城市中医医院2015年9月7日这份病例由中国动态心电学会群群友雪玲珑提供。
病人是24岁女性，以癫痫发作收入住院。北大医院吴林教授：从仅有的资料看器质性心脏病可能性仍然大，需要做心脏核磁等检查，把恶性
心律失常合并阿斯当成癫痫的特别多，我们应该反复呼吁神经科对癫痫病人应常规检查心电学异常，据我所知目前癫痫鉴别中没有心电图这一项。
吴教授接着说：只在AVL?看到异常Q波，合并复杂而且严重的室上性与室性心律失常，患者猝死率极高，需要仔细评估，很可能需要ICD治疗
。房性心律失常部分更像多源性房速，但大部分更可能是高位室性早搏诱发多形性室速与室颤。每次室速的第一次心搏QRS窄，而后迅速增宽。需
要仔细看图，这样一张一张太累了，也不容易看得很清楚。吴林教授对室速终止后的图15、16、17分析:室速终止后经常出现QT或T波
异常，需要好几次心搏才可慢慢恢复，有人认为是记忆现象（如以色列的Viskin教授）。吴教授认为室速终止后前几次的异常复极是由于心动
过速时心肌细胞浆内积聚的大量钙离子，需要逐步才能回到正常有关，这个过程可能需要至少几秒到十几秒才能实现。?快速房颤在心室率极快时可
以诱发室颤，特别是有显性旁道的情况下。因为人房室结传导能力弱，经房室结下传的房颤发生室颤几率应该很小。房室结传导猪最强，狗其次，人
大概第三，羊最弱。室上性早搏或心动过速诱发束支折返性室速我们在电生理检查中也有碰到，但这样恶性的心律失常我本人没有见过，不知哪位
专家有这样经验吗。（李学斌教授那里有室上性早搏及室上速引起室速室颤的病例）（郭继鸿教授也讲过房颤-室颤-猝死链）吴林教授又说：
房颤作为恶性心律失常的主要危险因子是肯定的，房颤造成的RR间期巨大差异，在复极储备降低的心脏易于合并室速室颤，特别是有低钾，心衰或
者同时有室早的情况下。至于房颤本身我不认为是室速和室颤的原因。病人长达3分钟的多形性室速、室颤，经抢救恢复后QT间期显著缩短，
这种现象在相当一部分临终前病人可以记录到这样短或极短的QT间期，就此我查找一些文献，和大家一起探讨短QT间期机制与临床关系。短Q
T综合征:分为特发性和继发性。特发性短QT综合征有较高的猝死家族史，与遗传有关。继发性短QT综合征多由后天病因或诱因引起
的获得性ＱＴ间期异常，其病因或诱因大致包括洋地黄中毒、高钙血症、高钾血症、低温、急性心肌梗死超急性期、甲状腺功能亢进症、心动过速、
变异型心绞痛、脑血管意外、酸中毒、有机磷中毒、服用激素类药物以及自主神经张力失衡等。在特定情况下亦可引起致命性心律失常或死亡，例如
急性心肌梗死超急性期心脏骤停复苏后，不明原因的心脏骤停复苏后等均有短QT间期的报道。其特点是持续时间短暂，呈一过性，并迅速发展成
心室停搏直至死亡，该例符合继发性短ＱＴ综合征的临床及心电图表现。该患者常规心电图检查无ＱＴ间期缩短也无ＱＴ间期延长，无猝死家族史，
ＱＴ间期缩短仅出现于严重的室性心律失常多形性室速室颤发生后，这些特点都很符合。继发性ＱＴ间期缩短的发病机制与以下因素有关：①心
室肌动作电位２相平台期具有心率依赖性，受儿茶酚胺、细胞外Ｃa++浓度、心肌病变及药物等因素的影响，如使用儿茶酚胺类及洋地黄类药物、
高血钙、心肌急性缺血、缺氧、损伤等导致细胞膜受损，出现Ｃａ++持续内流，细胞内Ga++超负荷，可引起ST段抬高、ST短缩短或消
失；②心脏骤停及其心肌缺血导致心肌细胞对Ｋ+通透性增加，使３相复极加快，可导致Ｔ波变窄，时间变短；可导致心室复极时间缩短。可能还有
不明确的原因导致ＱＴ间期缩短。继发性ＱＴ间期缩短的临床及心电图特征为：ＳＴ段明显缩短或消失,QRS波结束后立即出现Ｔ波上升支，
Ｔ波高尖；心肺复苏后发生的短ＱＴ间期多伴有心动过缓、Ⅱ～Ⅲ度房室阻滞、不定型心室内阻滞及心室停搏等。继发性ＱＴ间期缩短可能是出现
于临终患者的一种心电图表现，其出现与否虽并不一定能改变患者临床死亡转归，但在一定程度上加速了心脏电活动衰竭病程。因此，一旦发现引起
继发性ＱＴ间期缩短的相关病因和诱因，应积极采取措施，防治致命性心律失常发生。参考文献1.鲁端.特发性短QT综合征临床心电学杂
志2007;16:3842.时志城.临终患者伴发QT间期缩短的心电图分析.临床心血管病杂志.2012.3期今天讨论的
主要问题1、引起室速、室颤的原因？2、室颤复律后（或临终前）QT间期缩短发生机制与临床意义。心电图诊断：1、窦性心律2、阵发性房
速及房颤3、频发高位室性早搏4、频发高位室性心动过速5、多源性及尖端扭转性室性心动过速6、心室颤动7、加速性房性心律8、加速性交接
性心律伴干扰性不完全房室分离9、加速室性自主心律伴干扰性不完全房室分离10、继发性短QT间期（室颤后）综合分析，本图窄QRS早搏首
先考虑起源于高位室间隔的室性早搏及心动过速，结合《临床心电学杂志》心电图大比武34期征解图答案，不排除是新近认识的希氏束部位起源的室性早搏可能性。是动态群群友雪玲珑提供病例资料VT14s |
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