(春苗课件)甲状腺功能亢进

“春苗计划”甲状腺功能亢进概述甲状软骨下方气管两旁呈H形左右两叶+峡部+锥状叶概述甲状腺激素（TH）：三碘甲状腺原氨酸(
T3)和甲状腺素(T4)合成:运输:结合型(与血浆蛋白结合:TBG)游离型:FT3、FT4代谢：T4T3rT3概述甲状腺激素
生理作用：代谢：产热、调节温度促进合成和分解利用：过多分解>合成；减少分解<合成生长发育：重要作用，尤其是神经系统概述对其他系
统影响：神经系统：维持正常功能和兴奋性心血管：心率，心肌耗氧量、收缩力，心输出量血压，脉压差血液系统：红细胞生成骨骼系统：生长、
更新消化系统：胃肠运动和吸收内分泌：性发育、生育甲状腺功能的调节JClinInvest.2012;122(9):3035–
3043.甲亢的定义甲状腺毒症（thyrotoxicosis)指各种原因所致机体血循环中甲状腺激素过多，引起神经、循环、消化等系
统兴奋性增高和代谢增强为主要表现的一组临床综合征。甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）甲状腺腺体本身功
能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症。甲状腺毒症≠甲状腺功能亢进症甲状腺毒症的分类毒性弥漫性甲状腺肿毒性多结节
性甲状腺肿甲状腺自主高功能腺瘤甲状腺癌甲状腺功能亢进甲状腺性垂体性其他甲状腺毒症非甲状腺功能亢进甲状腺炎亚急性甲状腺炎慢性淋巴细胞
性甲状腺炎外源性甲状腺激素过量甲亢的临床表现甲状腺毒症相关症状高代谢症状：怕热、多汗、体重减轻神经系统：易激动、烦躁失眠心血管系统
：心悸，心动过速、心律失常消化系统：食欲亢进、大便次数增多或腹泻生殖系统：女性月经稀少骨骼肌肉系统：乏力、甲亢性肌病、周期性麻痹
（男性）、重症肌无力（1%）、骨质疏松淡漠型甲亢：老年患者，乏力、厌食、抑郁、嗜睡、体重减轻甲亢的临床表现——体征甲状腺Gra
ves病：弥漫性肿大、质软或韧、无压痛，甲状腺上下极可触及震颤闻及血管杂音结节性甲状腺肿：多个甲状腺结节自主高功能腺瘤：单个甲状腺
结节部分Graves病出现胫前粘液性水肿甲亢的临床表现——突眼非浸润性突眼浸润性突眼发病机制交感神经兴奋性增高、眼肌紧张性增高
眶后组织的自身免疫炎症症状无症状或轻度突眼眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降体征瞬目减少、上睑挛缩、眼裂增宽眼
睑肿胀，结膜充血水肿眼球活动受限，严重者眼球固定眼睑闭合不全突眼度≤18mm>18mm，两侧多不对称
少数患者仅有单侧突眼预后可完全恢复部分预后差实验室检查——甲状腺功能TSH是诊断甲亢的首要检查指标原发甲亢：TSH降
低垂体性甲亢：TSH不降低或升高T3、T4是反映功能的良好指标，测定方法稳定但受甲状腺素结合蛋白（TBG）影响FT3、FT4：
不受TBG的影响，但应考虑其测定方法可能相对不太稳定TBG升高：妊娠、服用雌激素TBG下降：雄激素、糖皮质激素、低蛋白血症甲状腺
相关抗体及超声甲状腺自身抗体TSH受体抗体（TRAb）：病因判定、停药时机确定、预测复发的最重要指征甲状腺球蛋白抗体（TgAb)和
甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）:Graves病可阳性，但滴度较低甲状腺超声甲状腺结节的诊断：分辨率高（2–3mm）甲状腺
毒症病因的判断Graves病治疗效果及预后辅助检查I-131摄取率对甲状腺毒症的病因有鉴别意义甲亢：摄取率增高、高峰前移亚急性甲状
腺炎：摄取率降低同位素显像—甲状腺结节性质判定高功能腺瘤——热结节辅助检查——2016指南更新建议2011:当有甲状腺毒症的
临床表现，但不能诊断为GD者，应当行放射性碘摄取率检查。当有甲亢伴甲状腺结节时，应当加做甲状腺核素显像2016:如果根据临床表现和
生化学检查的结果不足以诊断GD，则应当根据医疗机构的实际情况，考虑做诊断性检查，包括(1)TRAB测定；(2)放射性碘摄取率；(3
)超声测定甲状腺的血流。如果临床表现提示患者为毒性腺瘤或毒性结节性甲状腺肿时，应行123Ior99mTc核素显像。甲亢的诊断
Graves甲亢的诊断临床甲亢表现甲状腺弥漫性肿大T3、T4↑；TSH↓（1）-（3）为诊断必备条件，（4）-（6）为诊断辅助条件
结节性甲肿伴甲亢：有甲状腺肿病史、临床甲亢表现甲状腺结节性肿大T3、T4↑，TSH↓中老年病人多见甲状腺静态显像：可见多发
热结节或冷热结节自主功能性腺瘤：甲状腺单结节，直径一般在4cm以上临床甲亢表现，T3、T4↑，TSH↓甲状腺静态显像：腺瘤部位
热结节、其余部位显影淡或不显影伴有突眼、胫前粘液性水肿等TRAb或TSAb阳性甲亢的治疗一般治疗注意休息补充足够热量和营养、糖、蛋
白质和B族维生素失眠较重者可酌情给镇静安眠剂心率过快者给β受体阻滞剂针对甲亢的治疗抗甲状腺药物手术放射性碘治疗甲亢的治疗以患者为中
心------最佳诊治策略的核心理念“一旦诊断确立，负责治疗的医生和患者应当就每一种治疗选择进行开诚布公的讨论，包括治疗方法是否
容易获得、获益、疾病恢复的速度、缺点、可能的副作用，以及治疗的花费。基于这些详细的分析和讨论，医生根据最佳的临床判断做出推荐，患者
结合个人价值观和喜好，做出最终的决定。”GD三种治疗方案优缺点比较利弊ATD避免终生服用左旋甲状腺素避免辐射暴露避免手术风
险可能出现药物副作用治疗时间较长并非彻底的治疗方法，复发率高（50%）RAI彻底的治疗，经济、安全避免手术风险避免药物副作
用放射线暴露终身甲状腺素替代可能加重Graves眼病甲状腺切除术治愈率高，疗效立竿见影避免辐射暴露避免药物副作用可能利于G
raves眼病改善合并结节或甲状腺癌首选手术风险（如甲状旁腺功能减退、喉返神经损坏、麻醉意外等）终身激素替代Bahnetal.
Thyroid:21,593;2011抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物：甲巯咪唑（MMI）丙基硫氧嘧啶（PTU）抗甲状腺药物的适
应症:①病情轻②甲状腺轻中度肿大③年龄在20岁以下④妊娠甲亢⑤年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不耐受手术
一般而言，PTU作为二线用药，在对MMI过敏或不可耐受的情况下使用。首选甲巯咪唑（MMI），妊娠开始3个月者及甲亢危象除外甲亢治疗
药物的选择—MMIMMI与PTU有相似的不良反应致命性不良反应：PTU可致成人及儿童严重肝衰竭及死亡PTU致粒细胞缺乏症发生率高
于MMIPTU致ANCA相关血管炎风险高PTU、MMI肝脏安全性的新建议ATA指南更新2011:对于服用PTU的患者，如果有皮疹
、皮肤瘙痒、黄疸，便色变白、尿色变深、关节痛、腹痛、恶心、呕吐或乏力等症状，应当评估肝功能及肝细胞完整性。2016:对于服用PTU
或MMI的患者，如果……长期ATD用药的安全性新建议2016ATA指南更新我国数据显示80%的肝毒性出现于开始应用ATD的12周之
内严重肝毒性在MMI和PTU之间没有差别(p=0.188)胆汁淤积性肝损害在两类药物中没有差异(p=0.069)，MMI35.3
%,(18/51),PTU17.9%,(7/39),MMI略高于PTUThyroid.2015Mar;25(3):
278-83.丹麦基于28,998例患者数据显示：大多数患者的副作用出现于起始治疗或复发后再次治疗的3个月内JClinEndo
crinolMetab.2016Apr;101(4):1606-14日本30年累计745例粒缺患者数据分析显示：大多数患者的
粒缺出现于起始治疗或复发后再次治疗的90天内JClinEndocrinolMetab.2013Dec;98(12):47
76-83.长期ATD用药的安全性新建议2016ATA指南更新台湾全民保险数据库中71,379例初次应用ATD的患者MMI引起非感
染性肝细胞损伤的比例明显高于PTU(0.25%vs.0.08%)PTU比MMI更容易引起肝衰竭(0.048%vs.0.02
6%)关于胆汁淤积肝损害，两者没有差别(0.019%vs.0.016%)MMI/CBM者药物肝炎发生率3.17/1000p
erson-years，PTU者肝炎发生率1.19/1000person-years，肝衰竭发生率MMI/CBM者0.32/10
00person-years，PTU者0.68/1000person-years.BrJClinPharmacol.2
014Sep;78(3):619-29.长期ATD用药的安全性新建议2016ATA指南更新2011and2016:如果GD患
者足疗程MMI治疗后仍有甲亢，应考虑RAI或手术。对于愿意继续用药的患者，也可以考虑以低剂量MMI继续12-18个月以上的治疗。尽
管2011与2016推荐一致，又有了新的证据支持长期应用ATD的安全性维持期初治期ATD治疗甲亢的疗程维持期用最小的剂量维持症状不
复发，TSH、T3、T4正常,MMI5-10mg/d或PTU50-100mg总疗程一般为1.5-2年MMI15~30mg/
d或PTU200~300mg/d，分3次口服症状缓解，血T3、T4恢复正常进入减量期,大约需要6~8周ATD开始发挥作用多在4
周左右甲状腺内储存的TH释放约需2周T4的血浆半衰期在1周左右减量期约2-4周减量一次每次减MMI5-10mg/d或PTU5
0-100mg3-4月减至维持量中华内科杂志2007;46(10):876-882..减量期抗甲状腺药物的不良反应——白细胞
减少和粒细胞缺乏白细胞减少：减少抗甲状腺药物的剂量加用一般升白细胞药物停抗甲状腺药物指征：WBC＜3×109/L，粒细胞
＜1.5×109/L注意事项：初始每1-2周复查白细胞出现咽痛发热等——应立即检测白细胞粒细胞缺乏症：外周血中性粒细胞绝对
计数<0.5×109/L发生率为0.3％最初治疗的2－3个月内或再次治疗的1－2个月内抗甲状腺药物的不良反应——粒细胞缺乏立
即停用抗甲状腺药物禁止换用其他抗甲状腺药物采取无菌隔离措施广谱抗生素皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）2-5m
g/kg.d或重组人粒细胞－巨噬细胞集落刺激因子（rhGM-CSF）3-10μg/kg.d抗甲状腺药物的不良反应——肝损害
发生率低（0.5%-1%）甲巯咪唑主要引起胆汁郁积（胆红素的升高）PTU肝细胞损害（肝酶的升高）轻者停药后可逐渐恢复重症可引起肝坏
死甲亢治疗的其它药物β-肾上腺素受体阻断剂阻断儿茶酚胺的作用抑制外周组织T4转换为T3（心得安160mg/日以上）适应证用
于抗甲状腺的辅助治疗：甲状腺危象放射性碘治疗前后及术前准备等心得安：20－80mg/天，6－8小时/次碘剂：抑制甲状
腺激素从甲状腺释放适应证甲状腺次全切除的准备甲状腺危象严重的甲状腺毒症心脏病甲亢患者接受急诊外科手术甲亢的手术治疗适应证：①
中重度甲亢长期药物治疗无效或停药后复发②甲状腺较大③结节性甲状腺肿伴甲亢④自主性高功能腺瘤⑤疑及与甲状腺癌并存者⑥儿童甲
亢用抗甲状腺药物治疗效果差者⑦妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药物，可在孕中期手术手术方式：一侧甲状腺全切；另一侧次全切，留4-6g甲状
腺组织；也可行双侧甲状腺次全切除；每侧留2-3g甲状腺组织并发症：甲状旁腺功能低下喉返神经损伤有经验者
—↓1%甲减甲状腺危象（1）诱因——感染、手术、创伤、精神刺激及131I治疗临床表现：高热或过高热大汗心动过速
（140次/分以上）烦躁，焦虑不安，谵妄恶心，呕吐，腹泻严重患者可有心衰、黄疸、休克及昏迷诊断—临床表现综合判断，高度疑似病例按危象处理甲状腺危象的治疗1.大剂量抗甲状腺药物PTU首剂600mg口服或经胃管注入，继用200mg，q8h或MMI首剂60mg口服继用20mg，q8h2.碘剂抗甲状腺药物1小时后使用复方碘溶液（Lugol液）5滴，1次/6小时3.糖皮质激素地塞米松2mg，每6小时一次4.心得安：无心衰者40-80mg，每6小时一次；心衰者禁用经上述治疗有效者病情在1-2天内明显改善，一周内恢复，此后渐减量碘剂及地塞米松直至停药THANKS!在碘的放射性同位素中，半衰期为13.2h，发射159KeV(83.6%)的123I最适于制备核医学诊断用放射性药物。