PP-HI-CN-2973围手术期的血糖管理XX医院XX教授主要内容132围手术期高血糖的现状优泌乐（基础-餐时方案或CSII）在围手
术期的应用围手术期的血糖管理围手术期的高血糖患者围手术期高血糖患者已知糖尿病患者未被诊断的糖尿病患者发生“应激性高血糖”治疗引起的
高血糖Lancet.2009May23;373(9677):1798-807围手术期患者的血糖管理现状流调数据显示，手术患者
中19%为糖尿病患者，其中40%的患者血糖超过180mg/dl2010-2012年手术患者N=40836糖尿病患者N=7833（1
9%）非糖尿病患者N=33003（81%）未检测BGN=1238（16%）BG检测N=6595（84%）BG检测N=12663（3
8%）未检测BGN=20340（62%）BG<180N=3968（60%）BG≥180N=2627（40%）BG≥180N=756
（6%）BG<180N=11907（94%）回顾性综述，涉及普外科、肥胖手术、血管手术和脊柱手术患者，评估糖尿病、围手术期高血糖和
不良事件之间的关系AnnSurg.2015Jan;261(1):97-103围手术期患者血糖控制未得到足够的重视——对70名
临床医生的问卷调查高血糖治疗的重要性非常重要一般重要完全不重要不知道危重病人94%6%······非危重病人58%42%·····
·围手术期79%21%······目标血糖（mg/dl）80-110111-180181-250不知道危重病人73%25%···2
%非危重病人40%56%2%2%围手术期48%40%2%10%CookCB,etal.EndocrPract2007;
13(2):117–12540%的患者手术后血糖升至7.8mmol/L以上术后，40%的患者平均血糖＞7.8mmol/L，其中3/
4患者血糖在7.8-10mmol/L之间，1/4的患者血糖＞10mmol/L美国一项观察性研究，探讨术前、术后血糖水平对临床结局的
影响，共纳入3184例非心脏手术患者，结果显示围手术期高血糖增加住院并发症和死亡率DiabetesCare.2010Aug;
33(8):1783-8.围手术期血糖升高的机制胰岛素分泌胰岛素抵抗麻醉细胞趋化与吞噬作用受损粘附分子表达增加补体功能下降血管舒张
功能下架NO生成受损高血糖升血糖激素代谢应激危重疾病糖异生糖原合成炎症反应增加、易受感染多器官功能障碍Anesthesio
logy.2009Feb;110(2):408-21围手术期高血糖增加患者感染和死亡率p<0.001p<0.001p<0.00
1p<0.001p=0.105p<0.001p=0.008观察性研究纳入3184例围手术期患者，评估术前、术后血糖水平对住院时间、
并发症发生率和死亡率的影响FrischA,ChandraP,SmileyD,etal.Prevalenceand
ClinicalOutcomeofHyperglycemiainthePerioperativePeriodin
NoncardiacSurgery[J].DiabetesCare,2010,33(8):1783-1788.围手术期
血糖升高或降低均会导致不良结局单变量分析，观察围手术期血糖升高与不良结局的关系。结果显示，血糖在7.8-9.5mmol/L时对不良
结局影响最小死亡率插管时间延长肾病发生率严重感染总发病率患者比例（%）血糖（mg/dL）DuncanAE.CurrPharm
Des.2012;18(38):6195-6203.术中高血糖与术后结局密切相关心脏手术的患者中，术中高血糖与术后死亡和肺和肾并
发症的风险更高有关肝移植的患者中术后高血糖与术后手术部位感染相关的风险更高接受结直肠或减肥手术的患者中，术中高血糖与更频繁的术后感
染，更高的死亡率和更多的再次介入治疗需求相关ThompsonBM,StearnsJD,ApseyHA,etal
.PerioperativeManagementofPatientswithDiabetesandHypergly
cemiaUndergoingElectiveSurgery[J].CurrDiabRep,2016,16(1):
2.术中高血糖与术后不良事件发生率线性相关多因素分析显示，平均血糖值及血糖最高值与不良事件显著相关Logistic分析显示，术中平
均血糖水平每增加20mg/dL，不良事件发生的可能性增加30％不良事件发生率任何事件的OR值术中平均血糖值（mg/dL）术中血
糖值（mg/dL）ThompsonBM,StearnsJD,ApseyHA,etal.Perioperati
veManagementofPatientswithDiabetesandHyperglycemiaUndergo
ingElectiveSurgery[J].CurrDiabRep,2016,16(1).合理的围手术期血糖控制至关
重要住院时间感染P＜0.01P＜0.05住院时间（天）血培养细菌阳性患者比例（%）IL：血糖＜200mg/dl；IH：血糖≥200
mg/dl高血糖状态增加患者术后并发症以及住院天数良好的血糖控制可以显著降低患者手术并发症的发生一项观察性研究，纳入136例接受C
ABG（冠状动脉旁路移植术）的患者，旨在评估术前血糖管理对患者的影响FujiiT,etal.GenThoracCard
iovascSurg.2007Oct;55(10):409-15.HbA1c的控制可降低糖尿病并发症风险HbA1c每下降1%
时，糖尿病相关事件风险减少比例UKPDS研究显示，HbA1c每下降1%可明显降低糖尿病并发症风险相对风险变化(%)P=0.035
P<0.0001P<0.0001P=0.016P<0.0001P<0.0001P<0.0001Gerstein,H.C.Ci
rculation2009;119:773-775糖尿病患者更需要长期、持续维持良好的血糖控制糖尿病与6个月内死亡率、主要并发症
、转入ICU、机械通气、住院时间（LOS）延长的可能性增加相关术前HbA1c每升高1%，术后主要并发症风险升高7%，转入ICU
风险升高14%，住院时间延长风险升高5%糖尿病VS无糖尿病HbA1c（每增加1%）6个月内死亡率主要并发症转入ICU机器通气6个月
内再入院校正因素：年龄（岁）、查尔森合并症指数（排除糖尿病、年龄）、基于CKD-EPI方程的eGFR（mL/(min·1.73m
2)、手术时长（min），手术单视为随机效应定义为Clavien-Dindo手术并发症分级≥IV。Clavien-Dindo
手术并发症分级共分为5级，其中IV级为需要重症监护室处理的危及生命的并发症（包括中枢神经系统并发症），V级为死亡一项前瞻性观察性研
究，纳入7565例≥54岁的手术患者，首次以HbA1c为指标评估术前血糖水平与术后结局的相关性1.YongPH，Weinberg
L,TorkamaniN,etal.DiabetesCare.2018Mar262.DindoD,Dem
artinesN,ClavienPA,etal.AnnSurg2004,240(2):205-213围手术期血糖异常危
害多，需重视合理血糖监测和调控是围手术期管理重要组成部分中华医学会麻醉学分会.围手术期血糖管理专家共识.临床麻醉学杂志，2016,
32（1）：93-95主要内容132围手术期高血糖的现状优泌乐（基础-餐时方案或CSII）在围手术期的应用围手术期的血糖管理指南不
推荐过于严格的围手术期血糖控制目标0103052012NHS指南围手术期血糖控制目标为6-10mmol/L，4-12mmol/L也
可2014美国内科医生学会推荐接受胰岛素治疗的内/外科ICU患者血糖控制在7.8-11.1mmol/L2016围术期血糖管理专家共
识采用适当宽松的血糖控制目标2014中国麻醉协会指南不建议过于严格的血糖控制：正常饮食患者：FPG≤7.8mmol/LPPG≤1
0.0mmol/L禁食者：≤10.0mmol/L2015Joslin糖尿病中心危重患者7.8-10.0mmol/L非危重患者：5.
6-10.0mmol/L0204NHS:DhatariyaK,etal.DiabetMed.201229(4):4
20-433.中华医学会麻醉学分会.2014版中国麻醉学指南与专家共识[J].2014.QaseemA,etal.Am
JMedQual.2014,29(2):95-98.2015Joslin糖尿病中心外科和ICU糖尿病住院患者血糖管理指南
中华医学会麻醉学分会.围术期血糖管理专家共识(快捷版)[J].临床麻醉学杂志,2016,(1):93-95.2016中国专家共识
：围手术期住院患者血糖管理目标病情分类血糖控制目标宽松一般严格择期手术（术前，中，后）大中小手术√术前HbA1c<8.5%精细手
术（如整形）√器官移植手术√急诊手术（术中，后）大中小手术√精细手术（如整形）√器官移植手术√宽松标准：FBG/PMBG8-1
0mmol/l，2hPBG或不能进食时任意点血糖水平8-12mmol/l，特殊情况可放宽至13.9mmol/l一般标准：FBG/
PMBG6-8mmol/l，2hPBG或不能进食时任意点血糖水平8-10mmol/l严格标准：FBG/PMBG4.4-6.0
mmol/l，2hPBG或不能进食时任意点血糖水平6-8mmol/l中华医学会麻醉学分会.围术期血糖管理专家共识(快捷版)[J]
.临床麻醉学杂志,2016,(1):93-95.围手术期血糖管理指南不需要胰岛素治疗Notinsulin：饮食控制HbA1
c<6.5%；监测血糖，血糖>10mmol/L需GI治疗需要胰岛素治疗Insulin：T1DM以及部分T2DM患者胰岛素应用
上午/下午手术Morning/Afternoonlist手术时间小手术Minorsurgery：入院后当天出院，日间手术大
手术Majorsurgery：至少需要住院一天的手术手术类型Peri-operativediabetesmanagemen
tguideline,2012July.围手术期血糖控制方法123葡萄糖-胰岛素-钾（GIK）静脉输液持续性皮下胰岛素输注(C
SII)基础-餐时胰岛素治疗方案代替分别输入胰岛素和葡萄糖的简单方法需根据血糖变化调整葡萄糖与胰岛素的比例是围手术期控制血糖的有效
方式不易发生低血糖采用人工智能控制的胰岛素输入装置通过持续皮下输注胰岛素，模拟胰岛素的生理性分泌模式适于日间手术，但不适于大手术不
推荐应用于术中高血糖管理中长/效胰岛素模拟持续小剂量的胰岛素基础分泌模式以控制空腹状态的血糖水平短/速效胰岛素模拟快速大剂量的胰岛
素餐时追加分泌模式以降低餐后血糖浓度术后推荐基础－餐时胰岛素治疗方案Peri-operativediabetesmanagem
entguideline,2012July.围手术期血糖管理流程术前准备及评估详细病史及体格检查确定糖尿病分型及其治疗方案，评
估患者血糖控制情况、及并发症情况术前监测血糖，每天至少3-4次/天糖尿病患者手术最好安排在上午肠道准备：肠道准备期间减少胰岛素剂量
停用短效胰岛素以及口服降糖药物Peri-operativediabetesmanagementguideline,2012
July.术前血糖管理方案推荐等级手术前一天早上和中午保持常规因素及胰岛素、口服降糖药方案1C手术前一天晚上基础胰岛素：长效胰岛素
减量10-20%；如睡前NPH减量50%胰岛素泵：患者可继续按常规速度滴注，输注部分需避开手术部位，或放置于大腿上部的外侧，上臂或
下腹部（距脐周2英寸）1B手术当天早上基础胰岛素：如前一天晚上12点后空腹，中效胰岛素减量50%，长效胰岛素减量10-20%餐时胰
岛素：省略早上的速效或短效胰岛素（包括吸入胰岛素），使用胰岛素泵的患者除外，可进行个体化调整预混胰岛素：如患者通常应用预混胰岛素已
禁食，建议给予预混胰岛素中NPH成分的50%剂量，不给于速效或短效胰岛素停用口服降糖药和非胰岛素注射类药物术前及术中、术后每2小时
检测血糖水平1A1B1A1CJoslinDiabetesCenter(2015)JoslinDiabetesCente
randJoslinClinicGuidelineforInpatientManagementofSurgica
landICUPatientswithDiabetes(Pre-Peri-andPostoperativeCar
e).https://www.joslin.org/docs/Inpatient-management-of-surgical-
patients-with-diabetes-_12-30-2015.pdf.Accessed23October2016早
上手术的血糖管理流程术前Pre-operative评估血糖控制情况（目标：5-10mmol/L）从午夜开始禁食大手术（Major
surgery）小手术（Minorsurgery）需胰岛素治疗暂停早晨的胰岛素、OAD、胰岛素泵麻醉前予GI治疗（10am之
前）GI开始后停用胰岛素泵当日停用所有OAD根据血糖情况调整胰岛素剂量（若手术在10am前完成，术后可按常规胰岛素注射后进食）每小
时监测血糖血糖>10mmol/L，需GI治疗不需胰岛素治疗暂停所有的OAD术前及术中每小时监测血糖（血糖值低于4.0mmol/L
时静注葡萄糖）血糖>10mmol/L，需GI治疗术后术后每小时监测血糖持续GI注射至少24h患者正常进食后可重新开始常规治疗若患者
血流动力学稳定且肾功能水平正常，术后24h可重新开始二甲双胍治疗每小时监测血糖在下一餐时重新开始原先的治疗方案日间手术：若血糖控制
不佳，留院调整方案需胰岛素治疗：1型糖尿病患者及需胰岛素治疗的2型糖尿病患者不需胰岛素治疗：饮食控制或口服降糖药控制的2型糖尿病
患者Peri-operativediabetesmanagementguideline,2012July.下午手术的血糖管
理流程术前（Pre-operative）评估血糖控制情况（目标：5-10mmol/L）术前若干天按常规剂量给予胰岛素及口服药物手术
当天暂停早晨所有OAD，调整胰岛素用量提前早餐，6am后开始禁食每小时监测血糖，若血糖低于4mmol/L需静注葡萄糖大手术（Maj
orsurgery）小手术（Minorsurgery）需胰岛素治疗麻醉前予以GI治疗GI开始后暂停用胰岛素泵术中每小时监测血
糖水平不需胰岛素治疗暂停当日OAD手术期间每小时监测血糖血糖>10mmol/L，予GI治疗可按基础率继续采用胰岛素泵治疗术中每小
时监测血糖血糖>10mmol/L，予GI治疗术后术后每小时监测血糖患者正常进食后重新开始原先的治疗方案存在肾功能异常的大手术患者，
当血流动力学稳定且血肌酐水平正常，术后24h以后应用二甲双胍治疗日间手术患者：若血糖控制不佳，予留院治疗日间手术患者，可在下一餐时
重新开始二甲双胍治疗需胰岛素治疗：1型糖尿病患者及需胰岛素治疗的2型糖尿病患者不需胰岛素治疗：饮食控制或口服降糖药控制的2型糖尿
病患者Peri-operativediabetesmanagementguideline,2012July.围手术期胰岛素
的剂量调整方案根据围手术期血糖和术前使用的胰岛素剂量分类血糖（mmol/L）胰岛素每日剂量≤40U或口服治疗胰岛素每日剂量40-8
0U胰岛素每日剂量>80U8.3-<11.1+2+4+611.1-<13.9+4+6+813.9-<16.7+6+8+1016.7
-<19.4+8+10+1219.4-<22.2+10+12+14≥22.2+12+14+16BoscoloM,Barvais
L,EngelmanE,etal.Perioperativemanagementofhyperglycemia:
thediabetologist''spointofview.[J].ActaAnaesthesiologicaBe
lgica,2014,65(4):167-174.围手术期血糖管理流程术后血糖管理术后持续GI(葡萄糖-胰岛素)注射至患者开始
正常进食GI注射最好在早餐后停止，且餐前给予皮下胰岛素或者口服药物基础-餐时胰岛素方案更适合术后血糖管理术后糖尿病降糖药物可能需要
调整出院前评估胰岛素用量Peri-operativediabetesmanagementguideline,2012Jul
y.从静脉胰岛素向皮下注射胰岛素的转换停用静脉胰岛素的理由：患者可恢复50%正常进食或肠内营养临床上适合将患者转移至不进行胰岛素输
注的病房进行稳定肠外营养方案的患者，大部分胰岛素已直接加入全营养混合液停止静脉胰岛素前1-2小时，开始血糖管理：若禁食，静脉胰岛素
24小时内皮下注射80%的基础胰岛素（甘精胰岛素、地特胰岛素或NPH）。皮下注射长效胰岛素后2小时停用静脉胰岛素若患者可恢复50%
正常进食或肠内营养：在24小时内静脉胰岛素的基础上给予50％或0.2U/kg的胰岛素作为基础剂量，并于餐前推注胰岛素以维持血糖
目标。若皮下注射短效胰岛素，则在皮下注射1小时内停止静脉胰岛素另一种选择是恢复入院前胰岛素治疗方案胰岛素泵患者可根据医院规定恢复
泵的使用JoslinDiabetesCenter(2015)JoslinDiabetesCenterandJosl
inClinicGuidelineforInpatientManagementofSurgicalandICU
PatientswithDiabetes(Pre-Peri-andPostoperativeCare).https:
//www.joslin.org/docs/Inpatient-management-of-surgical-patients-w
ith-diabetes-_12-30-2015.pdf.Accessed23October2016术后血糖管理推荐等级当
患者转入麻醉恢复室时应监测血糖1B监测频率根据手术过程中的监测频率而定1C胰岛素给药剂量计算方式如表所示1B血糖>180mg/dL
时，应每小时检测血糖如血糖控制无改善，建议参照更高体重等级进行剂量调整如应用常规胰岛素（短效），每4-6小时检测血糖如应用门冬胰岛
素、赖谷胰岛素或赖脯胰岛素（速效），每2-4小时监测血糖1C1C1C1C血糖（mmol/L）胰岛素单位（皮下注射）体重等级I（<8
0kg）体重等级II（81-99kg）体重等级III（＞100kg）≤180000181-200124201-250246＞250
启用胰岛素泵启用胰岛素泵启用胰岛素泵JoslinDiabetesCenter(2015)JoslinDiabetesC
enterandJoslinClinicGuidelineforInpatientManagementofSur
gicalandICUPatientswithDiabetes(Pre-Peri-andPostoperative
Care).https://www.joslin.org/docs/Inpatient-management-of-surgi
cal-patients-with-diabetes-_12-30-2015.pdf.Accessed23October2
016术后使用胰岛素泵（CSII）的患者JoslinDiabetesCenter(2015)JoslinDiabetes
CenterandJoslinClinicGuidelineforInpatientManagementofS
urgicalandICUPatientswithDiabetes(Pre-Peri-andPostoperati
veCare).https://www.joslin.org/docs/Inpatient-management-of-sur
gical-patients-with-diabetes-_12-30-2015.pdf.Accessed23October
2016术后采用基础-餐时胰岛素方案的患者胰岛素初治的患者：基础胰岛素：甘精胰岛素0.2U/kg（每日睡前一次）或地特胰岛素（1
型糖尿病早50％+晚50％给药；2型糖尿病，睡前一次给药），或NPH（用于1型和2型糖尿病，早餐时2/3，睡前1/3）餐时胰岛素：
赖脯胰岛素，门冬胰岛素或古赖胰岛素0.2U/kg三餐平均分配。禁食患者暂停餐时胰岛素胰岛素调整血糖（mmol/L）胰岛素单位（皮
下注射）体重等级I（<80kg）体重等级II（<80kg）体重等级III（<80kg）≤180000181-200124201-2
50246251-300468301-3506810351-40081012>400咨询医师咨询医师咨询医师JoslinDiab
etesCenter(2015)JoslinDiabetesCenterandJoslinClinicGuide
lineforInpatientManagementofSurgicalandICUPatientswithD
iabetes(Pre-Peri-andPostoperativeCare).https://www.joslin.or
g/docs/Inpatient-management-of-surgical-patients-with-diabetes-_1
2-30-2015.pdf.Accessed23October2016围手术期糖尿病患者接受CSII的疗效及安全性结果显示
，CSII治疗的63%患者术后首次CBG≤200mg/dL,且术中及术后无患者出现低血糖发作CSII组1例患者出现不良事件（术
中胰岛素泵暂停）CBG：末梢血糖；UC：常规护理大型研究纳入胰岛素泵治疗的49例围手术期患者，评估安全性（CBG<70mg/d
l和/或泵事件）和疗效（术后首次CBG≤200mg/dL）。SobelSI,AugustineM,DonihiAC,
etal.SAFETYANDEFFICACYOFAPERI-OPERATIVEPROTOCOLFORPATI
ENTSWITHDIABETESTREATEDWITHCONTINUOUSSUBCUTANEOUSINSULINI
NFUSIONWHOAREADMITTEDFORSAME-DAYSURGERY[J].EndocrinePract
iceOfficialJournaloftheAmericanCollegeofEndocrinology&t
heAmericanAssociationofClinicalEndocrinologists,2015,21(11
):1269.院内CSII治疗的使用及适用人群对于接受强化胰岛素治疗、口服降糖药、其他注射治疗和生活方式干预血糖仍控制不佳的2
型糖尿病患者，在血糖监测和剂量依从性良好的情况下，推荐CSII治疗PetersAL,AhmannAJ,Battel
inoT,etal.DiabetesTechnology-ContinuousSubcutaneousInsulin
InfusionTherapyandContinuousGlucoseMonitoringinAdults:An
EndocrineSocietyClinicalPracticeGuideline.[J].JournalofCl
inicalEndocrinology&Metabolism,2016,101(11):jc20162534.CSII改
善术后血糖控制术后第1-2天，CSII组平均血糖和空腹血糖显著低于非CSII组（P<0.05），CSII组血糖控制更平稳（CSI
Ivs.对照组，P=0.01）对照组平均血糖（mmol/l）空腹血糖（mmol/l）CSII组对照组CSII组术后当天术后1天
纳入128对围手术期接受CSII或非CSII（MDI或常规胰岛素治疗）的糖尿病患者，评估其围手术期血糖控制及术后结局；围手术期，C
SII组及非CSII组平均血糖检测次数分别为4.3次/天和3.5次/天MaD,ChenC,LuY,etal.Sho
rt-TermEffectsofContinuousSubcutaneousInsulinInfusionThera
pyinPerioperativePatientswithDiabetesMellitus[J].Diabetes
Technology&Therapeutics,2013,15(12):1010-8.CSII应用于围手术期的优势有效控制
围手术期血糖水平空腹血糖平均血糖对照组对照组CSII组CSII组平均血糖（mmol/l）空腹血糖（mmol/l）术后时间（天）术后
时间（天）0天：手术当天空腹血糖：可正常饮食患者在早餐前（约7a.m.）测得的空腹血糖平均血糖：每例患者一天内测得血糖的平均值，
手术当天为在4p.m.，7p.m.，10p.m.时间点测得血糖的平均值组间比较P≤0.05CSII组围手术期空腹及平均血糖
水平更低一项回顾性调查研究，纳入216例围手术期糖尿病患者，分为CSII治疗组和非CSII组（对照组），旨在评价CSII对围手术期
糖尿病患者的短期疗效MaD,etal.DiabetesTechnolTher.2013Dec;15(12):101
0-8.CSII应用于围手术期的优势术前血糖达标时间更短P＜0.001MDII：多次胰岛素皮下注射组CSII：持续皮下胰岛素输注
组血糖达标时间（天）一项回顾性分析，纳入159例骨折2型糖尿病患者，分为CSII组和MSII组，旨在探讨不同治疗方案对围手术期2型
糖尿病患者的血糖控制DengW,etal.ChinMedJ(Engl).2013;126(11):2145-8.C
SII应用于围手术期的优势低血糖发生率低，安全性好MDII：多次胰岛素皮下注射组CSII：持续皮下胰岛素输注组P=0.016低血糖
事件发生率（%）一项回顾性分析，纳入159例骨折2型糖尿病患者，分为CSII组和MSII组，旨在探讨不同治疗方案对围手术期2型糖尿
病患者的血糖控制DengW,etal.ChinMedJ(Engl).2013;126(11):2145-8.CSI
I应用于围手术期的优势改善患者预后，减少住院时间术后感染1拆线时间2术后住院时间2P=0.003P=0.03P=0.02拆线时间（
天）术后住院时间（天）术后感染发生率（%）1.DengW,etal.ChinMedJ(Engl).2013;126
(11):2145-8.2.MaD,etal.DiabetesTechnolTher.2013Dec;15(12)
:1010-8.CSII、MDI均可以用于围手术期的血糖管理√最接近人体胰岛素分泌生理模式√就餐时间和运动方面更有弹性达标时间和
住院时间短√费用高??对医护人员的操作技术和患者知识储备要求高餐时胰岛素餐时胰岛素餐时胰岛素基础胰岛素餐时胰岛素√较好模拟生理胰岛
素分泌模式血浆胰岛素√可针对患者血糖值灵活调整剂量基础胰岛素费用相对CSII较低√注射次数相对较多，需要注射两种胰岛素?4:008
:0012:0016:0024:004:008:0020:00需要患者有良好的依从性?李延兵,等.2型糖尿病短期胰岛素强化
治疗临床专家指导意见.药品评价.2017,14(9):5-12,26.胰岛素的应用可改善手术患者的临床结局抗血栓抗炎降糖维持细
胞代谢功能保护内皮细胞功能抗动脉粥样硬化DuncanAE.CurrPharmDes.2012;18(38):6195-62
03.主要内容132围手术期高血糖的现状优泌乐（基础-餐时方案或CSII）在围手术期的应用围手术期的血糖管理胰岛素泵中，优泌乐显著
降低HbA1cP=0.01HermanWH.etal.DiabetesCare2005;28:1568-1573胰岛素泵中
，优泌乐控制血糖更加稳定血糖浓度[mg/dl]时间点RennerRetal.DiabetesCare1999;22:
784-788..胰岛素泵中，优泌乐严重血糖显著少于人胰岛素P<0.05(N=39)0.47极低血糖的次数（次/月）极低血糖
<2.0mmol/LMelkiV,ETAL.DiabetesCare.1998Jun:21(6):977-82优泌乐
VS门冬胰岛素药代动力学对比一项随机研究比较了14例1型糖尿病患者单次注射后患者赖脯胰岛素与门冬胰岛素水平两种胰岛素类似物最大
血浆胰岛素浓度无显著差异，但赖脯胰岛素的游离血浆胰岛素峰浓度时间明显短于门冬胰岛素患者血浆游离胰岛素浓度P=0.01游离胰岛素（p
mol/l）时刻（小时）在7:30am早饭后患者血浆游离胰岛素浓度的改变，（○）代表赖脯胰岛素，（●）代表门冬胰岛素提示：优泌乐在
体内蓄积的更少，引起低血糖的风险可能性更小Hedman,etal.DiabetesCare.2001(24):1120-1
121优泌乐VS门冬胰岛素药代动力学对比一项随机研究比较了14例1型糖尿病患者单次注射后患者赖脯胰岛素与门冬胰岛素水平赖
脯胰岛素进入和从血流消失的速度均快于门冬胰岛素P=0.02P=0.02提示：优泌乐起效更快，代谢更快更快降低血糖，引起低血糖
的风险可能性更小Hedman,etal.DiabetesCare.2001(24):1120-1121胰岛素泵使用过程
中的常见问题最常见的机械问题输注失败：输注装置堵塞和漏液胰岛素沉淀和结晶输注部位的感染和验证堵管造成的后果甚至会导致酮症酸中毒风险
增加引起血糖的增高胰岛素沉淀和结晶被认为是堵管和感染导致的输注失败的促成因素1.GuihemIetal.Diabetes
Metab.2006Jun;32(3):279-842.GrunbergerG,etal.EndocrPract.20
10Sep-Oct;16(5)746-623.母义明等.胰岛素泵规范治疗教程。人民军医出版社，2011奶奶第一版优泌乐?不易发生
沉淀堵管率低，堵管导致高血糖患者比例更低优泌乐不易发生沉淀物形成沉淀时间延迟5天优泌乐堵管率低，堵管导致高血糖患者比例更低0天2天
4天6天8天7天1.WoodsRJ,etal.JDiabetesSciTechnol,2012,6（2）:26
5-276.2.BodeB,WeinsteinR,BellD,etal.DiabetesCare,2002,
25(3):439-444.赖脯胰岛素与门冬胰岛素相比，住院时间较短；两组患者急诊随访次数无显著差异P＜0.001回顾性队列研究
，数据来源于美国哈门那公司研究数据库中于2008年1月1日~2013年12月31日期间首次启用速效胰岛素治疗的1型或2型糖尿病患者
，比较门冬胰岛素与赖脯胰岛素在临床疗效、用药依从性、医疗资源占用和医疗费用之间的差异RacsaPN,eaal.JMana
gCareSpecPharm.2017;23(3):291-98赖脯胰岛素与门冬胰岛素相比，住院时间较短常规人胰岛素R优
泌乐7.06.5HbA1c(%)6.05.55.0时间（月）024681012基础/餐时方案中优泌乐持续改善HbA1
cp<0.05一项随机、开放性、平行组研究，纳入56例T1DM患者，接受赖脯胰岛素(n=28)或常规人胰岛素R(n=28)治疗1
年，评估血糖控制情况1LalliCetal.DiabetesCare1999;22:468-477.优泌乐超过20
年使用经验，快速强化，安心达标优泌乐（赖脯胰岛素）CSII方案——21项前瞻性研究从MDI方案转换至CSII方案时，血糖控制得到改
善，但不增加低血糖发生率疗效非劣于门冬胰岛素或谷赖胰岛素优泌乐（赖脯胰岛素）基础餐时方案——20项前瞻性研究降低餐后血糖，改善Hb
A1c水平，严重低血糖风险与人胰岛素相似20+KaisermanK,JungH,BenabbadI,etal.20
Yearsofinsulinlisproinpediatrictype1diabetes:areviewo
favailableevidence[J].PediatricDiabetes,2017,18(2).优泌乐适用于符合
生理分泌模式的基础-餐时/泵治疗方案更好的模拟生理性餐时胰岛素分泌特点起效快、达峰早、作用持续时间很短更优的整体血糖控制(A1C
)更好的降糖餐后血糖更少的低血糖风险餐时注射，提高患者依从性和治疗满意度优泌乐——实现快速强化，安心达标的餐时胰岛素长期维持治疗—
转换为预混胰岛素疗效相似，安全无差异，一种装置优泌乐?25优泌乐?50与基础-餐时注射的强化治疗方案相比，预混胰岛素的疗效和安全性
无显著差异，且预混胰岛素每日2次/3次治疗减少注射次数，利用1种制剂1种注射装置，有效地避免选错剂型的人为差错，提高了患者的依从性
，从而改善血糖管理邢影姬秋和.中华糖尿病杂志2011;3(4):349-350.郭晓蕙.中国糖尿病杂志2012;20
(7):555-557.李焱等.中华内分泌代谢杂志2008;24(6):620-622.优化控糖乐伴全程提高无药缓解率
改善β细胞功能有助简化后续方案改善血糖控制减少、延缓并发症的发生和发展病程的早期进展中长病程新诊断T2DMOAD控制不佳、已使用胰
岛素控制不佳短期强化治疗优泌乐优泌乐25/50bid优泌乐50tid长期维持治疗KramerCK,etal.L
ancetDiabetesEndocrinol.2013Sep;1(1):28-34.李延兵,等.2型糖尿病短期胰岛素
强化治疗临床专家指导意见.药品评价.2017,14(9):5-12,26.李延兵.中国糖尿病杂志.2016,24(3):2
86-8总结132糖尿病与手术相互影响，导致血糖代谢紊乱，合理控制围手术期血糖至关重要优泌乐用于围手术期血糖管理，可缩短
住院时间，提高患者依从性胰岛素可在围手术期灵活控制血糖其他情况的处理使用ICS患者的血糖控制2017年中国2型糖尿病防治指南对使用
ICS患者血糖控制的推荐2对于空腹血糖≥11.1mmol/L的糖皮质激素应用者，胰岛素治疗为首选治疗；对于既往无糖尿病史服用低剂
量糖皮质或空腹血糖＜11.1mmol/L的糖皮质激素应用者，可考虑使用口服降糖药物。建议根据糖皮质激素剂型特点和使用方案制定胰
岛素治疗方案。一日多次服用糖皮质激素的患者可使用预混胰岛素或一日多次注射短效胰岛素加基础胰岛素。SlatoreCG,Brys
onCL,AuDH.Theassociationofinhaledcorticosteroidusewit
hserumglucoseconcentrationinalargecohort.[J].AmericanJou
rnalofMedicine,2009,122(5):472.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2018（10）:
4-67研究显示，ICS（吸入性糖皮质激素）的使用与血糖升高明显相关。糖尿病患者每增加100微克曲安奈德摄入，血糖升高1.8mg/
dL（p=0.007）1持续静脉注射是DKA/HHS患者的选择胰岛素0.2U/kg皮下注射0.1U/kg静脉输注0.2U
/kg/2h皮下注射0.1U/kg/h静脉输注每1-2小时检测血糖DKAHHS血糖至200mg/dl时，降低常规胰岛素剂量至
0.05U/kg/h维持血糖<200mg/dl血糖至200mg/dl时，降低常规胰岛素剂量至0.05U/kg/h维持血糖在15
0-200mg/dl直至DKA改善皮下注射者，降低胰岛素至0.1U/kg/2h当患者可进食时转为皮下注射FayfmanM,P
asquelFJ,UmpierrezGE.ManagementofHyperglycemicCrises[J].
MedicalClinicsofNorthAmerica,2017,101(3):587-606.肠内营养（EN）患
者的胰岛素调整描述计算每日所需胰岛素总量（TDD）推荐范围：0.2-0.4U/kg基础所需、营养所需及血糖调整所需的胰岛素剂量基
础所需：50-60%TDD营养所需：基于碳水化合物摄入量，40-50%TDD（每日约200g碳水化合物）血糖调整：餐前BG>1
40mg/dl或随机BG>180mg/dl，需额外增加胰岛素用量监测和再评估床旁血糖监测持续喂养：每4-6小时间断喂养：个体化监测
，喂养期检测高血糖，两次喂养间隔检测低血糖水平低血糖若BG<100mg/dl调整基础用量或营养所需的胰岛素剂量DavidsonP
,KwiatkowskiCA,WienM.ManagementofHyperglycemiaandEntera
lNutritionintheHospitalizedPatient[J].NutritioninClinical
Practice,2015,30(5):652-659.THANKYOU这是一项对CABG围手术期患者血糖控制的研究，根据
血糖控制情况将患者分为2组（BG<200以及BG>200mg/dl），然后研究发现：患者的高血糖状态增加术后感染并发症以及住院天数
。但是幸运的是，我们也发现良好的血糖控制可以显著降低患者手术并发症的发生。因此，合理的围手术期血糖控制至关重要。Periopera
tivebloodglucosecontrolinfluencestheincidenceofpostoperat
ivecomplicationsandpostoperativerecoveryStrictperioperative
bloodglucosecontrolmayhelptoimprovetheoutcomesofCABG.以下
是来自于2012年的一个围手术期血糖管理指南，指南中对于围手术期的血糖管理的流程提出了一些建议：指南根据以下几项进行了分类：Min
orsurgery：当日手术(Dayonlysurgery)这是指入院后当天出院，日间手术Majorsurgery：至
少需要住院一天的手术Morning/AfternoonList：上午或者下午手术Insulin：需胰岛素治疗的患者Non-ins
ulin：不需要胰岛素治疗的患者首先对以下分类做以下定义：1.首先手术的类型，手术时间以及难易程度，对患者的血糖管理影响很大Min
orsurgery：当日手术(Dayonlysurgery)这是指入院后当天出院，日间手术Majorsurgery：至
少需要住院一天的手术2.患者是否需要胰岛素治疗：Non-insulin：仅需单纯饮食治疗即可使血糖控制达标的2型糖尿病患者。仍需要
监测血糖，若患者围手术期血糖>10mmol/L仍需（葡萄糖胰岛素）GI治疗Insulin需要胰岛素治疗：包括T1DM以及部分T
2DM患者3.手术时间：糖尿病患者手术最好安排在早上，以最少程度的减轻对血糖控制的影响Morningorafternoon
list上午/下午手术病史：既往病史，饮食习惯、营养状态、体重、目前治疗方案，服用的药物血糖监测情况、并发症情况、心血管风险、
家族史、文化经济因素、烟酒史PhysicalExamination体格检查：直立性低血压，自主神经病变、眼底检查T1DM患者关节
僵硬的综合征，在全身麻醉时增加气道管理的风险。甲状腺的体积，血压、气道检查，甲状腺触诊，心脏检查，腹部检查，足部检查，神经检查肠道
准备期间需要注意，预防低血糖的发生首先介绍一个上午手术的血糖管理流程：术前需对患者的血糖水平进行评估（目标：5-10mmol/L）
，要求患者从午夜12点起开始禁食缩写：GI：葡萄糖-胰岛素静脉滴注OAD：口服降糖药Minorsurgery：当日手术(Day
onlysurgery)这是指入院后当天出院，日间手术Majorsurgery：至少需要住院一天的手术Insulin-Re
quiring：需要胰岛素治疗Non-insulinrequiring：不需要胰岛素治疗Mef：二甲双胍治疗需胰岛素治疗：1型糖
尿病患者及需胰岛素治疗的2型糖尿病患者不需胰岛素治疗：饮食控制或口服降糖药控制的2型糖尿病患者原文献我们下载不到，网址如下：htt
p://xueshu.baidu.com/s?wd=paperuri%3A%28e278394561c394ba1500bfbe7
58ef283%29&filter=sc_long_sign&tn=SE_xueshusource_2kduw22v&sc_vur
l=http%3A%2F%2Fwww.docin.com%2Fp-395149843.html&ie=utf-8下午手术的血糖管理
流程：Afternoonlist不适于糖尿病患者缩写：GI：葡萄糖-胰岛素静脉滴注OAD：口服降糖药Minorsurgery：
当日手术(Dayonlysurgery)这是指入院后当天出院，日间手术Majorsurgery：至少需要住院一天的手术I
nsulin-Requiring：需要胰岛素治疗Non-insulinrequiring：不需要胰岛素治疗Mef：二甲双胍治疗在
患者恢复正常饮食前仍予胰岛素静脉输注，恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射。在既往血糖控制良好的患者可考虑更严格的血糖控制，同样应注意
防止低血糖发生。(26)RESEARCHDESIGNANDMETHODS—Adults(n107)60yearsofag
e(meanage66years)withinsulin-treatedtype2diabetes(meand
uration16years,BMI32kg/m2,andHbA1C[A1C]8.2%)wererandomi
zedtoCSII(usinginsulinlispro)orMDI(usinginsulinlisproan
dinsulinglargine)inatwo-center,12-month,prospective,rando
mized,controlledclinicaltrial.EfficacywasassessedwithA1C,
safetybyfrequencyofhypoglycemia,andtreatmentsatisfactionan
dqualityoflifewiththeDiabetesQualityofLifeClinicalTria
lQuestionnaireandthe36-itemshort-formhealthsurvey,version
2.107个T2DM患者，平均年龄66岁，使用胰岛素治疗（每日注射至少1次，不管有没有联用OAD），平均病程16年，BMI32，A
1c8.2%，随机分为CSII治疗组（优泌乐）和MDI（优泌乐+甘精）治疗组，进行双中心、随机化对照临床研究。RESULTS—F
orty-eightCSIIsubjects(91%)and50MDIsubjects(93%)complete
dthestudy.MeanA1Cfellby1.71.0%intheCSIIgroupto6.6%
andby1.61.2%intheMDIgroupto6.4%.ThedifferenceinA1Cb
etweentreatmentgroupswasnotstatisticallysignificant(P0.20).
Eighty-onepercentofCSIIsubjectsand90%ofMDIsubjectsexpe
riencedatleastoneepisodeofminor(self-treated)hypoglycemia
(P0.17),andthreeCSIIandsixMDIsubjectsexperiencedsevere
hypoglycemia(P0.49).Ratesofseverehypoglycemiaweresimilarly
lowinthetwogroups(CSII0.08andMDI0.23eventsperperson-y
ear,P0.61).Weightgaindidnotdifferbetweengroups(P0.70).
TreatmentsatisfactionimprovedsignificantlywithbothCSIIandM
DI(P0.0001),andthedifferencebetweengroupswasnotstatist
icallysignificant(P0.58).（29）RESEARCHDESIGNANDMETHODS—113名
T1DM患者，60男，53女。使用CSII治疗至少6个月。加入这个开放性，随机化交叉研究。导入期4周，使用人胰岛素CSII治疗。从第二次访视开始，患者被随机分到优泌乐组和人胰岛素组，进行交叉研究。每个交叉阶段为4个月。Atotalof113type1patients(60male,53female,age[mean±SD]37±12years,durationofdiabetes19±9years)participatedinthisopen,randomizedcrossoverstudy.Bothinsulinswereappliedfor4monthseachwiththeappropriateintervalsbetweentheprandialinsulinbolusandthemeal(humaninsulin:30min;lispro:0min).ObservationparameterswereHbA1c,dailyandpostprandialbloodglucoseprofiles,adverseevents,rateofhypoglycemicandhyperglycemicevents,numberofcatheterobstructions,andtreatmentsatisfactionasassessedwithaninternationalvalidatedquestionnaire不同速效胰岛素药代动力学也存在差异。一项随机研究比较了14例1型糖尿病患者单次注射后患者赖脯胰岛素与门冬胰岛素水平。图作图显示两种胰岛素类似物最大血浆胰岛素浓度无显著差异，但右图中赖脯胰岛素的游离血浆胰岛素峰浓度时间明显短于门冬胰岛素，赖脯胰岛素为40分钟，门冬胰岛素为49分钟。同一项研究还显示了对血浆游离胰岛素至50%峰浓度及至峰浓度下降50%的时间进行了评估，可以看到赖脯胰岛素在注射后20分钟达峰，门冬胰岛素为30分钟。赖脯胰岛素至峰浓度下降50%的时间为113分钟，门冬胰岛素为154分钟，可以得出结论赖脯胰岛素进入和从血流消失的速度均快于门冬胰岛素。Woods等的一项研究对门冬胰岛素和优泌乐形成沉淀物的时间进行了比较，结果显示门冬胰岛素平均47.6个小时后形成沉淀物，而优泌乐形成沉淀物的时间延长至166个小时，平均延长了3.5倍。本研究说明优泌乐不易发生沉淀物。Bruce等的研究还显示，与门冬胰岛素相比，优泌乐堵管率低，堵管导致的高血糖更低。赖脯胰岛素与门冬胰岛素相比，住院时间较短，赖脯胰岛素矫正后住院时间均值为2.21天，门冬胰岛素为2.6。赖脯胰岛素出院随访次数较多，矫正后出院随访次数均值为38.5次，门冬胰岛素为37.23。赖脯胰岛素和门冬胰岛素急诊随访次数无显著差异。两个方案实际都采用同时补充基础和餐时胰岛素的理念两组疗效相似：都能使终点的平均HbA1c降至<7.0%(优泌乐MIX50组6.95%，基础/餐时组6.78%)两组安全性相同（两组体重增加和低血糖发生率无差异）虽然基础/餐时组HbA1C的下降稍见更低一些，但其胰岛素用量更高PPT策略更为简洁（一种剂型，一种装置/三针注射） |
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