《中医杂志》2005.46(7):541～543.
再论帕金森病的分期治疗3法
赵国华
关键词：帕金森病，分期方法，治疗方法
摘要：通过对帕金森病的反复临床实践和科学研究，在早年提出的帕金森病分期治疗3法的基础上，进一步厘定帕金森病的三期划分为：早期，已经出现帕金森病症状，但时间比较短，症状比较轻，一般不影响社交、生活和工作，改良Hoehn&Yahr分级在1.0～1.5级者；中期，帕金森病的症状和体征逐渐加重，已经影响到患者的日常生活和社交活动，进入需要治疗阶段，改良Hoehn&Yahr分级在2～3级者；晚期，帕金森病的临床症状已经严重，左旋多巴制剂的疗效不足以维持患者的日常生活，改良Hoehn&Yahr分级在4～5级者。其治疗3法分别为：早期，中医中药疗法；中期，中西医结合治疗法；晚期，多途径综合疗法。
由于帕金森病是一种原因不明的（可能是多因素参与的）、多发于中老年人的、慢性、进行性加重的中枢神经系统变性疾病，所以病因治疗目标不明确，单纯的西药治疗又存在毒副作用大、易产生耐药
等问题。一旦患了帕金森病，可能就终生相伴，而在帕金森病的不同
作者赵国华，主任医师，“十五”国家科技攻关课题“帕金森病综合治疗优化方案研究”（课题编号：2001BA701A35）负责人，总参管理保障部医院帕金森病治疗中心主任。邮编：100720。E-mail:ghzhao318@126.com
时期，患者的体质状况、病因病机、临床表现等方面相差迥异。所以，对帕金森病患者的临床治疗，应该按照病程的不同时期、病情的不同分级采取不同的治疗方案。笔者曾经在贵刊发表过“老年颤证分期治疗3法”〔1〕之拙见，通过多年的临床实践和在帕金森病课题研究中的体会，认为对以前的观点有必要加以订正和完善，以期对帕金森病的临床诊治和科研有所裨益。根据帕金森病的病程特点和临床表现，大致可以分为早期、中期、晚期三期，其临床治疗可分别采取中医中药治疗法、中西医结合治疗法、多途径综合治疗法三法。
1.帕金森病的三期划分
1早期：已经出现帕金森病症状，但时间比较短，症状比较
轻，一般不影响社交、生活和工作；改良Hoehn&Yahr分级〔2〕在1.0～1.5级者。
1.2中期：帕金森病的症状和体征逐渐加重，已经影响到患者的
日常生活和社交活动，进入需要治疗阶段；改良Hoehn&Yahr分级在2～3级者。
1.3晚期：帕金森病的临床症状已经严重，左旋多巴制剂的疗
效不足以维持患者的日常生活；改良Hoehn&Yahr分级在4～5级者。
2.帕金森病的治疗三法
2.1早期，中医中药疗法。
帕金森病的实质是黑质纹状体多巴胺能神经元的程序化死亡。大量的基础研究和临床研究证明了中药在帕金森病的神经保护方面的显著效果，并受到医学界的重视，尤其是中医中药对抗帕金森病西药的减毒增效和控制一些非运动障碍症状的作用得到一致肯定，并显示其能延缓疾病的进展。现代医学也不主张在帕金森病早期就使用左旋多巴制剂，美国权威的第10版《神经病学》〔3〕提出“多巴节省策略”（dopa-spaningstrategy）即提倡“应首先使用其他抗帕金森病药物以延缓左旋多巴的使用”。因此，帕金森病早期以中医中药治疗为主。
中药含多种化学组分，能够针对疾病的多个靶点，在治疗帕金森病的众多因素、多病理靶点的复杂性疾病方面具有独特的优势，同一种中药可能通过多种作用途径或多靶点实现其神经保护作用。针对可能具有的神经保护作用的中药的研究，将对帕金森病的早期治疗和治愈起到重要作用。
早期的中医辩证治疗是根据帕金森病患者的具体情况，进行个体化治疗。
2.2中期，中西医结合治疗法。
随着帕金森病症状的逐渐加重，患者将要面临“三大威胁”，即失业的威胁，丧失处理家庭、经济和社会事物能力的威胁、丧失处理日常生活能力的威胁。患者的治疗企盼值在不断升高，虽然中医中药有整体调整、毒副作用小、可以长期服用、不易产生耐药等优势，但因其起效慢，针对性差，尤其是在改善运动障碍方面难以迅速取效，恐难满足患者的需要；而西药左旋多巴制剂、多巴胺受体激动剂、抗胆碱能制剂在缓解震颤、强直、运动缓慢等帕金森病主症方面针对性强，起效快，但这些药物的毒副作用、耐药性将带来一定的隐患是肯定的和不可避免的。我们的研究〔4〕及其他临床研究都证明了中医中药对抗帕金森病西药有减毒增效作用，因此，帕金森病中期采取中西医结合疗法，可以起到扬长避短、优势互补的作用。
20世纪60年代以来的左旋多巴“替代疗法”，到目前为止一直是治疗帕金森病最基本、最有效的方法，但它不能减慢和阻止帕金森病的进程，即不能从根本上治愈此病，并且随着应用时间的延长，毒副作用会日益严重，新近的试验结果表明，该类药物不仅无法阻挡黑质多巴胺能神经元的继续变性，反而促进其程序化死亡。我们的治疗原则是在确保疗效的前提下，尽可能减少左旋多巴的使用，有目标地减少左旋多巴的用量对患者来说是有益的。我们的研究表明中药对帕金森病有一定的治疗作用，可以增强左旋多巴的治疗作用，减少左旋多巴的用量。我们的部分病例观察表明〔4〕，中药加美多巴组治疗8周后使用美多巴剂量比治疗前减少16.29%，与治疗前比较有明显差异；治疗12周后使用美多巴剂量比治疗前减少14.47%，对照组美多巴用量仅减少2.81%。说明中药对减少美多巴用量是可能的。
帕金森病通常有5～8年的所谓“蜜月期”，药物治疗对于控制运动症状有较好疗效，但是一旦经过了“蜜月期”，药物疗效下降，出现异动症、痛性痉挛、晨僵等并发症，严重影响患者的生活质量。而且帕金森病人往往合并许多非运动相关症状，如失眠、抑郁、便秘、疲劳和痴呆等，它们对病人的生活质量影响甚至超过运动症状。目前认为，这些非运动症状和左旋多巴制剂导致的并发症是影响病人生活质量的关键因素。因此，调节和控制非运动症状是治疗帕金森病的关键一环。我们的部分研究〔4〕初步表明，中药治疗组主要症状如肢体拘挛、运动迟缓、颈背僵直、头晕、失眠多梦、腰酸腿痛、便秘等症状有明显改善，对照组仅有肢体拘挛、运动迟缓、颈背僵直症状有明显改善；中药治疗组非运动症状疗效明显优于对照组，显示中医辨证论治在帕金森病诊疗中的优势。美多巴片虽然能使帕金森病患者达到满意的运动障碍治疗效果，但非运动症状暨临床症状往往得不到相应的改善，可使患者的生活质量降低以致接受治疗的依从性降低，从某种意义上来讲，非运动症状的改善较之单纯的运动障碍的改善更具有实际意义。在改善非运动症状的同时，尽量减少美多巴的不良反应和改善患者的生活质量，已成为中医治疗帕金森病的基本目标，也是中医学治疗帕金森病的主要优势。
2.3晚期，多途径综合疗法。
随着帕金森病病程的延长，临床症状亦愈来愈重，残疾、运动症状和非运动症状严重地折磨着帕金森病患者的肉体和心灵，会产生严重地心理障碍，以致形成不良地心理定势。左旋多巴制剂的疗效已经不足以维持患者的日常生活，而且耐药性及左旋多巴所致的迟发性运动障碍会越来越明显。因此，除了外科手术以外，帕金森病的晚期治疗应该是多途径综合治疗。
中医中药可以有效地改善许多非运动症状，为患者减少痛苦；一些西药控释剂可以延长药物的有效血药浓度，使患者适当地安排自己的时间；有效地心理治疗可以显著地改善患者的不良心理定势，配合药物治疗可以获得更好的疗效；温馨的家庭环境和科学的家庭护理，不仅是帕金森病患者生活和治疗的基本需求，而且在改善和提高患者的生活质量方面有着重要作用。
3.中医辩证
3.1中医辩证应该注意的几个问题
（1）准确辨病是前提。由于我国对帕金森病的研究起步较晚，
到目前为止，对帕金森病的认识还不够普及和深刻，由于某些临床症状的相似，有不少病例被当做脑血管病或痴呆而误诊；也有把一些多系统萎缩误诊为帕金森病。这些疾病与帕金森病在治疗和预后等方面存在着相当大的差异。所以，不论是临床还是科研都应该把准确辨病作为前提。
（2）辨病和辩证结合。在准确辨病的基础上，个体化辩证是中
医临床治疗的关键。由于目前尚缺乏公认的、规范化、标准化的中医辩证标准，所以出现了帕金森病中医辩证分型歧异性大的问题，直接影响到帕金森病中医诊治规律的研究。即使如此，中医学的八纲辩证仍然适用于帕金森病的辩证。尤其是帕金森病的非运动症状对中医辩证有着重要价值。
3.2中医证候的划分
由于帕金森病病因病机的复杂性和临床症状的多样性，为中医辩证分型增加了一定的难度。根据我们的临床实践和课题的研究，参照相关资料〔5〕，我们进行中医辨证分型的基本原则是：以中医学术语为主、兼顾中西医表述惯例，揭示病程的阶段性；表明病机的复杂性；提示基本症状的演进性以及各证型的运动症状和非运动症状的共存性。在此谨提出以下几个中医证候分型供临床参考：
（1）肝郁脾滞型：单肢震颤或/和强直，幅度或/和程度较小，手部动作迟缓,协调能力减退，行走拖步，精神紧张时加重，表情淡漠，可有头胸前倾但不明显，精神抑郁,情绪不宁，胸胁胀痛,脘闷嗳气,偶有心悸，自汗或盗汗，气短乏力，舌淡暗或暗红，苔薄白或白腻，脉弦细或弦滑。
（2）痰热动风型：单肢或/和单侧震颤或/和强直，幅度或/和程度较明显，启动困难但不明显，行走时头胸前倾、拖步、单侧上肢摆动减少，行动缓慢,神呆善忘，面红脂溢，心胸烦热,急躁易怒,胸脘痞满，头晕头痛，或头沉如裹，失眠耳鸣，口干口苦，多饮多汗，溲黄,便干，舌边尖红干裂，根部苔腻，细数弦滑。
（3）气虚血淤型：病程延绵日久，单侧或/和双侧震颤或/和强直，幅度或/和程度明显，项背僵直或肢体拘痉，启动困难，行走时头胸前倾、一侧上臂不摆，步态拖拉，行走不稳，转弯迟缓，语音单调，音量变低，表情呆滞，目合口开，流涎，面色淡白或萎黄，脂溢，肢麻体痛，气短心悸，腹胀，头晕眼花，可见幻视幻听，自汗,动则尤甚，小便频数大便不调，舌质淡嫩，舌体胖，边有齿痕或舌萎，苔薄白或白腻，脉沉细涩或结代。
（4）阴虚血淤型：病程日久，单侧或/和双侧震颤或/和强直，幅度或/和程度幅度较大，急躁时加重，颈背僵直，活动受限，笨拙迟缓，屈伸不能，行则偻附，依仗或依人而行，行走时头胸前倾明显，出现小碎步或慌张步态，一侧上肢不摆动或位于胯上，语音明显变低，但尚可听懂，神呆智减，消瘦,口唇紫暗，面色晦暗，午后颧红，五心烦热，腿痛腰酸，失眠多梦，头晕耳鸣，盗汗,夜间流涎，便秘，小便短赤，舌质紫暗有瘀点或瘀斑舌体瘦而红干多裂舌底脉络紫暗，苔少或剥苔或微黄光红无苔，沉弦弦细数
（5）精血亏虚型：病程日久，双侧震颤或/和强直，幅度或/和程度幅度明显加重，颈背僵硬，起坐困难，背曲肩随，难以独立行走，基本丧失自我生活能力，面色晄白，头倾视深，畏寒肢冷，失眠头晕，涎多，食少，无汗，大便粘滞稀溏，夜尿频，舌体胖舌淡或紫暗,边有齿痕或舌萎舌底脉络紫暗，苔薄白或滑腻，沉细或沉弦滑。
（6）阴阳两虚型：病程日久，整个肢体僵直重度拘挛，活动严重受限，丧失自我生活能力,轮椅代步,起卧不能，声嘶音微，难以听清，发甲焦枯，汗出畏寒，唾吐清液,窍泻无度，小便失禁，大便秘结，排便无力，舌质嫩红或淡暗,舌体瘦小，舌苔薄白苔少或剥苔细微沉细。
参考文献
赵国华.老年颤证分期治疗3法，中医杂志，1997，38（5）：294。
MillanMJ.Eur.JPharmacol.1994;260:R3～R5.
LEWISP.ROWLAND.MERRITT’S神经病学（第十版），辽宁科学技术出版社，2002年6月第一次印刷，665页。
于向东.帕金森病中医证候量化及龟羚帕安胶囊的临床试验研究，博士后出站报告（内部资料）。
中华全国中医学会老年医学会.中医老年颤证诊断和疗效评定标准(试行)，北京中医学院学报，1992，15（4）：39～40。
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