临证治疗策略：外治法熏洗（蒸）法解析：中药汤剂因其“良药苦口”，长期服用在一定程度上受到限制，因此活用外治疗法的优势显得尤为重要，糖痛外洗
方外洗治疗通过热力和药治的协同作用，可使患者腠理疏通、气血流畅，从而达到缓解症状的作用。临证治疗策略：外治法2.针灸疗法
适应症：各种证型，依“盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之”的基本理论原则，分型施治。临证治疗策略：外
治法3.中频离子导入治疗适应症：适用于各种证型，对气虚血瘀证、寒凝血瘀证疗效尤为显著。离子导入液：川乌、草乌、透骨草、白芥子
、鸡血藤、赤芍、川牛膝、元胡、红花，水煎浓缩，取药液行中频离子导入治疗。此法融理疗、电疗、蜡疗等叠加疗法，使用药液直达病所，因药
物多有辛窜活血之性，宜出现皮肤刺激反应，治疗前要与患者进行沟通，并根据皮肤反应的不同给予相应的处理。临证治疗策略：外治法4.
推拿疗法适应症：适用于各种证型。禁忌症：合并严重骨科疾病等不适合推拿者上肢麻痛：拿肩井肌、揉捏臂臑、手三里、合谷部肌筋，点肩
髃、曲池等穴，搓揉肩肌来回数遍。每次按摩时间20～30min，每日1～2次，14次为1疗程。下肢麻痛：拿阴廉、承山、昆仑肌筋，揉
捏伏兔、承扶、殷门部肌筋，点腰阳关、环跳、足三里、委中、承山、解溪、三阴交、涌泉等穴，搓揉腓肠肌数十遍，手劲刚柔相济，以深透为度。
每次按摩时间20～30min，每日1～2次，14次为1疗程。外治法特色外治法对机体产生的作用，大致可归纳为三点：止痛作用；
增强机体防御功能的作用；对器官组织功能活动的调整作用。张太阳江西省中西医结合医院内分泌科主任江西省中西医结合内分泌专业委员
会主任委员中国中西医结合内分泌专业委员会全国委员江西省医学会内分泌学分会常委中国中医药发展促进会内分泌专业委员会副会长江西
省保健学会骨质疏松与骨病学分会副主任委员主任医师硕士生导师医学硕士糖尿病周围神经病变中医治疗策略张太阳
江西省中西医结合医院内分泌科2
019年5月18日中医历史渊源糖尿病周围神经病变虽然在中医古代
医籍中无确切记载这一病名，但古代医家对该病的临床表现，早有一定的认识和论述：金·李东垣《兰室秘藏》曾记载消渴病人有“四肢痿弱”。
金元时期，朱丹溪《丹溪心法》中载：“肾虚受之，腿膝枯细，骨节酸疼。”《类证治裁》曰：“诸气血凝滞，久而成痹”等。中医历史渊源
后世医家根据其临床表现以四肢麻木、疼痛为主要表现，归属中医学“麻木”、“血痹”、“痛证”、“痹证”、“痿证”等范畴。在2010
年由国家中医药管理局医政司颁布的《22个专业95个病种中医诊疗方案》中正式命名为“消渴病痹证”。提要一、重点与难点二
、临证治疗策略三、临床疗效分析四、体会提要一、重点与难点二、临证治疗策略三、临床疗效分析四、体会问题1
.治疗的重点：消除/改善临床症状、恢复/改善神经、血管功能；2.治疗的难点：顽固性肢端疼痛/夜晚剧痛与灼痛、神经血管功能恢复与改
善；3.治疗难点因素的探究：A.中医症结：虚、瘀、痰、痹；B.西医困惑：多元醇通路、神经、血管功
能的恢复。中医分期根据全国糖尿病周围神经病变协作组组内验证研究的结果及专家共识，本病一般可分为三期：早期麻木为主、中期疼痛
为主、晚期麻痛兼见。中医病因病机本病是糖尿病日久，耗伤气阴，阴阳气血亏虚，血行瘀滞，脉络痹阻所致，属本虚标实证。病位在肌肤脉络
，内及肝、肾、脾等脏腑，以气血亏虚为本，瘀血阻络为标。阴亏是发生消渴病痹症的关键；气虚是迁延不愈的症结；阳虚是发展的必然趋势；
血瘀是造成本病的主要原因。气虚挟瘀阴虚挟瘀气阴两虚挟瘀阴阳两虚挟瘀消渴病痹症病机是动态演变的过程，基本上随着消渴病的发展
按照气虚挟瘀或阴虚挟瘀→气阴两虚挟瘀→阴阳两虚挟瘀的规律而演变。中医病因病机分型特点证候的诊断要点应抓住主症：气虚血瘀证
以手足麻木、疲劳无力、倦怠懒言为辨证要点；痰瘀阻络证以形体肥胖、麻木不止、肢体困倦为辨证要点；寒凝血瘀证以四末冷痛、得温痛减、
形寒怕冷为辨证要点；阴虚血瘀证以形体消瘦、灼热疼痛、肢体挛急为辨证要点；阴虚血瘀证以形体消瘦、灼热疼痛、肢体挛急为辨证要点；
高血糖神经髓鞘蛋白等非酶糖基化神经组织多元醇通路激活二酰甘油-蛋白激酶C途径活化AR糖基化活性
灭活NO,血管收缩抗氧化酶活性山梨醇肌醇摄取，Na+-K+-ATP酶NADPH消耗，NOS活性被抑制NO
前列环素生成NADPH消耗,GSSG转化GSH,抗氧化抑制NO合成酶活性NO血管收缩影响血液流变性花生四烯酸
代谢亢进Na+-K+-ATP酶神经组织缺血神经细胞水肿轴索变性神经脱髓鞘神经病变发生西医病因、发病机理研究提
要一、重点与难点二、临证治疗策略三、临床疗效分析四、体会临证治疗策略原则（一）识证明病、病症合参（二）洞察主
症、抓准病机（三）内外合治、协同增效临证治疗策略（一）.识证明病、病症合参识证：四诊/症状——审证求
因：证型：气虚血瘀证；寒凝血瘀证；
阴虚血瘀证；痰瘀阻络证；肝肾亏虚证。
明病：病史、症状、体征——辨病：中医：消渴病痹症
西医：糖尿病周围神经病变（DPN）：糖尿病远端多发性对称性神经病变
识证明病、病症合参、规范诊疗。临证治疗策略（二）洞察主症、抓准病机主症：麻、凉、疼、痿。据四大症主次
、轻重程度找准“本性”病机、辨析“标性”因素、依机立法、依法遣方、君臣佐使、理法方药、丝丝入扣、一线相贯。切忌对号入座、生搬
硬套！临证治疗策略（三）内外合治协同增效1.内治法：辨证施治、内服汤剂：其主要病机是以气虚、阴虚、
阳虚失充为本，以瘀血、痰浊阻络为标，瘀血以其不同的程度而贯穿于本病整个病程的始终。临证当首辨其虚实，虚当辨气虚、阴
虚、阳虚之所在；实当辨瘀与痰之所别，但总以虚中挟实最为多见。治疗当在辨证施治、遣方择药前提下，酌情选加化瘀通络之品，取其“以通为补
”、“以通为助”之义。临证治疗策略方法（一）辨证论治（二）中成药（三）外治法临证治疗策略：辨证论治（一）辨
证论治1.气虚血瘀证症状：肢末麻木，如有蚁行感，肢末时痛，多呈刺痛，下肢为主，入夜痛甚；气短乏力，神疲倦怠，自汗畏风，
易于感冒，舌质淡暗，或有瘀点，苔薄白，脉细涩。治法：补气活血、化瘀通痹。方药：补阳还五汤加减。生黄芪、当归
尾、赤芍、川芎、地龙、桃仁、红花、枳壳、川牛膝等。临证治疗策略：辨证论治（一）辨证论治2.阴虚血瘀证症状：肢体麻
木，腿足挛急，酸胀疼痛，或小腿抽搐，夜间为甚；五心烦热，失眠多梦，皮肤干燥，腰膝酸软，头晕耳鸣；口干不欲饮，便秘，舌质嫩红或暗红，
苔花剥少津，脉细数或细涩。治法：滋阴活血、柔筋缓急。方药：芍药甘草汤合桃红四物汤加减。生白芍、炙甘草、干地
黄、当归、川芎、川木瓜、怀牛膝等。临证治疗策略：辨证论治（一）辨证论治3.寒凝血瘀证症状：肢体麻木不仁，四末冷痛
，得温痛减，遇寒痛增，下肢为著，入夜更甚，神疲乏力，畏寒怕冷，尿清便溏，或尿少浮肿，舌质暗淡或有瘀点，苔白滑，脉沉细涩。
治法：温经散寒，通络止痛方药：当归四逆汤加减。当归、赤芍、桂枝、细辛、通草、干姜、制乳香、制没药、制川乌（先煎）、甘草等
。临证治疗策略：辨证论治（一）辨证论治4.痰瘀阻络证症状：麻木不止，常有定处，足如踩棉，肢体困倦，头重如裹，昏蒙不清
，体多肥胖，口粘乏味，胸闷纳呆，腹胀不适，大便粘滞。舌质紫暗，舌体胖大有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑或沉涩。治法：化痰活血、宣
痹通络方药：指迷茯苓丸合黄芪桂枝五物汤加减。茯苓、姜半夏、枳壳、生薏仁、当归、丹参、制乳香、制没药、苍术、川芎、陈皮、生
甘草等。临证治疗策略：辨证论治（一）辨证论治5.肝肾亏虚证症状：肢体痿软无力，肌肉萎缩，甚者痿废不用，腰膝酸软
，骨松齿摇，头晕耳鸣，舌质淡，少苔或无苔，脉沉细无力。治法：滋补肝肾、填髓充肉。方药：壮骨丸加减。龟板、黄
柏、知母、熟地黄、山萸肉、白芍、锁阳、牛膝、当归、炒枳壳等。临证治疗策略：中成药（二）中成药根据病情需要选择益气、
养阴、活血、通络的中成药及静脉点滴药物使用。血府逐瘀胶囊：每次6粒，1日2次，凡有瘀血阻络以痛为主者均可选用。补中益气丸：每次
8粒，1日3次，适用于脾虚失充以气虚为主者。归脾丸：每次8粒，1日3次，适用于脾虚失充以血虚为主者。木丹颗粒：每次1袋，1日3
次，适用于所有类型的糖尿病患者。临证治疗策略：外治法“内治之理，即外治之理；内治之药，即外治之药，所异者，法耳”，“治虽在外
，无殊内治也”，外治可与内治并行，更能补内治之不及。中医外治法可分为两大类：前者包括中药熏洗、离子导入、穴位封闭、穴位贴敷；
后者包括针灸、按摩等。临证治疗策略：外治法1.熏洗（蒸）法——糖痛外洗方：[组成]透骨草50g、桂枝18g、川椒30
g、艾叶20g、木瓜30g、苏木50g、红花20g、赤芍30g、白芷30g、川芎15g、川乌30g、草乌30g、生麻黄10g、干姜
30g、白芥子30g等。[功用]共为细末，每日1-2次，每次100g，用1200毫升温开水溶解后浸洗患处，温度40度，浸泡20－30min，10日为1疗程。[功用]温经活血，通络止痛。[主治]消渴病痹症瘀血阻络所致凉、麻、痛、痿诸症。阴亏灼痛者去辛温诸药，加生白芍50g、生地50g、地骨皮50g、生甘草30g。阳虚甚显，入夜痛重，肢冷如冰者加细辛30g，重用川乌、草乌，桂枝易替换为肉桂。[注意事项]水温不可太高，以免烫伤皮肤，最好让健康人帮助试水温。开封市中医院厚德济世博学创新开封市中医院厚德济世博学创新 |
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