经调查认定，武汉市东湖生态旅游风景区“9·13”重大建筑施工事故是一起生产安全责任事故事故概况2012年9月13日11时30分许，武汉长江
二七大桥与欢乐大道交界处“东湖景园”项目部，升降机司机李桂连将东湖景园C7-1号楼施工升降机左侧吊笼停在下终端站，按往常一样锁上
电锁拔出钥匙，关上护栏门后下班。当日13时10分许，李桂连仍在宿舍正常午休期间，提前到该楼顶楼施工的19名工人擅自将停在下终端站的
C7-1号楼施工升降机左侧吊笼打开，携施工物件进入左侧吊笼，操作施工升降机上升。该吊笼运行至33层顶楼平台附近时突然倾翻，连同导轨
架及顶部4节标准节一起坠落地面，造成吊笼内19人当场死亡。事故发生在当天下午1时左右，正是工人上工时间。出事升降机为铁丝网全封闭结
构，事故发生时有19名工人乘坐该升降机。当行至约100m时，突然出现故障开始下坠。据现场目击者称：吊篮不是直接坠下来的，而是井架最
上面的两节断裂，和整个吊篮一起翻了下来，大概翻了两三圈，吊篮里的6个人也是此时被抛了出来，到第17、第18层的时候，就呈自由落体状
态，直接坠向地面。附近工人赶至现场时看到，铁制梯笼已完全散架，笼内工人遗体散落四处。各方责任主体责任主体单位名称备注建设单位武汉市
东湖生态旅游风景区东湖村委会委托建设单位武汉万嘉置业责任有限公司不具备工程建设管理资质施工单位湖北祥和建设集团有限公司施工总承包一
级监理单位武汉博特建设监理有限责任公司房屋建筑甲级租赁单位武汉中汇机械设备有限公司设备产权及安装、维护设备厂家湖北江汉建筑工程机械
有限公司工程基本概况类别工程基本概况总项目概况该项目总建筑面积836612㎡，包括46栋23-34楼高层住宅、商业及配套，小学、幼
儿园、福利院、图书馆等公共配套建筑，道路、广场、停车场、绿化等市政配套工程及其他建筑设施。建筑和安装投资总额243748.56万
元，均为“非国有投资”。事故标段概况发生事故的C7-1号楼位于东湖景园C区，该区共建有高层楼房7栋，建筑面积约15万平方米。C7-
1号楼为33层框架剪力墙结构住宅用房，建筑面积约1.6万平方米，2012年6月25日主体结构封顶，事故发生时正处于内外装修施工阶段
。监理概况C1-C7栋房屋施工监理单位为武汉博特建设监理有限责任公司，中标价为431.176万元。工程基本概况截止事故发生时，包括
事故楼房C7-1号楼在内的东湖景园仍未取得《土地使用证》、《建设工程规划许可证》、《施工图审查合格书》、《施工招标中标通知书》和《
建筑工程施工许可证》湖北祥和建设集团有限公司该公司成立于1992年8月，房屋建筑工程施工总承包一级资质，建筑装饰装修工程专业承包
一级、钢结构工程专业承包二级、起重设备安装工程专业承包三级资质施工企业。该公司曾连续多年荣获“湖北省建筑综合实力二十强企业”、“安
全零事故单位”等多种荣誉称号，多项工程获黄鹤杯奖，40多项工程获优质工程奖和安全文明样板工程奖。9.13事故现场C1-C7栋房屋
建筑施工由湖北祥和建设集团有限公司于2012年2月21日中标，招标范围和内容为：C1-C7住宅楼、C区大地下室、商业配套及架空层
共7栋8单元，总建筑面积约16万㎡，中标价2.7亿元，中标工期450天。铁制吊笼从100m高空坠落地面后已完全散架【现场救援】
事故发生后，武汉市消防部门紧急调集一辆抢险救援车及6名官兵前往事发现场救援。13时31分，消防官兵赶到现场。根据现场情况，官兵立
即使用液压剪、扩张器、无齿锯等破拆器材展开救援。15时50分，被困工人全部被救出，但均已不幸遇难。当天下午在现场看到，5辆武汉
市武昌区殡仪馆车辆及2辆救护车、1辆消防车从现场驶出。该栋建筑目前正在进行外墙粉刷工程。遇难工人大多来自武汉市黄陂区，其中还有几
对是夫妻一起出来打工的。据记者现场了解，遇难的19人中，有4对夫妻。湖北省委书记李鸿忠、省长王国生迅速赶到现场，指挥救援工作施工电
梯内人叠着人，到处是血，惨不忍睹，都快压瘪，摔成了肉渣子伤亡人员清理后的现场36岁的遇难者梅桂生的妻子雷四芹(左)和众亲属赶到现场
事故原因分析事故施工升降机事故设备为SCD200/200TK型施工升降机，有左右对称2个吊笼，额定载重量为2×2吨，其设计和生产单
位均为湖北江汉建筑工程机械有限公司中汇公司于2011年5月6日为该设备申报取得武汉市城乡建设委员会核发《武汉市施工升降机备案证》，
备案编号：鄂AA-S00742，备案额定承载人数为12人，最大安装高度为150米事故施工升降机2012年3月1日，中汇公司与祥和
公司东湖景园项目部签订施工升降机设备租赁合同。2012年4月13日，中汇公司向武汉市洪山区建筑管理站递交了《武汉市建筑起重机械安装
告知书》，5月14日，该站核发《武汉市建筑起重机械使用登记证》（登记编号WHHS-S12111），有效期至2013年5月14日。东
湖景园C区施工项目部和中汇公司未以此登记牌更换施工升降机上原有登记牌，以致事故现场该施工升降机上仍装着编号为“WH-S0436”的
原登记牌，其有效期显示为“2011年6月23日至2012年6月23日”。据事故专家组调查，事故施工升降机不存在超期使用的问题事故施
工升降机初次安装并经检测合格后，中汇公司对该施工升降机先后进行了4次加节和附着安装，共安装标准节70节，附着11道。最后一次安装是
从第55节标准节开始加节和附着2道，时间为2012年7月2日据事故专家组调查，每次加节和附着安装均未按照专项施工方案实施，未组织安
全施工技术交底，未按有关规定进行验收事故施工升降机说明：图片来源于网络，与本事故无关事故施工升降机坠落的左侧吊笼，司机为李桂连。李
桂连被派上岗前后未经正规培训，所持“建筑施工特种作业操作资格证”系伪造，为施工现场负责人易少峰和安全负责人易金堂购买并发放直接原因
事故发生时，事故施工升降机导轨架第66和67节标准节连接处的4个连接螺栓只有左侧两个螺栓有效连接，而右侧(受力边)两个螺栓的螺母脱
落，无法受力。在此工况下，事故升降机左侧吊笼超过备案额定承载人数(12人)，承载19人和约245公斤物件，上升到第66节标准节上部
(33楼顶部)接近平台位置时，产生的倾翻力矩大于对重体、导轨架等固有的平衡力矩，造成事故施工升降机左侧吊笼顷刻倾翻，并连同67-7
0节标准节坠落地面。直接原因周洪福等19名工人违规进入并非法操作事故施工升降机上升，承载人员超过备案额定承载人数（12人），导致事
故施工升降机吊笼倾翻坠落，对事故发生负直接责任。鉴于上述19人在事故中死亡，不再追究刑事责任。说明：图片选自网络，与本事故无关各方
主体责任序号单位名称单位职责处罚1湖北祥和建设集团有限公司施工总承包单位罚款140万2东湖景园C区施工项目部项目管理部-3武汉中汇
机械设备有限公司设备产权及维保单位-4武汉万嘉置业有限责任公司委托建设管理单位罚款120万5武汉博特建设监理有限责任公司监理单位罚
款120万6武汉市东湖生态旅游风景区东湖村委会东湖景园建设单位罚款120万7武汉市城乡建设委员会行业主管部门-8武汉市城建安全生产
管理站安全监管主管机构-9武汉市洪山区建筑管理站及下属和平分站安全监管单位-10武汉市城市管理局监督执法部门-11东湖生态旅游风景
区城管执法局监督执法部门-12东湖生态旅游风景区管委会城乡工作办事处行政管理工作机构-13东湖生态旅游风景区管委会行政管理工作的机
构-批捕待判人员序号姓名单位及职务涉嫌罪名批捕时间1易少锋东湖景园施工项目部现场负责人重大责任事故罪9月14日2易金堂东湖景园施工
项目部安全负责人、安全员重大责任事故罪9月14日3肖锦全东湖景园施工项目部内、外墙粉刷施工项目负责人重大责任事故罪9月14日4魏劲
松武汉中汇设备有限公司总经理重大责任事故罪9月20日5杜三武中汇公司施工升降机维修负责人重大责任事故罪9月19日6丁炎明博特公司监
理部总监代表重大责任事故罪9月14日7王君万嘉公司项目管理部负责人重大责任事故罪9月14日摘录于2014年4月30日《武汉晨报》
批捕待判人员序号姓名单位及职务责任分析1易少啟祥和公司股东、党委书记，东湖景园C区施工实际承包人对事故发生负主要领导责任2张仕宏武
汉万嘉置业有限责任公司总经理对事故发生负主要领导责任3万克俊武汉万嘉置业有限责任公司董事长对事故发生负主要领导责任4张正武汉市洪
山区建筑管理站和平分站安全监管员对事故发生负主要责任事故间接原因祥和公司，东湖景园C区施工总承包单位祥和公司将施工总承包一级资质出
借给其他单位和个人承接工程祥和公司使用非公司人员吴秋炎的资格证书，在投标时将吴秋炎作为东湖景园项目经理，但未安排吴秋炎实际参与项目
投标和施工管理活动未落实企业安全生产主体责任，安全生产责任制不落实，未与项目部签订安全生产责任书安全生产管理制度不健全、不落实，培
训教育制度不落实，未建立安全隐患排查整治制度未认真贯彻落实武汉市城乡建设委员会《关于印发<市城建委认真做好近期全市建设工程安全隐患
大排查工作的实施方案>的通知》（武城建〔2012〕233号）、《关于立即组织开展全市建设工程安全生产大检查的紧急通知》（武城建〔2
012〕244号）、武汉市城建安全生产管理站《关于组织开展建筑起重机械安全专项大检查的紧急通知》（武城安字〔2012〕23号）等文
件精神，对东湖景园施工和施工升降机安装使用的安全生产检查和隐患排查流于形式，未能及时发现和整改事故施工升降机存在的重大安全隐患上述
问题是导致事故发生的主要原因。东湖景园C区施工实际为祥和公司股东、党委书记易少啟个人承包现场施工负责人易少锋和预算员、施工员、质检
员、安全员、材料员均不是祥和公司员工，皆为易少啟个人安排资质挂靠建造师挂靠行为是违法行为。为规范注册建造师执业行为，加强注册建造师
监督管理，根据《注册建造师管理规定》（建设部令第153号），建设部组织起草并印发了《注册建造师执业管理办法》（试行）；其中《第二十
二条》所列“注册建造师不得有下列行为”中包含的“（七）以他人名义或允许他人以自己的名义从事执业活动”、“（十二）伪造、涂改、倒卖、
出租、出借或以其他形式非法转让资格证书、注册证书和执业印章”两条款，明确定义建造师挂靠行为属于法规禁止行为。祥和公司使用非公司人员
吴秋炎的资格证书，在投标时将吴秋炎作为东湖景园项目经理，但未安排吴秋炎实际参与项目投标和施工管理活动事故间接原因东湖景园C区施工项
目部，系祥和公司股东、党委书记易少啟以祥和公司名义组织成立该项目部现场负责人和主要管理人员均非祥和公司人员，现场负责人易少锋及大部
分安全员不具备岗位执业资格安全生产管理制度不健全、不落实，在东湖景园无《建设工程规划许可证》、《建筑工程施工许可证》、《中标通知书
》和《开工通知书》的情况下，违规进场施工，且施工过程中忽视安全管理，现场管理混乱，并存在非法转包未依照《武汉建筑起重机械备案登记与
监督管理实施办法》，对施工升降机加节进行申报和验收，并擅自使用联系购买并使用伪造的施工升降机“建筑施工特种作业操作资格证”对施工人
员私自操作施工升降机的行为，批评教育不够，制止管控不力未认真贯彻落实武汉市城乡建设委员会《关于印发<市城建委认真做好近期全市建设工
程安全隐患大排查工作的实施方案>的通知》（武城建〔2012〕233号）、《关于立即组织开展全市建设工程安全生产大检查的紧急通知》（
武城建〔2012〕244号）、武汉市城建安全生产管理站《关于组织开展建筑起重机械安全专项大检查的紧急通知》（武城安字〔2012〕2
3号）等文件精神，对东湖景园施工和施工升降机安装使用的安全生产检查和隐患排查流于形式，未能及时发现和整改事故施工升降机存在的重大安
全隐患上述问题是导致事故发生的主要原因。严禁私开施工升降机项目部对施工人员私自操作施工升降机的行为，批评教育不够，制止管控不力事故
间接原因中汇公司，系东湖景园C区C7-1楼施工升降机的设备产权及安装、维护单位安全生产主体责任不落实，安全生产管理制度不健全、不落
实，安全培训教育不到位，企业主要负责人、项目主要负责人、专职安全生产管理人员和特种作业人员等安全意识薄弱公司内部管理混乱，起重机械
安装、维护制度不健全、不落实，施工升降机加节和附着安装不规范，安装、维护记录不全不实安排不具备岗位执业资格的员工杜三武负责施工升降
机维修保养未依照《武汉市建筑起重机械备案登记与监督管理实施办法》，对施工升降机加节进行验收和使用管理；未认真贯彻落实武汉市城乡建设
委员会《关于印发<市城建委认真做好近期全市建设工程安全隐患大排查工作的实施方案>的通知》（武城建〔2012〕233号）、《关于立即
组织开展全市建设工程安全生产大检查的紧急通知》（武城建〔2012〕244号）、武汉市城建安全生产管理站《关于组织开展建筑起重机械安
全专项大检查的紧急通知》（武城安字〔2012〕23号）等文件精神，对施工升降机使用安全生产检查和维护流于形式，未能及时发现和整改事
故施工升降机存在的重大安全隐患上述问题是导致事故发生的主要原因事故间接责任万嘉公司，系东湖景园建设管理单位该公司不具备工程建设管理
资质，在东湖景园无《建设工程规划许可证》、《建筑工程施工许可证》和未履行相关招投标程序的情况下，违规组织施工、监理单位进场开工。未
经规划部门许可和放、验红线，擅自要求施工方以前期勘测的三个测量控制点作为依据，进行放线施工在《建筑规划方案》之外违规多建一栋两单元
住宅用房；在施工过程中违规组织虚假招投标活动未落实企业安全生产主体责任，安全生产责任制不落实，未与项目管理部签订安全生产责任书安全
生产管理制度不健全、不落实，未建立安全隐患排查整治制度万嘉公司东湖景园项目管理部只注重工程进度，忽视安全管理，未依照《武汉市建筑起
重机械备案登记与监督管理实施办法》，督促相关单位对施工升降机进行加节验收和使用管理；未认真贯彻落实武汉市城乡建设委员会《关于印发<
市城建委认真做好近期全市建设工程安全隐患大排查工作的实施方案>的通知》（武城建〔2012〕233号）、《关于立即组织开展全市建设工
程安全生产大检查的紧急通知》（武城建〔2012〕244号）、武汉市城建安全生产管理站《关于组织开展建筑起重机械安全专项大检查的紧急
通知》（武城安字〔2012〕23号）等文件精神，对项目施工和施工升降机安装使用安全生产检查和隐患排查流于形式，未能及时发现和督促整
改事故施工升降机存在的重大安全隐患上述问题是导致事故发生的主要原因武汉万嘉置业有限责任公司说明：图片来源于网络，与本事故无关公司前
身为湖北万鑫建设工程项目管理有限责任公司，2011年3月16日变更为万嘉公司，单位性质为民营，法定代表人万克俊，注册资本2000万
元。该公司未取得建设工程管理资质安全生产主体责任不落实，未与分公司、监理部签订安全生产责任书，安全生产管理制度不健全，落实不到位公
司内部管理混乱，对分公司管理、指导不到位，未督促分公司建立健全安全生产管理制度；对东湖景园《监理规划》和《监理细则》审查不到位博特
公司使用非公司人员曾雯的资格证书，在投标时将曾雯作为东湖景园项目总监，但未安排曾雯实际参与项目投标和监理活动东湖景园项目监理部负责
人（总监代表）丁炎明和部分监理人员不具备岗位执业资格安全管理制度不健全、不落实，在项目无《建设工程规划许可证》、《建筑工程施工许可证》和未取得《中标通知书》的情况下，违规进场监理未依照《武汉市建筑起重机械备案登记与监督管理实施办法》，督促相关单位对施工升降机进行加节验收和使用管理，自己也未参加验收；未认真贯彻落实武汉市城乡建设委员会《关于印发<市城建委认真做好近期全市建设工程安全隐患大排查工作的实施方案>的通知》（武城建〔2012〕233号）、《关于立即组织开展全市建设工程安全生产大检查的紧急通知》（武城建〔2012〕244号）、武汉市城建安全生产管理站《关于组织开展建筑起重机械安全专项大检查的紧急通知》（武城安字〔2012〕23号）等文件精神，对项目施工和施工升降机安装使用安全生产检查和隐患排查流于形式，未能及时发现和督促整改事故施工升降机存在的重大安全隐患上述问题是导致事故发生的主要原因事故间接责任博特公司，系东湖景园C区监理单位扫描二维码5000份PPT资料直接下载 |
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