3cm以内的孤立性肺结节伴血管，如何判断良恶性？——黄勇老师之黄氏数据
原创2018-04-20黄勇肺部影像联盟
或许人生就像
跑步
跑步的快慢节奏
由你把握
那终点在何方
也由你决定
黄勇老师：
这个图本来是做的孤立性实性肺结节的良恶性鉴别中的一部分（小于3cm的肺病灶）
对于这样一个肺结节，孤立的，良恶性大家怎么看？（这是多年前的一个病例，去过多家医院，诊断不
一。）
包括对肺癌，血管进入是否对诊断良恶性有所帮助？现在还是有争议的。
仔细看，有一条血管进去了，但结节的边界总体清晰，光整
上面是我的数据，我没有写上病例数。小于3cm的，良恶性结节，我统计了各50例，样本量太大（我良恶性
各有几百例，小于3cm的）。所有的病例都有1-3mm的薄层。
样本介绍：
对于良性结节，我排除了边缘模糊的一些结节，如边缘模糊的隐球菌和炎性结节，因为这些诊断起来一般不
难；
我这一组内有硬化型血管瘤16例，小于3cm的，只有1例可见肿瘤内血管，比例还是很低的。
硬化性肺细胞瘤，一般体积大的，血管会常见，但小的确实罕见，这一点王兆宇老师也从病理上总结过。
下面这是一例大的硬化性肺细胞瘤伴血管，大于3cm，不在本组数据中，只是给大家看一看：
好，我们再回到刚才第一个病例
手术后，证实是肺癌，大细胞癌。
因为病灶内血管，从本组数据，小肺癌还是相当常见，占34%；而且肺癌内的血管，走行和炎性的不太一
样，可以增粗，扭曲，狭窄，扩张，边缘模糊等。
上面这一例的血管，有增粗，边缘模糊，且强化方式也不像硬化性肺细胞瘤，那就是肺癌了。
大家再看下面这一例呢？
也有病灶内血管，边缘还算清晰，肺癌吗？
强化太低，血管进去的走行还自然，内似有空泡或小空洞；
支气管进去一段，截断了，炎症、肺癌均可，无特异性；还有点反晕征；
强化后整体看，见边缘清晰的低密度区，坏死边界清晰，不符合肺癌
抗炎1月后复查病灶显著缩小，证实是炎症
其实，我发现，即使是边缘清晰的炎性结节，无论里面有没有血管，影像诊断一般相对不难，结合病史及
完美的影像检查图像，一般不难。
下面这个也是，边缘清晰的病灶，内见血管。为了清晰显示，我把窗调窄了（窗宽220HU，窗位40HU）。
这个病灶有血管，边缘清晰，是肺癌吗?有痰血，还不发热
再看增强的第二期，窄窗
黄勇老师：
边缘清晰的脓腔，但位于边缘。内见两条含粘液的支气管。而且除低密度区外，强化的相当均匀。只是这
一张图，就提示其实是实变的肺组织，因此是炎症伴脓肿形成。
还不放心？
那来个MPR吧！
（其实这例是外院疑似肺癌来我院的）
有了上面这个图，不用讲了吧？
所以图像做好了，诊断便迎刃而解！所以我上面说炎症伴血管的，即使是边缘清晰，我感觉诊断一般也不
难。
潘军平：
对，图像处理太重要了！
再看抗炎后的，才9天就明显吸收了，应该不是OP。
好，继续，下面这个图片是什么？
图片有点少，5mm层厚，南大分析这个很擅长！
仔细看第3幅，病灶内下方有个小结节
就是这个结节，一般我会怀疑淋巴结。
这个病例外院诊断为结核，肺癌待排
下面是1mm增厚的薄层，最后一幅图的淋巴结显示得很清晰：
小淋巴结很清晰，红箭头显示向肺门侧有个小尾巴，病变远端还有个小尾部。
张嵩老师：
是小细胞肺癌吧？
黄勇老师：
我最近发现，实性结节，远端沿着支气管走行的小尾巴，诊断小细胞癌特异性极高，我还后面会做一期小
细胞癌PPT，将继续归纳这个征象。
这个图有两个重要信息：
一个是病灶有轻度强化，乏血供，基本可以除外结核球。小细胞癌，部分可乏血供，尤其是早期的小结
节。
二是病灶内可见血管，只这一条也高度提示肺癌了。
再看上图病灶内的血管，和近肺门侧的增大淋巴结。
虽然这个病灶没有纵隔肿大淋巴结，但由于术前影像高度提示小细胞癌，因此病人没有手术，选择穿刺
了，也证实了诊断。
余杭中医院方建庆：
那个淋巴结容易漏诊，阅片一定要仔细！
我最近正在做小细胞肺癌的影像总结，下面是一个小预告：
好，我们继续！下面这一个血管也进去了，肺癌吗？似乎还有支气管截断征
薄层显示，确实是有支气管截断征
但增强后无强化，伴有卫星灶，诊断结核是没有问题的，但外科还是手术了。
不过也正好给我们提供了一个难得的完美病例！
结核球内的血管是罕见的。
潘军平：
这个血管是不是位于边缘部分，重叠形成的影像？
黄勇：
等我再看看保存，如果是重叠而形成，就更支持上面的论点（结核球内的血管是罕见的）。
不过我还有一例结核伴血管的，我在找找，我记得那一例很清晰。因为我的病例是连续选择，那一例没有
在本组。
结核是少见血管，但不要截断，像是支气管充气征，在结核球内我还是见到几个。
结核干酪的破坏力是很强，但不要太绝对就好了，我一直不敢说有100%特异的征象。
结核球的支气管充气征，我想大家认为可能不会出现。但样本量大了，还是可以有的：
所以对征象要综合分析，不要揪住一点不放，要看整体！
对于3cm以内的肺结节灶伴血管，内容基本就这些。
补充一点，要重视后重建技术，而且我发现靶重建比单纯的大视野切薄，图像明显清晰！尤其是小于1cm
的病灶，大病灶影响不大。
最后，再加上两张我做的肺空洞的PPT，也算是与血管有关。（不过这一组数据是空洞的，且没有大小限
制）
这一组34例空洞型结核球，无1例伴血管。
对不同病理类型的肺癌，血管的发生率也不一样，估计与肿瘤的破坏力有关；但鳞癌空洞病灶的血管发生
率高于我的预期，但没办法，数据就是这样。
这是我讲的实性肺结节鉴别的一部分。
我想，既然讲，最好能做出一点自己的新的东西。
张嵩老师：
宇宙是无限的，认知是有限的，知识就是不断求索的过程！赞一个！
黄勇老师：
看肿瘤，我也会错。但把片子做好了，错的几率就少多了。今天晚上加班到6点40，然后就在不停地拷片
子，切片子。我虽然在PET/CT，但能切薄的片子，做MPR等，就有2例把大家不确定的病例搞得诊断很明确。
有的时候缺乏的是用心，和耐得住寂寞！
再看王兆宇老师一个病例，女性65岁
有支气管充气征，病理为粘液腺癌。
附三个链接：
病理角度看小细胞癌的CT特征?https://mp.weixin.qq.com/s?
__biz=MzI3MzMzNTY5Ng==&mid=2247485675&idx=1&sn=457151c7116dcb78903f9a8111a0edd1&scene=21#wechat_redirect
小细胞肺癌的病理影像分析?https://mp.weixin.qq.com/s?
__biz=MzI3MzMzNTY5Ng==&mid=2247496285&idx=1&sn=f7de25a5ccd9247524026c55a00dc713&chksm=eb2666a2dc51efb4fa6297dd2b0938575d30ce8f642db97d88cc758229942aefec57f46ee755&scene=21#wechat_redirect
肺腺癌精准影像诊断分析与技巧?https://mp.weixin.qq.com/s?
__biz=MzI3MzMzNTY5Ng==&mid=2247492184&idx=1&sn=ef6fdae58ce78fe25d461406b11e803d&chksm=eb2676a7dc51ffb19ff1d744beacee0d4cb449dd351772ccc6c92e0d0d3dd11b4e02240bd0af&scene=21#wechat_redirect
整理：王俊豪???审核：清茶 |
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