1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
1
2
3
4
5
协议期内谈判药品部分
（一）西药
药品分类代码
药品分类
编号
药品名称
剂型
医保支付标准
备注
XA
消化道和代谢方面的药物
XA10
糖尿病用药
XA10B
降血糖药物，不含胰岛素
XA10BJ
胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类似物
乙
利拉鲁肽
注射剂
410元（3ml:18mg/支，预
填充注射笔）
限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的
BMI≥25的患者，并需二级及以上医疗机构专科医
师处方。
XB
血液和造血器官药
XB01
抗血栓形成药
XB01A
抗血栓形成药
XB01AD
酶类
乙
重组人尿激酶原
注射剂
1020元（5mg（50万IU）/
支）
限急性心肌梗死发病12小时内使用。
XB02
抗出血药
XB02B
维生素K和其他止血药
乙
重组人凝血因子Ⅶa
注射剂
5780元（1mg（50KIU）/
支）
限以下情况方可支付：1、凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制
物>5BU的先天性血友病患者。2、获得性血友病患
者。3、先天性FVII缺乏症患者。4、具有GPIIb-
IIIa和/或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效
或不佳的血小板无力症患者。
XC
心血管系统
XC01E
其他心脏疾病用药
乙
重组人脑利钠肽
注射剂
585元（0.5mg（500U）/
瓶）
限二级及以上医疗机构用于规范治疗效果不佳的急
性失代偿性心力衰竭短期治疗，单次住院支付不超
过3天。
XC03
利尿剂
第
1
页
药品分类代码
药品分类
编号
药品名称
剂型
医保支付标准
备注
XC03X
其它利尿药
乙
托伐普坦
口服常释剂型
99元（15mg/片）
168.3元（30mg/片）
限明显的高容量性和正常容量性低钠血症（血钠浓
度<125mEq/L，或低钠血症不明显但有症状且限液
治疗效果不佳），包括伴有心力衰竭/肝硬化以及
抗利尿剂激素分泌异常综合征的患者。
XC09
作用于肾素-血管紧张素系统的药物
XC09C
血管紧张素Ⅱ拮抗剂的单方药
乙
阿利沙坦酯
口服常释剂型
7.05元（240mg/片）
3.04元（80mg/片）
XH
除性激素和胰岛素外的全身激素制剂
XH01
垂体和下丘脑激素及类似物
XH01C
下丘脑激素
XH01CB
抗生长激素
乙
奥曲肽
微球注射剂
7911元（30mg/瓶)
5800元（20mg/瓶)
胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大症，按说明书用药。
XJ
全身用抗感染药
XJ01
全身用抗菌药
XJ01X
其他抗菌药
XJ01XD
咪唑衍生物
乙
吗啉硝唑氯化钠
注射剂
106元（100ml：500mg吗
啉硝唑和900mg氯化钠
/
瓶）
限二线用药。
XJ02
全身用抗真菌药
XJ02A
全身用抗真菌药
XJ02AC
三唑类衍生物
乙
泊沙康唑
口服液体剂
2800元（40mg/ml
105ml/
瓶）
限以下情况方可支付：1.预防移植后（干细胞及实
体器官移植）及恶性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的
侵袭性曲霉菌和念球菌感染。2.伊曲康唑或氟康唑
难治性口咽念珠菌病。3.接合菌纲类感染。
XL
抗肿瘤药及免疫调节剂
XL01
抗肿瘤药
第
2
页
药品分类代码
药品分类
编号
药品名称
剂型
医保支付标准
备注
XL01B
抗代谢药
XL01BC
嘧啶类似物
乙
阿扎胞苷
注射剂
1055元（100mg/支）
成年患者中1.国际预后评分系统（IPSS）中的中危
-2及高危骨髓增生异常综合征（MDS)2.慢性粒-单
核细胞白血病（CMML)3.按照世界卫生组织（WHO）
分类的急性髓系白血病（AML）、骨髓原始细胞为
20-30%伴多系发育异常的治疗。
XL01X
其他抗肿瘤药
XL01XC
单克隆抗体
乙
曲妥珠单抗
注射剂
7270.2元（440mg
（20ml）/瓶）
限以下情况方可支付：1.HER2阳性的乳腺癌手术后
患者，支付不超过12个月。2.HER2阳性的转移性乳
腺癌。3.HER2阳性的晚期转移性胃癌。
乙
贝伐珠单抗
注射剂
1934.3元（100mg（4ml）
/
瓶）
限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌。
乙
尼妥珠单抗
注射剂
1700元（10ml：
50mg/瓶）
限与放疗联合治疗表皮生长因子受体(EGFR)表达阳
性的Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌。
乙
西妥昔单抗
注射剂
1295元（100mg/20ml)/瓶
）
限RAS基因野生型的转移性结直肠癌。
XL01XE
蛋白激酶抑制剂
乙
厄洛替尼
口服常释剂型
133.6元（100mg/片）
182.3元（150mg/片）
限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。
乙
阿法替尼
口服常释剂型
200元（40mg/片)
160.5元（30mg/片）
1.具有EGFR基因敏感突变的局部晚期或转移性非小
细胞肺癌，既往未接受过EGFR-TKI治疗。2.含铂化
疗期间或化疗后疾病进展的局部晚期或转移性鳞状
组织学类型的非小细胞肺癌。
乙
奥希替尼
口服常释剂型
510元（80mg/片)
300元（40mg/片）
限既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑
制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且
经检验确认存在EGFR
T790M
突变阳性的局部晚期
或转移性非小细胞肺癌成人患者。
乙
克唑替尼
口服常释剂型
260元（250mg/粒)
219.2元（200mg/粒）
限间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或转
移性非小细胞肺癌患者或
ROS1阳性的晚期非小细
胞肺癌患者。
第
3
页
药品分类代码
药品分类
编号
药品名称
剂型
医保支付标准
备注
乙
塞瑞替尼
口服常释剂型
198元（150mg/粒）
接受过克唑替尼治疗后进展的或者对克唑替尼不耐
受的间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性局部晚期或转
移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者。
乙
安罗替尼
口服常释剂型
487元（12mg/粒)
423.6元（10mg/粒)
357元（8mg/粒)
限既往至少接受过2种系统化疗后出现进展或复发
的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。
乙
拉帕替尼
口服常释剂型
66.7元（250mg/片）
限HER2过表达且既往接受过包括蒽环类、紫杉醇、
曲妥珠单抗治疗的晚期或转移性乳腺癌。
乙
阿帕替尼
口服常释剂型
131.6元（250mg/片）
197.5元（425mg/片）
限既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚
期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者。
乙
阿昔替尼
口服常释剂型
207元（5mg/片)
60.4元（1mg/片）
限既往接受过一种酪氨酸激酶抑制剂或细胞因子治
疗失败的进展期肾细胞癌(RCC)的成人患者。
乙
索拉非尼
口服常释剂型
190.6元（0.2g/片）
限以下情况方可支付：1.不能手术的肾细胞癌。2.
不能手术或远处转移的肝细胞癌。3.放射性碘治疗
无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺癌。
乙
舒尼替尼
口服常释剂型
448元（50mg/粒)
359.4元（37.5mg/粒)
263.5元（25mg/粒)
155元（12.5mg/粒)
1.不能手术的晚期肾细胞癌（RCC)2.甲磺酸伊马替
尼治疗失败或不能耐受的胃肠间质瘤（GIST)3.不
可切除的，转移性高分化进展期胰腺神经内分泌瘤
（pNET）成人患者。
乙
培唑帕尼
口服常释剂型
272元（400mg/片)
160元（200mg/片)
晚期肾细胞癌患者的一线治疗和曾经接受过细胞因
子治疗的晚期肾细胞癌的治疗。
乙
瑞戈非尼
口服常释剂型
196元（40mg/片）
1.肝细胞癌二线治疗；2.转移性结直肠癌三线治
疗；3.胃肠道间质瘤三线治疗。
乙
维莫非尼
口服常释剂型
112元（240mg/片）
治疗经CFDA批准的检测方法确定的BRAF
V600
突变
阳性的不可切除或转移性黑色素瘤。
乙
尼洛替尼
口服常释剂型
94.7元（200mg/粒)
76元（150mg/粒)
限治疗新诊断的费城染色体阳性的慢性髓性白血病
（Ph+
CML）慢性期成人患者，或对既往治疗（包
括伊马替尼）耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢
性髓性白血病（Ph+
CML）慢性期或加速期成人患
者。
第
4
页
药品分类代码
药品分类
编号
药品名称
剂型
医保支付标准
备注
乙
伊布替尼
口服常释剂型
189元（140mg/粒）
1.既往至少接受过一种治疗的套细胞淋巴瘤
（MCL）患者的治疗；2.慢性淋巴细胞白血病/小淋
巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）患者的治疗。
XL01XX
其他抗肿瘤药
乙
重组人血管内皮抑制素
注射剂
630元（15mg/2.4×10^5
U/3ml/支）
限晚期非小细胞肺癌患者。
乙
西达本胺
口服常释剂型
385元（5mg/片）
限既往至少接受过一次全身化疗的复发或难治的外
周T细胞淋巴瘤（PTCL）患者。
乙
伊沙佐米
口服常释剂型
4933元（4mg/粒)
3957.9元（3mg/粒)
3229.4元（2.3mg/粒)
1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支
付；2.由三级医院血液专科或血液专科医院医师处
方；3.与来那度胺联合使用时，只支付伊沙佐米或
来那度胺中的一种。
乙
培门冬酶
注射剂
2980元（5ml:3750IU/支)
1477.7元（2ml:1500IU/
支）
儿童急性淋巴细胞白血病患者的一线治疗。
XL02
内分泌治疗用药
XL02B
激素拮抗剂及相关药物
乙
氟维司群
注射剂
2306元（5ml：
0.25g/支）
限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体
（ER/PR）阳性乳腺癌治疗。
XL03
免疫兴奋剂
XL03A
免疫兴奋剂
XL03AB
干扰素类
乙
重组人干扰素β-1b
注射剂
590元（0.3mg/支）
限常规治疗无效的多发性硬化患者。
XL04
免疫抑制剂
XL04A
免疫抑制剂
XL04AA
选择性免疫抑制剂
乙
依维莫司
口服常释剂型
143.6元（5mg/片）
84.4元（2.5mg/片）
限以下情况方可支付：1.接受舒尼替尼或索拉非尼
治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者。2.不可切除的
、局部晚期或转移性的、分化良好的（中度分化或
高度分化）进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者。3.
不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平
滑肌脂肪瘤（TSC-AML)成人患者。
第
5
页
药品分类代码
药品分类
编号
药品名称
剂型
医保支付标准
备注
XN
神经系统药物
XN05
精神安定药
XN05A
抗精神病药
XN05AH
二氮卓类、去甲羟二氮卓类和硫氮杂卓类
乙
喹硫平
缓释控释剂型
3.72元（50mg/片）
10.76元（200mg/片）
14.68元（300mg/片）
XN06
精神兴奋药
XN06A
抗抑郁药
XN06AB
选择性5-羟色胺再摄取抑制剂
乙
帕罗西汀
肠溶缓释片
4.59元（12.5mg/片）
7.8元（25mg/片）
XS
感觉器官药物
XS01
眼科用药
XS01L
眼血管病用药
乙
康柏西普
眼用注射液
5550元（10mg/ml
0.2ml/
支）
限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者，并符合
以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼
科专科医院医师处方；2.病眼基线矫正视力0.05-
0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造
影及OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管
成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，每个年度
最多支付4支。
乙
雷珠单抗
注射剂
5700元（10mg/ml
0.2ml/
支、10mg/ml
0.165ml/支
（预充式））
限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者，并符合
以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼
科专科医院医师处方；2.病眼基线矫正视力0.05-
0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造
影及OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管
成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，每个年度
最多支付4支。
XV
其他
XV03
其他治疗药物
第
6
页
药品分类代码
药品分类
编号
药品名称
剂型
医保支付标准
备注
XV03A
其他治疗药物
XV03AE
高血钾和高磷血症治疗药
乙
司维拉姆
口服常释剂型
8.1元（800mg/片）
限透析患者高磷血症。
乙
碳酸镧
咀嚼片
14.65元（500mg/片）
19.98元（750mg/片）
24.91元（1000mg/片）
限透析患者高磷血症。
第
7
页
协议期内谈判药品部分
（二）中成药
药品分类代码
药品分类
编号
药品名称
支付标准
备注
ZA
内科用药
ZA12
祛瘀剂
ZA12H
化瘀通脉剂
乙
银杏二萜内酯葡胺注射液
316元（5ml/支，含银杏
二萜内酯25mg）
限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者，单次住院最多支付
14天。
乙
银杏内酯注射液
79元（2ml/支，含萜类内
酯10mg）
限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者，单次住院最多支付
14天。
ZC
肿瘤用药
ZC01
抗肿瘤药
乙
复方黄黛片
10.5元（0.27g/片）
限初治的急性早幼粒细胞白血病。
ZC02
肿瘤辅助用药
乙
注射用黄芪多糖
278元（250mg/瓶）
限二级及以上医疗机构肿瘤患者，单次住院最多支付14天。
乙
参一胶囊
6.65元（含人参皂苷Rg3
10mg/粒）
限原发性肺癌、肝癌化疗期间同步使用。
第
8
页
|
|
