咳嗽基層診療指南（實踐版·2018）https://www.weiwenku.org/a/4776醫脈通臨床指南2019-05-0200:
26:53咳嗽是基層醫療機構患者最常見的主訴,但大量患者被誤診誤治，並造成抗菌藥物的濫用。《咳嗽基層診療指南(2018年)》，主要
內容包括急性咳嗽、亞急性咳嗽、慢性咳嗽的常見病因及診治以及咳嗽的經驗性治療等，同時特別增加了患者轉診到上級醫院的指徵，以期進一步促
進咳嗽診治的規範化，提高中國基層醫療機構的咳嗽診治水平。以下為實踐版指南中關於不同類型咳嗽的診治流程和治療方法。急性咳嗽的診治流程
和治療方法首先排除急性心肌梗死、左心功能不全、氣胸、肺栓塞及異物吸入等危重症，因多伴有其他症狀或體徵故判斷不難，必要時轉診上級醫院
。具體診治流程見圖1。普通感冒以對症治療為主：1．抗菌藥物不能縮短病程或減輕症狀，不推薦使用。2．抗組胺藥／減充血劑能明顯緩解咳嗽
症狀，但應注意不良反應，兒童處方需謹慎。3．咳嗽劇烈者可使用中樞性或外周性鎮咳藥。推薦由第一代抗組胺藥物、減充血劑聯合鎮咳藥物的複
方製劑治療伴有咳嗽的普通感冒。急性氣管-支氣管炎以對症處理為主。劇烈乾咳者可適當應用鎮咳劑，痰不易咳出者使用祛痰劑或黏痰溶解劑。疑
診為急性支氣管炎的患者，一般不必常規給予抗菌藥物治療。有明確細菌感染徵象，如咳膿性痰或外周血白細胞計數增高者，可考慮給予口服抗菌藥
物。未得到病原菌陽性結果前，伴喘息的急性支氣管炎成人患者，使用β2受體激動劑可能受益。亞急性咳嗽的診治流程和治療方法亞急性咳嗽最常
見的原因是感染後咳嗽（PIC），其次為括咳嗽變異性哮喘(CVA)、嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)、上氣道咳嗽綜合徵(UACS)等慢性
咳嗽的亞急性階段，遷延性感染性咳嗽少見。首先要明確咳嗽是否繼發於先前的呼吸道感染，如否則可參考慢性咳嗽診斷流程進行診治，療效欠佳者
應進一步檢查或轉診上級醫院。具體診治流程見圖2。PICPIC常為自限性，多能自行緩解，但也有部分患者咳嗽頑固，甚至發展為慢性咳嗽。
病毒感染後咳嗽不必使用抗菌藥物治療。咳嗽症狀明顯者可短期應用鎮咳藥、抗組胺藥加減充血劑(如複方甲氧那明等)。孟魯司特及吸入性糖皮質
激素(ICS)治療PIC效果不確切，不建議常規使用。中醫認為PIC系風邪犯肺、肺氣失宣所致，疏風宣肺，止咳利咽治療有效，中藥常用組
方成份為麻黃、紫蘇葉、地龍等。?遷延性感染性咳嗽遷延性感染性咳嗽常有黃膿痰等感染徵象，需要抗感染治療，必要時轉診至專科醫院。一旦診
斷百日咳，應儘早開始大環內酯類抗生素治療。慢性咳嗽的亞急性階段排除了PIC和遷延性感染性咳嗽的亞急性咳嗽，可遵循慢性咳嗽診治流程進
行處理。慢性咳嗽的診治流程和治療方法慢性咳嗽是咳嗽診治中的難點，基本思路為先考慮常見病因，其次考慮其他病因。在病史、體格檢查基礎上
，選擇相應的輔助檢查以建立初步診斷，再根據治療反應確立或排除診斷。缺乏診斷條件時應及時轉診至上級醫院進一步診治。具體診治流程見圖3
。UACS/鼻後滴流綜合徵(PNDS)治療應依據導致UACS／PNDS的基礎疾病而定。(1)非變應性鼻炎患者首選第一代抗組胺藥和減
充血劑。(2)變應性鼻炎患者首選鼻腔吸入糖皮質激素和口服第二代抗組胺藥治療。白三烯受體拮抗劑治療亦有效。(3)慢性鼻竇炎：①細菌性
鼻竇炎抗菌藥物應覆蓋革蘭陽性菌、陰性菌及厭氧菌，急性發作者療程不少於2周，慢性者建議酌情延長。常用藥物為阿莫西林／克拉維酸、頭孢類
或喹諾酮類。②聯合鼻吸入糖皮質激素，療程3個月以上。③內科治療效果不佳時，建議轉診至專科醫師，必要時可經鼻內鏡手術治療。其他對症治
療：(1)局部應用減充血劑可緩解鼻塞症狀，但需警惕其導致的藥物性鼻炎，療程一般(2)祛痰劑及黏液溶解劑治療慢性鼻竇炎有幫助。(3)
生理鹽水鼻腔沖洗可作為慢性鼻竇炎及慢性鼻炎的輔助治療。CVACVA治療原則與典型哮喘相同：(1)首選ICS和支氣管舒張劑(β2受體
激動劑)治療，療程8周以上。部分患者需要長期治療。複方製劑如布地奈德，福莫特羅、氟替卡鬆，沙美特羅使用方便，能有效緩解咳嗽症狀。(
2)白三烯受體拮抗劑治療有效，可以作為CVA治療的一種選擇。ICS治療無效者也可試用白三烯受體拮抗劑。(3)中藥常用組方成份為麻黃
、紫蘇葉、地龍等，有一定效果。(4)必要時也可先短期口服小劑量糖皮質激素(10～20mg／d，3～5d)，待咳嗽緩解後再改為I
CS吸入。EBEB的治療：對糖皮質激素反應良好，首選ICS治療，持續應用8周以上。初始治療可聯合應用潑尼鬆口服每天10～20mg
，持續3～5d。胃食管反流性咳嗽（GERC）(1)調整生活方式：體重超重患者應減肥，避免過飽和睡前進食，避免進食酸性、辛辣和油膩
食物，避免飲用咖啡、酸性飲料及吸菸，避免劇烈運動。(2)制酸藥：為標準治療方法。常選用質子泵抑制劑(如奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑
及埃索美拉唑等)或H2受體拮抗劑(如雷尼替丁或其他)。質子泵抑制劑效果更佳，需餐前半小時或1h服用，療程至少8周。(3)促胃動力
藥：大部分GERC患者有食管運動功能障礙，可在制酸藥基礎上聯合促胃動力藥(如多潘立酮、莫沙必利等)。(4)手術治療：少部分內科治療
失敗者，在嚴格掌握手術指徵時可考慮抗反流手術治療。變應性咳嗽(AC)AC是指具有特應質，痰嗜酸粒細胞正常，無氣道高反應，臨床上表現
為慢性咳嗽，糖皮質激素及抗組胺藥物治療有效的一類患者。AC的治療：糖皮質激素或抗組胺藥物治療有效。ICS治療4周以上，初期可短期口
服糖皮質激素(3～5d)。其他慢性咳嗽病因的診治：包括慢性支氣管炎、支氣管擴張症、氣管-支氣管結核、藥物性咳嗽(尤其ACEI相關性咳嗽)、支氣管肺癌、心理性咳嗽等，詳見《咳嗽基層診療指南(2018年)》 |
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