药物临床试验申请表
机构受理号：填表日期：年月日
试验项目名称
药物类别 □化学药品 □中药、天然药物 □治疗用生物制品 □预防用生物制品 CFDA批件号 药品注册分类 药物名称及剂型 试验方案编号 试验设计总例数 本机构计划承担例数 是否进口药 □是□否 是否国际多中心临床试验 □是□否 组长单位 组长单位主要研究者 本机构参与专业 本机构主要研究者 申办方 CRO 联系人 联系方式（电话/邮箱） 临床试验适应症
用法用量
试验设计 □对照□单盲□随机□平行□开放□非劣性
□非对照□双盲□非随机□交叉□优效性□等效性□其它：__________ 试验类型 □I期□II期□III期□IV期□生物等效性试验□其它：__________ 数据处理单位 机构意见（本意见为拟参与意见，最终参与以签署研究协议为准） 专业负责人意见 拟同意□不同意□ 签名：日期： 机构办公室意见 拟同意□不同意□ 签名：日期： 承接情况 未承接□承接□通过伦理审查，签署研究协议后请填写下方内容 研究项目本中心编号YYSYDT_______ 研究协议签署时间 院内启动会时间 3页，第2页
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