药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注XA消化道和代谢方面的药物XA01口腔科制剂甲1复方硼砂外用液体剂乙2糠甾醇口服常释剂型乙3克霉唑口
服常释剂型乙4氯己定外用液体剂乙5替硝唑外用液体剂乙6西吡氯铵外用液体剂XA02治疗胃酸相关类疾病的药物XA02A抗酸药甲7复方氢
氧化铝口服常释剂型甲8枸橼酸铋钾口服常释剂型甲★（8）枸橼酸铋钾颗粒剂甲9碳酸氢钠口服常释剂型甲10胶体果胶铋口服常释剂型乙★（1
0）胶体果胶铋颗粒剂乙11复方铝酸铋颗粒剂乙12铝碳酸镁口服常释剂型乙★（12）铝碳酸镁咀嚼片XA02B治疗消化性溃疡病和胃食道反
流病的药物XA02BAH2-受体拮抗剂甲13法莫替丁口服常释剂型甲★（13）法莫替丁注射剂甲14雷尼替丁口服常释剂型甲★（14）雷
尼替丁注射剂XA02BC质子泵抑制剂甲15奥美拉唑口服常释剂型乙16埃索美拉唑（艾司奥美拉唑）口服常释剂型乙★（16）埃索美拉唑（
艾司奥美拉唑）注射剂限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者乙17艾普拉唑口服常释剂型限有十二指肠溃疡、反流性食管炎诊
断患者的二线用药乙★（15）奥美拉唑注射剂限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者乙18兰索拉唑口服常释剂型西药部分第
?1?页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注乙★（18）兰索拉唑注射剂限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者乙1
9雷贝拉唑口服常释剂型乙20泮托拉唑口服常释剂型乙★（20）泮托拉唑注射剂限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者XA
02BX其他治疗消化性溃疡病和胃食道反流病的药物乙21吉法酯口服常释剂型乙22硫糖铝口服常释剂型乙★（22）硫糖铝口服液体剂乙★（
22）硫糖铝混悬凝胶剂乙23瑞巴派特口服常释剂型乙24替普瑞酮口服常释剂型XA03治疗功能性胃肠道疾病的药物XA03A治疗功能性肠
道疾病的药物甲25匹维溴铵口服常释剂型乙26二甲硅油口服常释剂型乙★（26）二甲硅油口服散剂乙★（26）二甲硅油口服液体剂限胃肠镜
检查和腹部影像学检查乙27西甲硅油口服液体剂限胃肠镜检查和腹部影像学检查乙28间苯三酚注射剂乙29曲美布汀口服常释剂型乙30罂粟碱
口服常释剂型乙★（30）罂粟碱注射剂XA03B单方颠茄及其衍生物甲31阿托品口服常释剂型甲★（31）阿托品注射剂甲32颠茄口服常释
剂型甲★（32）颠茄口服液体剂甲33山莨菪碱口服常释剂型甲★（33）山莨菪碱注射剂乙34丁溴东莨菪碱口服常释剂型乙★（34）丁溴东
莨菪碱注射剂乙35东莨菪碱口服常释剂型乙★（35）东莨菪碱注射剂XA03F胃肠动力药甲36多潘立酮口服常释剂型第?2?页药品分类代
码药品分类编号药品名称剂型备注甲37甲氧氯普胺口服常释剂型甲★（37）甲氧氯普胺注射剂甲38莫沙必利口服常释剂型乙★（36）多潘立
酮口服液体剂限儿童或吞咽困难患者乙39溴米那普鲁卡因注射剂乙40伊托必利口服常释剂型XA04止吐药和止恶心药甲41昂丹司琼口服常释
剂型乙★（41）昂丹司琼注射剂限放化疗且吞咽困难患者乙42多拉司琼注射剂限放化疗且吞咽困难患者的二线用药乙43格拉司琼口服常释剂型
乙★（43）格拉司琼注射剂限放化疗且吞咽困难患者乙44帕洛诺司琼注射剂限放化疗且吞咽困难患者的二线用药乙45托烷司琼口服常释剂型乙
★（45）托烷司琼口服液体剂乙★（45）托烷司琼注射剂限放化疗且吞咽困难患者XA05胆和肝治疗药XA05A胆治疗药甲46熊去氧胆酸
口服常释剂型乙47去氢胆酸口服常释剂型XA05B肝脏治疗药，抗脂肪肝药甲48联苯双酯口服常释剂型甲★（48）联苯双酯滴丸剂乙49促
肝细胞生长素注射剂限肝功能衰竭乙50多烯磷脂酰胆碱口服常释剂型乙★（50）多烯磷脂酰胆碱注射剂限抢救或肝功能衰竭乙51复方甘草甜素
（复方甘草酸苷）口服常释剂型乙★（51）复方甘草甜素（复方甘草酸苷）注射剂限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者乙52甘草酸二
铵口服常释剂型乙★（52）甘草酸二铵注射剂限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者乙53谷胱甘肽口服常释剂型限肝功能衰竭乙54还
原型谷胱甘肽注射剂限药物性肝损伤或肝功能衰竭乙55硫普罗宁口服常释剂型乙★（55）硫普罗宁注射剂乙56门冬氨酸鸟氨酸注射剂限肝功能
衰竭第?3?页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注乙57葡醛内酯口服常释剂型乙★（57）葡醛内酯注射剂乙58双环醇口服常释剂型
乙59水飞蓟宾口服常释剂型乙60水飞蓟宾葡甲胺口服常释剂型乙61水飞蓟素口服常释剂型限中毒性肝脏损害乙62异甘草酸镁注射剂限肝功能
衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者XA06治疗便秘药物甲63聚乙二醇口服散剂甲64开塞露外用液体剂甲★（64）开塞露灌肠剂甲★（6
4）开塞露（甘油）外用液体剂甲★（64）开塞露（甘油）灌肠剂甲65硫酸镁口服散剂乙66多库酯钠口服常释剂型乙67复方聚乙二醇电解质
Ⅰ复方聚乙二醇电解质Ⅱ复方聚乙二醇电解质Ⅲ复方聚乙二醇电解质Ⅳ口服散剂乙68甘油栓剂乙★（68）甘油灌肠剂乙69聚卡波非钙口服常释
剂型▲乙70普芦卡必利口服常释剂型限二线用药乙71乳果糖口服液体剂XA07止泻药、肠道消炎药、肠道抗感染药XA07A肠道抗感染药甲
72小檗碱口服常释剂型甲73小儿小檗碱口服常释剂型乙74利福昔明口服常释剂型乙★（74）利福昔明口服液体剂乙75新霉素口服常释剂型
XA07B肠道吸附剂甲76蒙脱石口服散剂甲77药用炭口服常释剂型第?4?页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注乙★（76）蒙脱
石颗粒剂乙★（76）蒙脱石口服液体剂限儿童XA07C含碳水化合物的电解质甲78补液盐Ⅰ补液盐Ⅱ补液盐Ⅲ口服散剂XA07D胃肠动力减
低药甲79洛哌丁胺口服常释剂型乙★（79）洛哌丁胺颗粒剂限儿童XA07E肠道抗炎药甲80柳氮磺吡啶口服常释剂型甲★（80）柳氮磺吡
啶栓剂乙81美沙拉秦（美沙拉嗪）口服常释剂型乙★（81）美沙拉秦（美沙拉嗪）缓释控释剂型乙★（81）美沙拉秦（美沙拉嗪）缓控释颗粒
剂乙★（81）美沙拉秦（美沙拉嗪）栓剂乙★（81）美沙拉秦（美沙拉嗪）灌肠剂XA07F止泻微生物乙82地衣芽孢杆菌活菌口服常释剂型
乙★（82）地衣芽孢杆菌活菌颗粒剂乙83枯草杆菌、肠球菌二联活菌口服常释剂型▲乙84枯草杆菌二联活菌口服常释剂型乙85双歧杆菌活菌
口服常释剂型▲乙86双歧杆菌乳杆菌三联活菌口服常释剂型▲乙87双歧杆菌三联活菌口服常释剂型乙★（87）双歧杆菌三联活菌口服散剂▲乙
88双歧杆菌四联活菌口服常释剂型▲XA07X其他止泻药乙89消旋卡多曲口服常释剂型乙★（89）消旋卡多曲颗粒剂乙★（89）消旋卡多
曲口服散剂XA09消化药，包括酶类甲90乳酶生口服常释剂型乙91复方阿嗪米特口服常释剂型第?5?页药品分类代码药品分类编号药品名称
剂型备注乙92干酵母口服常释剂型乙93米曲菌胰酶口服常释剂型乙94胰酶口服常释剂型XA10糖尿病用药XA10A胰岛素及其类似药物X
A10AB胰岛素及其类似物，短效甲95重组人胰岛素注射剂甲96生物合成人胰岛素注射剂甲97胰岛素注射剂乙98重组赖脯胰岛素注射剂限
1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2型糖尿病患者乙99谷赖胰岛素注射剂限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难
以控制的2型糖尿病患者乙100赖脯胰岛素注射剂限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2型糖尿病患者乙101门冬胰岛素
注射剂限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2型糖尿病患者XA10AC胰岛素及其类似物，中效甲102低精蛋白锌胰岛素
注射剂甲103精蛋白锌重组人胰岛素注射剂甲104精蛋白重组人胰岛素注射剂乙105精蛋白生物合成人胰岛素注射剂XA10AD胰岛素及其
类似物，预混甲106精蛋白锌胰岛素(30R)注射剂甲10730/70混合重组人胰岛素注射剂甲10850/50混合重组人胰岛素注射剂
甲109精蛋白生物合成人胰岛素(预混30R)注射剂甲110精蛋白生物合成人胰岛素(预混50R)注射剂甲111精蛋白重组人胰岛素(预
混30/70)注射剂甲112精蛋白重组人胰岛素混合(30/70)注射剂第?6?页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注甲113精
蛋白重组人胰岛素混合(50/50)注射剂甲114精蛋白锌重组人胰岛素混合注射剂甲115精蛋白重组人胰岛素混合(40/60)注射剂乙
116精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合(50R)注射剂限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2型糖尿病患者乙117精蛋白锌
重组赖脯胰岛素混合(25R)注射剂限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2型糖尿病患者乙118门冬胰岛素30注射剂限
1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2型糖尿病患者乙119门冬胰岛素50注射剂限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口
服药难以控制的2型糖尿病患者XA10AE胰岛素及其类似物，长效甲120精蛋白锌胰岛素注射剂乙121重组甘精胰岛素注射剂限1型糖尿病
患者；限中长效胰岛素难以控制的2型糖尿病患者乙122地特胰岛素注射剂限1型糖尿病患者；限中长效胰岛素难以控制的2型糖尿病患者乙12
3甘精胰岛素注射剂限1型糖尿病患者；限中长效胰岛素难以控制的2型糖尿病患者乙124德谷胰岛素注射剂限中长效胰岛素难以控制的2型糖尿
病患者XA10B降血糖药物，不含胰岛素XA10BA双胍类甲125二甲双胍口服常释剂型乙★（125）二甲双胍二甲双胍Ⅱ缓释控释剂型X
A10BB磺酰脲类衍生物甲126格列本脲口服常释剂型甲127格列吡嗪口服常释剂型甲128格列美脲口服常释剂型甲129格列喹酮口服常
释剂型第?7?页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注甲130格列齐特格列齐特Ⅱ口服常释剂型乙★（127）格列吡嗪缓释控释剂型乙
★（130）格列齐特缓释控释剂型XA10BD口服复方降糖药乙131吡格列酮二甲双胍口服常释剂型乙132二甲双胍格列吡嗪口服常释剂型
乙133瑞格列奈二甲双胍Ⅰ瑞格列奈二甲双胍Ⅱ口服常释剂型乙134二甲双胍维格列汀Ⅱ二甲双胍维格列汀Ⅲ口服常释剂型限二线用药乙135
利格列汀二甲双胍Ⅰ利格列汀二甲双胍Ⅱ口服常释剂型限二线用药乙136西格列汀二甲双胍Ⅰ西格列汀二甲双胍Ⅱ口服常释剂型限二线用药乙13
7沙格列汀二甲双胍Ⅰ沙格列汀二甲双胍Ⅱ沙格列汀二甲双胍Ⅲ缓释控释剂型限二线用药XA10BFα-葡萄糖苷酶抑制剂甲138阿卡波糖口服
常释剂型乙139伏格列波糖口服常释剂型乙140米格列醇口服常释剂型XA10BG噻唑啉二酮类乙141吡格列酮口服常释剂型乙142罗格
列酮口服常释剂型XA10BH二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂乙143阿格列汀口服常释剂型限二线用药乙144利格列汀口服常释剂型限
二线用药乙145沙格列汀口服常释剂型限二线用药乙146维格列汀口服常释剂型限二线用药乙147西格列汀口服常释剂型限二线用药XA10
BX其他降血糖药乙148米格列奈钙口服常释剂型乙149那格列奈口服常释剂型乙150瑞格列奈口服常释剂型第?8?页药品分类代码药品分
类编号药品名称剂型备注XA10X其他的糖尿病用药乙151依帕司他口服常释剂型乙152硫辛酸注射剂限有明确神经电生理检查证据的痛性糖
尿病外周神经病变诊断的患者XA11维生素类甲153维生素B1注射剂甲154维生素B2口服常释剂型甲155维生素B6注射剂甲156维
生素C注射剂甲157维生素D2口服常释剂型甲★（157）维生素D2注射剂甲158维生素D3注射剂甲★（155）维生素B6口服常释剂
型乙159阿法骨化醇口服常释剂型限中、重度骨质疏松；肾性骨病；甲状旁腺功能减退症乙★（159）阿法骨化醇口服液体剂限新生儿低钙血症
乙160复合维生素B口服常释剂型乙161骨化三醇口服常释剂型限中、重度骨质疏松；肾性骨病；甲状旁腺功能减退症乙★（161）骨化三醇
注射剂限肾透析并有低钙血症的患者乙162水溶性维生素注射剂限与脂肪乳、氨基酸等肠外营养药物配合使用时支付，单独使用不予支付乙163
碳酸钙D3口服常释剂型▲乙★（163）碳酸钙D3颗粒剂▲乙164维生素A口服常释剂型乙★（153）维生素B1口服常释剂型乙★（15
4）维生素B2注射剂乙★（156）维生素C口服常释剂型乙165维生素AD口服液体剂限夜盲症、儿童佝偻病乙166硒酵母口服常释剂型▲
；限有硒缺乏检验证据的患者乙167小儿碳酸钙D3颗粒剂限儿童佝偻病乙168烟酰胺口服常释剂型乙★（168）烟酰胺注射剂乙169脂溶
性维生素Ⅰ脂溶性维生素Ⅱ注射剂限与脂肪乳、氨基酸等肠外营养药物配合使用时支付，单独使用不予支付XA12矿物质补充剂甲★（65）硫酸
镁注射剂第?9?页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注甲170氯化钾口服常释剂型甲★（170）氯化钾缓释控释剂型甲★（170）
氯化钾颗粒剂甲171葡萄糖酸钙口服常释剂型甲★（171）葡萄糖酸钙注射剂乙172醋酸钙口服常释剂型限慢性肾功能衰竭所致的高磷血症乙
173枸橼酸钾颗粒剂乙★（173）枸橼酸钾口服液体剂乙174硫酸锌口服常释剂型▲；限有锌缺乏检验证据的患者乙★（174）硫酸锌口服
溶液剂▲；限有锌缺乏检验证据的患者乙175氯化钙注射剂乙176门冬氨酸钾镁口服常释剂型限洋地黄中毒引起的心律失常患者乙★（176）
门冬氨酸钾镁注射剂限洋地黄中毒引起的心律失常患者乙★（171）葡萄糖酸钙颗粒剂▲乙177碳酸钙口服常释剂型乙★（177）碳酸钙颗粒
剂XA14全身用蛋白同化药乙178司坦唑醇口服常释剂型XA16其他消化道及代谢用药乙179缓解消化道不适症状的复方OTC制剂◇；▲
乙180加贝酯注射剂乙181乌司他丁注射剂限急性胰腺炎、慢性复发性胰腺炎患者乙182腺苷蛋氨酸口服常释剂型限肝硬化所致肝内胆汁淤积
患者或妊娠期肝内胆汁淤积患者乙★（182）腺苷蛋氨酸注射剂限肝硬化所致肝内胆汁淤积或妊娠期肝内胆汁淤积，且无法口服的患者乙183特
利加压素注射剂限食管静脉曲张出血抢救XB血液和造血器官药XB01抗血栓形成药XB01A抗血栓形成药XB01AA维生素K拮抗剂甲18
4华法林口服常释剂型XB01AB肝素类甲185肝素注射剂第?10?页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注乙186达肝素钠注射剂
乙187低分子肝素注射剂乙★（185）肝素封管液限血液透析、体外循环、导管术、微血管手术等操作中及某些血液标本或器械的抗凝处理乙1
88那屈肝素钙（那曲肝素钙）注射剂乙189依诺肝素钠注射剂XB01AC血小板凝聚抑制剂，肝素除外甲190阿司匹林口服常释剂型（不含
分散片）甲191双嘧达莫口服常释剂型乙★（190）阿司匹林缓释控释剂型乙★（190）阿司匹林肠溶缓释片乙192贝前列素口服常释剂型
限有慢性动脉闭塞的诊断且有明确的溃疡、间歇性跛行及严重疼痛体征的患者乙193氯吡格雷口服常释剂型限急性冠脉综合症患者，支付不超过1
2个月。非急性期限二线用药。近期缺血性卒中，支付不超过21天。乙194沙格雷酯口服常释剂型限有慢性动脉闭塞的诊断且有明确的溃疡、间
歇性跛行及严重疼痛体征的患者乙195替罗非班注射剂限急性冠脉综合征的介入治疗乙★（195）替罗非班氯化钠注射剂限急性冠脉综合征的介
入治疗乙196西洛他唑口服常释剂型限有慢性动脉闭塞症诊断且有明确的溃疡、间歇性跛行及严重疼痛体征的患者乙197依替巴肽注射剂限急性
冠脉综合征的介入治疗乙198吲哚布芬口服常释剂型限阿司匹林不能耐受的患者乙199替格瑞洛口服常释剂型限急性冠脉综合症患者，支付不超
过12个月。非急性期限二线用药。XB01AD酶类甲200尿激酶注射剂甲201重组链激酶注射剂乙202阿替普酶注射剂限急性心肌梗死发
病12小时内、脑梗死发病3小时内的溶栓治疗，超过说明书规定用药时限的不予支付乙203降纤酶注射剂限急性脑梗死的急救抢救乙204纤溶
酶注射剂限急性脑梗死的急救抢救第?11?页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注乙205蚓激酶口服常释剂型乙206巴曲酶注射剂X
B01AE直接凝血酶抑制剂乙207阿加曲班注射剂限有急性脑梗死诊断并有运动神经麻痹体征且在发作后48小时内用药乙208达比加群酯口
服常释剂型限华法林治疗控制不良或出血高危的非瓣膜性房颤患者XB01AF直接Xa因子抑制剂乙209阿哌沙班口服常释剂型限下肢关节置换
手术患者乙210磺达肝癸钠注射剂限下肢关节置换手术患者乙211利伐沙班口服常释剂型限华法林治疗控制不良或出血高危的非瓣膜性房颤、深
静脉血栓、肺栓塞患者；下肢关节置换手术患者XB01AX其他抗血栓形成药乙212阿魏酸哌嗪口服常释剂型乙213奥扎格雷注射剂限新发的
急性血栓性脑梗死，支付不超过14天XB02抗出血药XB02A抗纤维蛋白溶解药甲214氨甲苯酸口服常释剂型甲★（214）氨甲苯酸注射
剂甲215氨甲环酸注射剂乙216氨基己酸口服常释剂型乙★（216）氨基己酸注射剂乙★（216）氨基己酸氯化钠注射剂乙★（214）氨
甲苯酸氯化钠注射剂乙★（214）氨甲苯酸葡萄糖注射剂乙★（215）氨甲环酸口服常释剂型乙★（215）氨甲环酸氯化钠注射剂XB02B
维生素K和其他止血药甲217甲萘氢醌口服常释剂型甲218凝血酶外用冻干制剂甲219人凝血因子Ⅷ注射剂甲220维生素K1注射剂甲22
1亚硫酸氢钠甲萘醌注射剂乙222白眉蛇毒血凝酶注射剂限出血性疾病治疗的二线用药；预防使用不予支付乙223酚磺乙胺注射剂乙224尖吻
蝮蛇血凝酶注射剂限出血性疾病治疗的二线用药；预防使用不予支付第?12?页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注乙225聚桂醇注射
剂限消化道严重出血乙226卡络磺钠（肾上腺色腙）口服常释剂型乙★（226）卡络磺钠（肾上腺色腙）注射剂限无法口服卡络磺钠（肾上腺色
腙）的患者乙★（226）卡络磺钠（肾上腺色腙）氯化钠注射剂限无法口服卡络磺钠（肾上腺色腙）的患者乙227矛头蝮蛇血凝酶注射剂限出血
性疾病治疗的二线用药；预防使用不予支付乙228人凝血酶原复合物注射剂限手术大出血和肝病导致的出血；乙（B）型血友病或伴有凝血因子Ⅷ
抑制物的血友病患者乙229人纤维蛋白原注射剂限低纤维蛋白原血症致活动性出血乙230蛇毒血凝酶注射剂限出血性疾病治疗的二线用药；预防
使用不予支付乙★（220）维生素K1口服常释剂型乙231维生素K4口服常释剂型乙★（221）亚硫酸氢钠甲萘醌口服常释剂型乙232重
组人凝血因子Ⅷ注射剂限儿童甲（A）型血友病；成人甲（A）型血友病限出血时使用乙233重组人凝血因子IX注射剂限儿童乙（B）型血友病
；成人乙（B）型血友病限出血时使用乙234重组人血小板生成素注射剂限实体瘤化疗后所致的严重血小板减少症或特发性血小板减少性紫癜乙2
35艾曲泊帕乙醇胺口服常释剂型限既往对糖皮质激素、免疫球蛋白治疗无效的特发性血小板减少症XB03抗贫血药XB03A铁制剂甲236硫
酸亚铁缓释控释剂型甲★（236）硫酸亚铁口服常释剂型甲237右旋糖酐铁注射剂甲238琥珀酸亚铁口服常释剂型乙★（237）右旋糖酐铁
口服液体剂限儿童缺铁性贫血乙239多糖铁复合物口服常释剂型限妊娠期妇女乙240富马酸亚铁口服常释剂型乙★（240）富马酸亚铁口服液
体剂乙★（240）富马酸亚铁颗粒剂乙★（240）富马酸亚铁咀嚼片乙★（238）琥珀酸亚铁缓释控释剂型乙★（238）琥珀酸亚铁颗粒剂
第?13?页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注乙241葡萄糖酸亚铁口服常释剂型乙242山梨醇铁注射剂限不能经口服补铁的缺铁性
贫血患者乙243蔗糖铁注射剂限不能经口服补铁的缺铁性贫血患者XB03B维生素B12和叶酸甲244维生素B12注射剂甲245叶酸口服
常释剂型甲246腺苷钴胺口服常释剂型乙247甲钴胺口服常释剂型乙★（247）甲钴胺注射剂限维生素B12缺乏的巨幼红细胞性贫血且有禁
食医嘱或因吞咽困难等，无法使用甲钴胺口服制剂的患者乙248利可君口服常释剂型乙★（246）腺苷钴胺注射剂限巨幼红细胞性贫血且有禁食
医嘱或因吞咽困难等，无法使用腺苷钴胺口服制剂的患者乙★（245）叶酸注射剂乙249重组人促红素（CHO细胞）注射剂限肾性贫血、非骨
髓恶性肿瘤化疗引起的贫血乙250重组人促红素-β（CHO细胞）注射剂限肾性贫血、非骨髓恶性肿瘤化疗引起的贫血XB05血液代用品和灌
注液XB05A血液和相关制品乙251琥珀酰明胶注射剂限低血容量性休克或手术创伤、烧伤等引起的显著低血容量患者乙252羟乙基淀粉（2
00/0.5）氯化钠羟乙基淀粉（130/0.4）氯化钠注射剂限低血容量性休克或手术创伤、烧伤等引起的显著低血容量患者乙253人血白
蛋白注射剂限抢救、重症或因肝硬化、癌症引起胸腹水的患者，且白蛋白低于30g/LXB05B静脉注射液XB05BA胃肠外营养液甲254
复方氨基酸（18AA）复方氨基酸（18AA-Ⅰ）复方氨基酸（18AA-Ⅱ）复方氨基酸（18AA-Ⅲ）复方氨基酸（18AA-Ⅴ）注射
剂甲255小儿复方氨基酸（18AA-Ⅰ）小儿复方氨基酸（18AA-Ⅱ）注射剂乙256复方氨基酸（15AA）注射剂限有明确的肝硬化、
重症肝炎和肝昏迷诊断证据的患者第?14?页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注乙★（254）复方氨基酸（18AA-Ⅶ）复方氨基
酸（18B）注射剂乙257复方氨基酸复方氨基酸（20AA）注射剂限有明确的肝硬化、重症肝炎和肝昏迷诊断证据的患者乙258复方氨基酸
（6AA）注射剂限有明确的肝硬化、重症肝炎和肝昏迷诊断证据的患者乙259复方氨基酸（9AA）注射剂限肾功能不全的患者乙260小儿复
方氨基酸（19AA-Ⅰ）注射剂乙261脂肪乳（C14-24）[指大豆油]注射剂乙262ω-3鱼油脂肪乳注射剂限中重度炎症及感染的患
者乙263中/长链脂肪乳（C6-24）注射剂乙264中/长链脂肪乳（C8-24）中/长链脂肪乳（C8-24Ve）注射剂乙265结构
脂肪乳（C6-24）注射剂限肝功能不全（严重肝功能不全者除外）患者的二线用药乙266脂肪乳氨基酸葡萄糖注射剂XB05BB影响电解质
平衡的溶液甲267复方氯化钠注射剂甲268葡萄糖注射剂甲269葡萄糖氯化钠注射剂甲270乳酸钠注射剂甲271乳酸钠林格注射剂乙27
2复方乳酸钠葡萄糖注射剂乙273果糖注射剂限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者，果糖总量每日不超过50g乙274果糖氯化钠注射剂
限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者，果糖总量每日不超过50g乙275灭菌注射用水注射剂XB05BC产生渗透性利尿的溶液甲276
甘露醇注射剂甲277甘油果糖氯化钠注射剂乙278复方甘油注射剂XB05C灌洗液乙279生理氯化钠冲洗剂乙★（279）生理氯化钠溶液
剂第?15?页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注XB05D腹膜透析液甲280腹膜透析液注射剂XB05X静脉注射液添加剂甲28
1精氨酸注射剂甲★（170）氯化钾注射剂甲282氯化钠注射剂甲283浓氯化钠注射剂甲★（9）碳酸氢钠注射剂乙284丙氨酰谷氨酰胺注
射剂限有禁食医嘱的患者，并符合凡例对肠内外营养制剂的规定乙285甘油磷酸钠注射剂XB06其他血液系统用药乙★（276）甘露醇冲洗剂
乙286糜蛋白酶注射剂乙287胰蛋白酶注射剂乙288血液滤过置换基础液注射剂乙289血液滤过置换液注射剂XC心血管系统XC01心脏
治疗药XC01A强心苷甲290地高辛口服常释剂型甲★（290）地高辛口服液体剂甲★（290）地高辛注射剂甲291毒毛花苷K注射剂甲
292毛花苷丙注射剂甲293去乙酰毛花苷注射剂XC01BⅠ类和III类的抗心律失常药甲294胺碘酮口服常释剂型甲★（294）胺碘酮
注射剂甲295奎尼丁口服常释剂型甲296利多卡因注射剂甲297美西律口服常释剂型甲298普罗帕酮口服常释剂型甲★（298）普罗帕酮
注射剂甲299莫雷西嗪口服常释剂型乙300丙吡胺口服常释剂型第?16?页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注乙301伊布利特注
射剂限新发房颤转复XC01C强心苷类除外的心脏兴奋药甲302多巴胺注射剂甲303多巴酚丁胺注射剂甲304间羟胺注射剂甲305麻黄碱
注射剂甲306去甲肾上腺素注射剂甲307肾上腺素注射剂甲308异丙肾上腺素注射剂乙309米多君口服常释剂型乙310米力农注射剂乙★
（310）米力农氯化钠注射剂乙★（310）米力农葡萄糖注射剂乙311去氧肾上腺素注射剂乙312左西孟旦注射剂限规范治疗效果不佳的急
性失代偿性心力衰竭短期治疗XC01D用于心脏疾患的血管扩张药甲313硝酸甘油口服常释剂型甲★（313）硝酸甘油注射剂甲314硝酸异
山梨酯口服常释剂型甲★（314）硝酸异山梨酯注射剂甲315单硝酸异山梨酯口服常释剂型甲316尼可地尔口服常释剂型乙★（315）单硝
酸异山梨酯注射剂限无法口服硝酸酯类药物的患者乙★（315）单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯Ⅰ单硝酸异山梨酯Ⅱ单硝酸异山梨酯Ⅲ单硝酸异山
梨酯Ⅳ缓释控释剂型乙★（313）硝酸甘油舌下片剂乙★（313）硝酸甘油吸入剂乙★（314）硝酸异山梨酯缓释控释剂型XC01E其他心
脏疾病用药乙317丹参酮ⅡA注射剂限急性冠脉综合征患者，支付不超过14天乙318葛根素注射剂限视网膜动静脉阻塞或突发性耳聋患者，支
付不超过14天乙319曲美他嗪口服常释剂型限稳定性心绞痛患者的二线治疗第?17?页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注乙★（3
19）曲美他嗪缓释控释剂型限稳定性心绞痛患者的二线治疗乙320腺苷注射剂乙321伊伐布雷定口服常释剂型XC02抗高血压药XC02A
中枢作用的抗肾上腺素能药甲322利血平注射剂乙323地巴唑口服常释剂型乙324甲基多巴口服常释剂型乙325可乐定口服常释剂型乙★（
325）可乐定贴剂限持续使用可乐定，且有因禁食、吞咽困难等无法使用可乐定口服制剂的患者乙★（325）可乐定透皮贴剂限持续使用可乐定
，且有因禁食、吞咽困难等无法使用可乐定口服制剂的患者XC02C外周作用的抗肾上腺素能药甲326哌唑嗪口服常释剂型乙327川芎嗪注射
剂限急性缺血性脑血管疾病，支付不超过14天乙328银杏达莫注射剂限缺血性心脑血管疾病急性期住院患者，支付不超过14天乙329银杏叶
提取物口服常释剂型▲乙★（329）银杏叶提取物口服液体剂▲乙★（329）银杏叶提取物注射剂限缺血性心脑血管疾病急性期住院患者；限耳
部血流及神经障碍患者。支付不超过14天乙330银杏蜜环口服液体剂▲乙331薯蓣皂苷口服常释剂型乙332复方罗布麻口服常释剂型乙33
3多沙唑嗪口服常释剂型乙★（333）多沙唑嗪缓释控释剂型乙334萘哌地尔口服常释剂型乙335乌拉地尔缓释控释剂型乙★（335）乌拉
地尔注射剂XC02D作用于小动脉平滑肌的药物甲336硝普钠注射剂乙337肼屈嗪口服常释剂型XC02L抗高血压药与利尿药的复方制剂甲
338复方利血平口服常释剂型甲339复方利血平氨苯蝶啶口服常释剂型第?18?页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注XC03利尿
剂XC03A低效利尿药甲340氢氯噻嗪口服常释剂型甲341吲达帕胺口服常释剂型甲★（341）吲达帕胺缓释控释剂型乙★（341）吲达
帕胺Ⅱ缓释控释剂型XC03C高效利尿药甲342呋塞米口服常释剂型甲★（342）呋塞米注射剂乙343布美他尼口服常释剂型乙★（343
）布美他尼注射剂乙344托拉塞米口服常释剂型乙★（344）托拉塞米注射剂限需迅速利尿或不能口服利尿剂的充血性心力衰竭患者XC03D
保钾利尿药甲345氨苯蝶啶口服常释剂型甲346螺内酯口服常释剂型乙347阿米洛利口服常释剂型XC04周围血管扩张药甲348酚妥拉明
注射剂乙349阿魏酸钠口服常释剂型乙350二氢麦角碱口服常释剂型乙★（350）二氢麦角碱缓释控释剂型乙351法舒地尔注射剂限新发的
蛛网膜下腔出血后的患者，支付不超过14天乙352酚苄明口服常释剂型乙★（352）酚苄明注射剂乙353己酮可可碱口服常释剂型乙★（3
53）己酮可可碱缓释控释剂型乙★（353）己酮可可碱注射剂乙354尼麦角林口服常释剂型乙355烟酸口服常释剂型乙★（355）烟酸缓
释控释剂型乙★（355）烟酸注射剂乙356烟酸肌醇酯口服常释剂型乙357胰激肽原酶口服常释剂型限有糖尿病诊断且有微循环障碍临床证据
的患者乙★（357）胰激肽原酶注射剂限有糖尿病诊断且有微循环障碍临床证据的患者第?19?页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注
XC05血管保护剂乙358地奥司明（柑橘黄酮）口服常释剂型乙359复方角菜酸酯栓剂乙★（359）复方角菜酸酯乳膏剂乙★（185）肝
素乳膏剂乙360多磺酸粘多糖软膏剂限由静脉输液或注射引起的血栓性静脉炎乙361七叶皂苷口服常释剂型乙★（361）七叶皂苷注射剂限脑
水肿的二线治疗，支付不超过10天乙362曲克芦丁口服常释剂型乙★（362）曲克芦丁注射剂限新发的缺血性脑梗死，支付不超过14天XC
07β-受体阻滞剂XC07Aβ-受体阻滞剂XC07AA非选择性β-受体阻滞剂甲363普萘洛尔口服常释剂型乙★（363）普萘洛尔缓释
控释剂型乙★（363）普萘洛尔注射剂乙364索他洛尔口服常释剂型乙★（364）索他洛尔注射剂XC07AB选择性β-受体阻滞剂甲36
5阿替洛尔口服常释剂型甲366比索洛尔口服常释剂型甲367美托洛尔口服常释剂型甲★（367）美托洛尔注射剂乙368艾司洛尔注射剂乙
★（367）美托洛尔缓释控释剂型XC07AGα和β-受体阻滞剂乙369阿罗洛尔口服常释剂型乙370卡维地洛口服常释剂型乙371拉贝
洛尔口服常释剂型XC08钙通道阻滞剂XC08C主要作用于血管的选择性钙通道阻滞剂甲372氨氯地平口服常释剂型甲373尼莫地平口服常
释剂型甲374尼群地平口服常释剂型甲375硝苯地平口服常释剂型第?20?页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注甲376非洛地平
口服常释剂型甲★（375）硝苯地平硝苯地平Ⅰ硝苯地平Ⅱ硝苯地平Ⅲ硝苯地平Ⅳ缓释控释剂型乙377门冬氨酸氨氯地平口服常释剂型乙378
氨氯地平阿托伐他汀口服常释剂型乙379贝尼地平口服常释剂型乙★（376）非洛地平非洛地平Ⅱ缓释控释剂型乙380拉西地平口服常释剂型
乙381乐卡地平口服常释剂型乙382尼卡地平口服常释剂型乙★（382）尼卡地平缓释控释剂型乙★（382）尼卡地平注射剂乙★（373
）尼莫地平注射剂乙383尼群洛尔口服常释剂型乙384西尼地平口服常释剂型乙385左氨氯地平（左旋氨氯地平）口服常释剂型XC08D直
接作用于心脏的选择性钙通道阻滞剂甲386地尔硫?口服常释剂型甲387维拉帕米口服常释剂型甲★（387）维拉帕米注射剂乙★（386）
地尔硫?注射剂乙★（386）地尔硫?地尔硫?Ⅱ缓释控释剂型乙★（387）维拉帕米缓释控释剂型XC09作用于肾素-血管紧张素系统的药
物XC09A血管紧张素转换酶抑制剂的单方药甲388卡托普利口服常释剂型甲389依那普利口服常释剂型乙390贝那普利口服常释剂型乙3
91福辛普利口服常释剂型第?21?页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注乙392赖诺普利口服常释剂型乙393雷米普利口服常释剂
型乙394咪达普利口服常释剂型乙395培哚普利口服常释剂型XC09B血管紧张素转换酶抑制剂的复方制剂乙396氨氯地平贝那普利Ⅰ氨氯
地平贝那普利Ⅱ口服常释剂型乙397贝那普利氢氯噻嗪口服常释剂型乙398复方卡托普利口服常释剂型乙399赖诺普利氢氯噻嗪口服常释剂型
乙400依那普利叶酸口服常释剂型限有明确同型半胱氨酸水平升高证据的原发性高血压乙401培哚普利吲达帕胺口服常释剂型乙402培哚普利
氨氯地平Ⅰ培哚普利氨氯地平Ⅱ培哚普利氨氯地平Ⅲ口服常释剂型XC09C血管紧张素Ⅱ拮抗剂的单方药甲403缬沙坦口服常释剂型乙404奥
美沙坦酯口服常释剂型限对其它血管紧张素Ⅱ拮抗剂治疗不能耐受的患者乙405厄贝沙坦口服常释剂型乙406氯沙坦口服常释剂型乙407替米
沙坦口服常释剂型乙408坎地沙坦酯口服常释剂型XC09D血管紧张素Ⅱ拮抗剂的复方制剂乙409奥美沙坦酯氢氯噻嗪口服常释剂型限对其它
血管紧张素Ⅱ拮抗剂治疗不能耐受的患者乙410厄贝沙坦氢氯噻嗪口服常释剂型乙411氯沙坦氢氯噻嗪口服常释剂型乙412替米沙坦氢氯噻嗪
口服常释剂型乙413缬沙坦氨氯地平Ⅰ缬沙坦氨氯地平Ⅱ口服常释剂型乙414缬沙坦氢氯噻嗪口服常释剂型乙415奥美沙坦酯氨氯地平口服常
释剂型限对其它血管紧张素Ⅱ拮抗剂治疗不能耐受或疗效不佳的患者乙416替米沙坦氨氯地平口服常释剂型限对其它血管紧张素Ⅱ拮抗剂治疗不能
耐受或疗效不佳的患者乙417坎地氢噻口服常释剂型第?22?页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注XC10调节血脂药XC10A单
方调节血脂药XC10AAHMG-CoA还原酶抑制剂甲418辛伐他汀口服常释剂型乙419阿托伐他汀口服常释剂型乙420氟伐他汀口服常
释剂型乙★（420）氟伐他汀缓释控释剂型乙421洛伐他汀口服常释剂型乙422匹伐他汀口服常释剂型乙423普伐他汀口服常释剂型乙42
4瑞舒伐他汀口服常释剂型XC10AB贝特类乙425苯扎贝特口服常释剂型乙426非诺贝特非诺贝特Ⅱ非诺贝特Ⅲ口服常释剂型乙427吉非
罗齐口服常释剂型XC10AX其他调节血脂药乙428阿昔莫司口服常释剂型乙429普罗布考口服常释剂型乙430依折麦布口服常释剂型限他
汀类药物治疗效果不佳或不耐受的患者XD皮肤病用药XD01皮肤用抗真菌药甲431环丙沙星软膏剂甲★（3）克霉唑软膏剂甲432咪康唑软
膏剂甲433水杨酸软膏剂乙434阿莫罗芬软膏剂乙435布替萘芬软膏剂乙436二硫化硒外用液体剂▲乙437复方土槿皮外用液体剂乙43
8环吡酮胺软膏剂乙439联苯苄唑外用液体剂▲乙★（439）联苯苄唑软膏剂▲乙440曲安奈德益康唑软膏剂▲第?23?页药品分类代码药
品分类编号药品名称剂型备注乙441特比萘芬口服常释剂型乙★（441）特比萘芬软膏剂乙442酮康唑软膏剂▲乙443益康唑软膏剂▲XD
02润肤剂和保护剂类甲444尿素软膏剂乙445复方水杨酸外用液体剂乙446氧化锌软膏剂XD03治疗伤口和溃疡药乙447重组牛碱性成
纤维细胞生长因子外用冻干制剂限Ⅱ度烧伤乙★（447）重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶剂限Ⅱ度烧伤乙448重组人表皮生长因子外用液体
剂乙★（448）重组人表皮生长因子外用冻干制剂乙★（448）重组人表皮生长因子（酵母）凝胶剂乙★（448）重组人表皮生长因子Ⅰ外用
液体剂乙449重组人碱性成纤维细胞生长因子外用冻干制剂限Ⅱ度烧伤乙★（449）重组人碱性成纤维细胞生长因子凝胶剂限Ⅱ度烧伤乙450
重组人酸性成纤维细胞生长因子外用冻干制剂XD05治疗银屑病药乙451阿维A口服常释剂型乙452地蒽酚软膏剂乙453甲氧沙林口服常释
剂型乙★（453）甲氧沙林外用液体剂乙454卡泊三醇外用液体剂乙★（454）卡泊三醇软膏剂乙455卡泊三醇倍他米松软膏剂乙★（45
5）卡泊三醇倍他米松凝胶剂乙456他扎罗汀软膏剂乙★（456）他扎罗汀凝胶剂乙457他卡西醇软膏剂乙458他扎罗汀倍他米松软膏剂第
?24?页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注XD06皮肤病用抗生素和化疗药物甲459阿昔洛韦软膏剂甲460磺胺嘧啶银软膏剂乙
★（459）阿昔洛韦凝胶剂乙461夫西地酸软膏剂乙462氟尿嘧啶软膏剂乙463复方多粘菌素B软膏剂乙464复方磺胺嘧啶锌凝胶剂乙4
65鬼臼毒素外用液体剂乙★（465）鬼臼毒素软膏剂乙★（431）环丙沙星凝胶剂乙466磺胺嘧啶锌软膏剂乙467金霉素软膏剂乙468
克林霉素外用液体剂乙469莫匹罗星软膏剂乙470喷昔洛韦软膏剂乙★（470）喷昔洛韦凝胶剂乙471四环素软膏剂乙★（75）新霉素软
膏剂XD07皮科用皮质激素类甲472氢化可的松软膏剂乙473倍氯米松软膏剂乙474丙酸氯倍他索软膏剂乙475地奈德软膏剂乙476地
塞米松软膏剂乙477丁酸氢化可的松软膏剂乙478哈西奈德外用液体剂乙★（478）哈西奈德软膏剂乙479糠酸莫米松软膏剂乙★（479
）糠酸莫米松凝胶剂乙480卤米松乳膏剂乙481卤米松/三氯生软膏剂乙482曲安奈德软膏剂乙483氟替卡松软膏剂XD08抗菌剂和消毒
剂第?25?页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注乙484高锰酸钾片剂乙★（484）高锰酸钾局部用散剂乙485过氧化氢溶液剂乙
486诺氟沙星软膏剂乙487硼酸外用液体剂乙★（487）硼酸软膏剂▲乙488依沙吖啶外用液体剂乙★（488）依沙吖啶软膏剂XD10
抗痤疮制剂甲489红霉素软膏剂甲490维A酸软膏剂乙491阿达帕林凝胶剂乙492过氧苯甲酰软膏剂▲乙★（492）过氧苯甲酰凝胶剂▲
乙★（468）克林霉素软膏剂乙493林可霉素软膏剂乙494硫磺软膏剂乙495异维A酸口服常释剂型乙★（495）异维A酸凝胶剂XD1
1其他皮科制剂甲496炉甘石外用液体剂甲497鱼石脂软膏剂乙498吡美莫司软膏剂限重度特应性皮炎患者的二线用药乙499多塞平乳膏剂
乙500煤焦油外用液体剂乙501氢醌软膏剂限工伤保险乙502他克莫司软膏剂限重度特应性皮炎患者的二线用药XG泌尿生殖系统药和性激素
XG01妇科抗感染药和抗菌剂甲503甲硝唑阴道泡腾片甲★（503）甲硝唑栓剂甲★（3）克霉唑阴道片甲★（3）克霉唑栓剂甲★（432
）咪康唑栓剂甲★（432）咪康唑阴道片第?26?页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注甲★（432）咪康唑阴道泡腾片甲★（43
2）咪康唑阴道软胶囊甲504制霉素阴道泡腾片甲★（504）制霉素栓剂乙505复方莪术油栓剂乙★（503）甲硝唑凝胶剂乙506聚甲酚
磺醛外用液体剂乙★（506）聚甲酚磺醛栓剂乙★（5）替硝唑阴道泡腾片乙★（5）替硝唑栓剂乙507硝呋太尔口服常释剂型乙★（507）
硝呋太尔阴道片乙508硝呋太尔制霉素阴道软胶囊乙509硝呋太尔-制霉菌素栓剂乙510氯喹那多普罗雌烯阴道片乙★（442）酮康唑栓剂
XG02其他妇科药XG02A催产药甲511麦角新碱注射剂甲512米索前列醇口服常释剂型甲★（488）依沙吖啶注射剂乙513地诺前列
酮栓剂限生育保险乙514卡前列甲酯栓剂乙515卡前列素氨丁三醇注射剂限生育保险XG02C其他妇科药乙516利托君口服常释剂型乙★（
516）利托君注射剂乙517乳酸菌阴道胶囊乙518乳杆菌活菌阴道胶囊乙519溴隐亭口服常释剂型乙520阿托西班注射剂限妊娠24周到
33周，且有明确早产指征者的二线用药XG03生殖系统的性激素和调节剂XG03A全身用激素类避孕药甲521丙酸睾酮注射剂乙522十一
酸睾酮口服常释剂型第?27?页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注乙★（522）十一酸睾酮注射剂XG03C雌激素类甲523己烯
雌酚口服常释剂型甲★（523）己烯雌酚注射剂甲524炔雌醇口服常释剂型乙525苯甲酸雌二醇注射剂乙526雌二醇凝胶剂乙527结合雌
激素口服常释剂型乙528尼尔雌醇口服常释剂型乙529普罗雌烯阴道片乙★（529）普罗雌烯阴道胶囊乙★（529）普罗雌烯阴道软胶囊乙
★（529）普罗雌烯软膏剂乙530替勃龙口服常释剂型乙531戊酸雌二醇口服常释剂型XG03D孕激素类甲532黄体酮注射剂甲533甲
地孕酮口服常释剂型甲534甲羟孕酮口服常释剂型乙535地屈孕酮口服常释剂型乙★（532）黄体酮口服常释剂型乙★（532）黄体酮栓剂
乙★（534）甲羟孕酮注射剂乙536炔诺酮口服常释剂型乙★（536）炔诺酮丸剂乙537烯丙雌醇口服常释剂型乙538地诺孕素口服常释
剂型XG03E雄激素和雌性激素的复方制剂乙539炔雌醇环丙孕酮口服常释剂型限多囊卵巢综合症XG03F孕激素和雌激素的复方制剂乙54
0雌二醇/雌二醇地屈孕酮口服常释剂型乙541戊酸雌二醇/雌二醇环丙孕酮口服常释剂型XG03G促性腺激素和其他促排卵药甲542绒促性
素注射剂第?28?页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注乙543氯米芬口服常释剂型乙544尿促性素注射剂XG03X其他性激素和
生殖系统调节药乙545达那唑口服常释剂型乙546雷洛昔芬口服常释剂型乙547米非司酮米非司酮Ⅱ口服常释剂型限生育保险乙548孕三烯
酮口服常释剂型XG04泌尿系统药XG04B泌尿系统药甲549黄酮哌酯口服常释剂型乙550奥昔布宁口服常释剂型乙★（550）奥昔布宁
缓释控释剂型乙551包醛氧淀粉口服常释剂型乙★（551）包醛氧淀粉口服散剂乙552非那吡啶口服常释剂型限膀胱镜检查使用乙553聚苯
乙烯磺酸钙口服散剂乙554托特罗定口服常释剂型乙★（554）托特罗定缓释控释剂型乙555左卡尼汀注射剂限长期血透患者在血透期间使用
乙★（555）左卡尼汀口服液体剂限原发性肉碱缺乏症患者乙556索利那新口服常释剂型XG04C良性前列腺肥大用药甲557特拉唑嗪口服
常释剂型乙558阿夫唑嗪口服常释剂型乙★（558）阿夫唑嗪缓释控释剂型乙559爱普列特口服常释剂型乙560非那雄胺口服常释剂型乙5
61普适泰口服常释剂型乙562赛洛多辛口服常释剂型乙563坦洛新（坦索罗辛）缓释控释剂型XH除性激素和胰岛素外的全身激素制剂XH0
1垂体和下丘脑激素及类似物XH01A垂体前叶激素和类似物甲564促皮质素注射剂第?29?页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注
乙565重组人生长激素注射剂限儿童原发性生长激素缺乏症XH01B垂体后叶激素类甲566垂体后叶注射剂甲567去氨加压素口服常释剂型
甲★（567）去氨加压素注射剂甲568缩宫素注射剂乙569卡贝缩宫素注射剂乙570鞣酸加压素注射剂乙★（568）缩宫素喷雾剂XH0
1C下丘脑激素乙571奥曲肽注射剂胰腺手术，支付不超过7天；神经内分泌肿瘤类癌危象围手术期，支付不超过7天；肝硬化所致的食道或胃静
脉曲张出血，支付不超过5天。乙572生长抑素注射剂限胰腺手术，支付不超过5天；严重急性食道静脉曲张出血，支付不超过5天。XH02全
身用皮质激素类甲★（476）地塞米松口服常释剂型甲★（476）地塞米松注射剂甲★（476）地塞米松棕榈酸酯注射剂甲★（476）地塞
米松磷酸钠注射剂甲573泼尼松口服常释剂型甲★（472）氢化可的松口服常释剂型甲★（472）氢化可的松注射剂甲574甲泼尼龙口服常
释剂型乙575倍他米松口服常释剂型乙★（575）倍他米松注射剂乙576复方倍他米松注射剂乙★（574）甲泼尼龙注射剂乙577可的松
口服常释剂型乙578泼尼松龙口服常释剂型乙579泼尼松龙（氢化泼尼松）注射剂乙★（482）曲安奈德注射剂乙580曲安西龙口服常释剂
型XH03甲状腺治疗用药XH03A甲状腺制剂第?30?页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注甲581甲状腺片口服常释剂型甲58
2左甲状腺素口服常释剂型XH03B抗甲状腺制剂甲583丙硫氧嘧啶口服常释剂型甲584甲巯咪唑口服常释剂型乙585卡比马唑口服常释剂
型XH04胰腺激素类乙586高血糖素注射剂乙587生物合成高血糖素注射剂XH05钙稳态药乙588鲑降钙素吸入剂乙★（588）鲑降钙
素注射剂乙589帕立骨化醇注射剂限血透且有继发性甲状旁腺功能亢进的患者乙590西那卡塞口服常释剂型限血透且有继发性甲状旁腺功能亢进
的患者乙591依降钙素注射剂XJ全身用抗感染药XJ01全身用抗菌药XJ01A四环素类甲592多西环素口服常释剂型乙★（592）多西
环素注射剂限无法使用多西环素口服制剂的患者乙593米诺环素口服常释剂型乙594替加环素注射剂限复杂性腹腔感染、复杂性皮肤及软组织感
染、社区获得性肺炎的重症患者，以及多重耐药的鲍曼不动杆菌或碳青霉烯类耐药的肠杆菌感染患者（不包括中枢神经系统、尿路感染）XJ01B
氯霉素类甲595氯霉素注射剂XJ01Cβ-内酰胺类抗菌药，青霉素类XJ01CA广谱青霉素类甲596阿莫西林口服常释剂型甲★（596
）阿莫西林口服液体剂限儿童及吞咽困难患者甲★（596）阿莫西林颗粒剂限儿童及吞咽困难患者甲597氨苄西林注射剂甲598哌拉西林注射
剂乙599阿洛西林注射剂第?31?页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注乙600美洛西林注射剂XJ01CE对β-内酰胺酶敏感的
青霉素甲601苄星青霉素注射剂甲602青霉素注射剂甲603青霉素V口服常释剂型甲★（603）青霉素V颗粒剂乙604普鲁卡因青霉素注
射剂XJ01CF对β-内酰胺酶耐受的青霉素甲605苯唑西林口服常释剂型甲★（605）苯唑西林注射剂甲606氯唑西林注射剂XJ01C
Gβ-内酰胺酶抑制剂乙607舒巴坦注射剂XJ01CR青霉素类复方制剂，含β-内酰胺酶抑制剂甲608阿莫西林克拉维酸口服常释剂型甲★
（608）阿莫西林克拉维酸口服液体剂甲★（608）阿莫西林克拉维酸颗粒剂乙★（608）阿莫西林克拉维酸注射剂乙609氨苄西林舒巴坦
注射剂乙610哌拉西林舒巴坦注射剂限有明确药敏试验证据或重症感染的患者乙611哌拉西林他唑巴坦注射剂限有明确药敏试验证据或重症感染
的患者乙612替卡西林克拉维酸注射剂XJ01D其他β-内酰胺类抗菌药XJ01DB第一代头孢菌素甲613头孢氨苄口服常释剂型甲★（6
13）头孢氨苄颗粒剂甲614头孢拉定口服常释剂型甲615头孢唑林注射剂乙★（614）头孢拉定口服液体剂乙★（614）头孢拉定颗粒剂
乙★（614）头孢拉定注射剂乙616头孢硫脒注射剂限有明确药敏试验证据的患者乙617头孢羟氨苄口服常释剂型乙★（617）头孢羟氨苄
颗粒剂XJ01DC第二代头孢菌素第?32?页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注甲618头孢呋辛注射剂甲★（618）头孢呋辛酯
口服常释剂型乙619头孢丙烯口服常释剂型乙★（619）头孢丙烯口服液体剂乙★（619）头孢丙烯颗粒剂乙★（618）头孢呋辛酯口服液
体剂乙★（618）头孢呋辛酯颗粒剂乙620头孢克洛口服常释剂型乙★（620）头孢克洛口服液体剂乙★（620）头孢克洛颗粒剂乙★（6
20）头孢克洛头孢克洛Ⅱ缓释控释剂型乙621头孢替安注射剂限有明确药敏试验证据或重症感染的患者乙622头孢美唑注射剂限有明确药敏试
验证据或重症感染的患者乙623头孢西丁注射剂限有明确药敏试验证据或重症感染的患者乙624头孢米诺注射剂限有明确药敏试验证据或重症感
染的患者XJ01DD第三代头孢菌素乙625拉氧头孢注射剂限有明确药敏试验证据或重症感染的患者甲626头孢曲松注射剂甲627头孢噻肟
注射剂乙628头孢地尼口服常释剂型乙629头孢克肟口服常释剂型乙★（629）头孢克肟口服液体剂乙★（629）头孢克肟颗粒剂乙630
头孢哌酮舒巴坦注射剂限有明确药敏试验证据或重症感染的患者乙631头孢他啶注射剂乙632头孢唑肟注射剂XJ01DE第四代头孢菌素乙6
33头孢吡肟注射剂限有明确药敏试验证据或重症感染的患者乙634头孢匹罗注射剂限有明确药敏试验证据或重症感染的患者XJ01DF单酰胺
类乙635氨曲南注射剂限有明确药敏试验证据或重症感染的患者XJ01DH碳青霉烯类乙636厄他培南注射剂限多重耐药的重症感染乙637
比阿培南注射剂限多重耐药的重症感染第?33?页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注乙638美罗培南注射剂限多重耐药的重症感染乙
639亚胺培南西司他丁注射剂限多重耐药的重症感染XJ01DI其他头孢菌素类和青霉烯乙640法罗培南口服常释剂型限重症感染的住院患者
乙★（640）法罗培南颗粒剂限重症感染的儿童住院患者XJ01E磺胺类及甲氧苄啶XJ01EA甲氧苄啶及其衍生物乙641甲氧苄啶口服常
释剂型XJ01EC中效磺胺类甲642磺胺嘧啶口服常释剂型甲★（642）磺胺嘧啶注射剂乙★（642）磺胺嘧啶口服液体剂XJ01ED长
效磺胺类药乙643磺胺多辛口服常释剂型XJ01EE包括磺胺衍生物的磺胺类与甲氧苄啶的复方制剂甲644复方磺胺甲噁唑口服常释剂型甲6
45小儿复方磺胺甲噁唑口服常释剂型乙★（644）复方磺胺甲噁唑注射剂乙646联磺甲氧苄啶口服常释剂型乙★（645）小儿复方磺胺甲噁
唑颗粒剂乙★（645）小儿复方磺胺甲噁唑口服散剂XJ01F大环内酯类，林可胺类和链阳菌素类XJ01FA大环内酯类甲647阿奇霉素口
服常释剂型甲★（647）阿奇霉素颗粒剂甲★（489）红霉素口服常释剂型甲★（489）红霉素注射剂乙★（647）阿奇霉素口服液体剂乙
★（647）阿奇霉素注射剂乙648琥乙红霉素口服常释剂型乙★（648）琥乙红霉素颗粒剂乙649环酯红霉素口服液体剂乙650克拉霉素
口服常释剂型乙★（650）克拉霉素颗粒剂乙651罗红霉素口服常释剂型第?34?页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注XJ01F
F林可胺类甲★（468）克林霉素注射剂甲★（468）克林霉素磷酸酯注射剂甲★（468）克林霉素口服常释剂型甲★（468）克林霉素磷
酸酯口服常释剂型甲★（468）克林霉素棕榈酸酯口服常释剂型甲★（493）林可霉素注射剂乙★（468）克林霉素棕榈酸酯颗粒剂乙★（4
68）克林霉素棕榈酸酯口服液体剂限儿童或经口鼻饲管途径给药乙★（493）林可霉素口服常释剂型XJ01G氨基糖苷类抗菌药XJ01GA
链霉素类甲652链霉素注射剂XJ01GB其他氨基糖苷类甲653阿米卡星注射剂甲654庆大霉素注射剂乙655奈替米星注射剂乙★（65
4）庆大霉素口服常释剂型乙656妥布霉素注射剂乙657依替米星注射剂乙658异帕米星注射剂XJ01M喹诺酮类抗菌药XJ01MA氟喹
诺酮类甲★（431）环丙沙星口服常释剂型甲★（431）环丙沙星注射剂甲★（486）诺氟沙星口服常释剂型甲659左氧氟沙星口服常释剂
型甲★（659）左氧氟沙星注射剂乙660氟罗沙星注射剂限二线用药乙★（431）环丙沙星葡萄糖注射剂乙★（431）环丙沙星氯化钠注射
剂乙661吉米沙星口服常释剂型限二线用药乙662洛美沙星口服常释剂型限二线用药乙★（662）洛美沙星注射剂限二线用药乙663莫西沙
星口服常释剂型限二线用药第?35?页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注乙★（663）莫西沙星注射剂限有明确药敏试验证据的如下
感染：急性窦炎、下呼吸道感染、社区获得性肺炎、复杂性腹腔感染。乙★（663）莫西沙星氯化钠注射剂限有明确药敏试验证据的如下感染：急
性窦炎、下呼吸道感染、社区获得性肺炎、复杂性腹腔感染。乙★（659）左氧氟沙星葡萄糖注射剂乙★（659）左氧氟沙星氯化钠注射剂XJ
01MB其他喹诺酮类药甲664吡哌酸口服常释剂型XJ01X其他抗菌药XJ01XA糖肽类抗菌药乙665去甲万古霉素注射剂限甲氧西林耐
药阳性球菌感染；病原不明的中枢神经系统、心血管系统重症感染及菌血症乙666替考拉宁注射剂限甲氧西林耐药阳性球菌感染的二线治疗乙66
7万古霉素注射剂限甲氧西林耐药阳性球菌感染；病原不明的中枢神经系统、心血管系统重症感染及菌血症XJ01XB多粘菌素类乙668多粘菌
素B（多粘菌素）注射剂限有药敏试验证据支持的多重耐药细菌感染的联合治疗XJ01XC甾类抗菌药乙★（461）夫西地酸注射剂限甲氧西林
耐药阳性球菌感染XJ01XD咪唑衍生物甲★（503）甲硝唑口服常释剂型甲★（503）甲硝唑注射剂甲★（5）替硝唑口服常释剂型乙66
9奥硝唑口服常释剂型乙★（669）奥硝唑注射剂乙★（669）奥硝唑氯化钠注射剂乙★（669）奥硝唑葡萄糖注射剂乙★（503）甲硝唑
氯化钠注射剂乙★（503）甲硝唑葡萄糖注射剂乙★（5）替硝唑注射剂乙★（5）替硝唑氯化钠注射剂乙★（5）替硝唑葡萄糖注射剂乙670
左奥硝唑氯化钠注射剂限二线用药XJ01XE硝基呋喃衍生物甲671呋喃妥因口服常释剂型第?36?页药品分类代码药品分类编号药品名称剂
型备注甲672呋喃唑酮口服常释剂型XJ01XX其他抗菌药甲673磷霉素注射剂甲674鱼腥草素口服常释剂型乙675达托霉素注射剂限有
证据支持的金黄色葡萄球菌菌血症（含右心心内膜炎）乙676大观霉素注射剂乙677大蒜素口服常释剂型乙★（677）大蒜素注射剂乙678
抗敌素（硫酸黏菌素）注射剂乙679利奈唑胺口服常释剂型限万古霉素治疗不可耐受的重症感染的二线治疗；限耐万古霉素的肠球菌感染乙★（6
79）利奈唑胺葡萄糖注射剂限万古霉素治疗不可耐受的重症感染的二线治疗；限耐万古霉素的肠球菌感染乙★（673）磷霉素口服常释剂型乙★
（673）磷霉素氨丁三醇口服散剂乙★（673）磷霉素氨丁三醇颗粒剂乙680黏菌素口服常释剂型乙681青霉素皮试剂注射剂XJ02全身
用抗真菌药XJ02A全身用抗真菌药XJ02AA抗生素类甲682两性霉素B注射剂乙★（682）两性霉素B脂质体注射剂限因肾损伤或药物
毒性而不能使用有效剂量两性霉素B的患者XJ02AC三唑类衍生物甲683氟康唑口服常释剂型乙684伏立康唑口服常释剂型限伏立康唑注射
剂的序贯治疗乙★（684）伏立康唑口服液体剂限伏立康唑注射剂的序贯治疗乙★（684）伏立康唑注射剂限有明确的重度免疫缺陷诊断并发严
重真菌感染的临床证据；曲霉菌肺炎或中枢神经系统感染乙★（683）氟康唑颗粒剂乙★（683）氟康唑注射剂乙★（683）氟康唑氯化钠注
射剂乙★（683）氟康唑葡萄糖注射剂乙685伊曲康唑口服常释剂型第?37?页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注乙★（685）
伊曲康唑颗粒剂乙★（685）伊曲康唑口服液体剂限有HIV诊断或免疫缺陷患者口腔或食道真菌感染乙★（685）伊曲康唑注射剂限重症侵袭
性真菌感染XJ02AX其他全身用抗真菌药甲★（504）制霉素口服常释剂型乙686氟胞嘧啶口服常释剂型乙★（686）氟胞嘧啶注射剂乙
687卡泊芬净注射剂限三唑类衍生物无效的念珠菌血症；其他治疗无效或不能耐受的侵袭性曲霉菌病的二线治疗乙688米卡芬净注射剂限三唑类
衍生物无效的念珠菌血症；其他治疗无效或不能耐受的侵袭性曲霉菌病的二线治疗XJ04抗分枝杆菌药XJ04A治疗结核病药XJ04AA氨基
水杨酸及其衍生物甲689对氨基水杨酸钠口服常释剂型甲★（689）对氨基水杨酸钠注射剂XJ04AB抗生素类甲690利福喷丁口服常释剂
型甲691利福平注射剂甲★（691）利福平利福平Ⅱ口服常释剂型乙692环丝氨酸口服常释剂型乙693卷曲霉素注射剂乙694利福布汀口
服常释剂型乙695利福霉素注射剂XJ04AC酰肼类甲696异烟肼口服常释剂型甲★（696）异烟肼注射剂乙697帕司烟肼（对氨基水杨
酸异烟肼）口服常释剂型XJ04AD硫脲衍生物乙698丙硫异烟胺口服常释剂型XJ04AK其他治疗结核病药甲699吡嗪酰胺口服常释剂型
甲700乙胺丁醇口服常释剂型第?38?页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注XJ04AM治疗结核病的复方制剂乙701乙胺吡嗪利
福异烟乙胺吡嗪利福异烟Ⅱ口服常释剂型乙702乙胺利福异烟口服常释剂型乙703异福（利福平异烟肼）口服常释剂型乙704异福酰胺口服常
释剂型XJ04B治疗麻风病药XJ04BA治疗麻风病药甲705氨苯砜口服常释剂型乙706氯法齐明口服常释剂型XJ05全身用抗病毒药X
J05A直接作用的抗病毒药XJ05AB核苷和核苷酸类，逆转录酶抑制剂除外甲★（459）阿昔洛韦口服常释剂型甲707利巴韦林口服常释
剂型乙★（459）阿昔洛韦颗粒剂乙★（459）阿昔洛韦注射剂乙708伐昔洛韦口服常释剂型乙709泛昔洛韦口服常释剂型乙710更昔洛
韦口服常释剂型乙★（710）更昔洛韦注射剂XJ05AC环胺类乙711金刚乙胺口服常释剂型乙★（711）金刚乙胺口服液体剂乙★（71
1）金刚乙胺颗粒剂XJ05AD膦酸衍生物乙712膦甲酸钠注射剂乙★（712）膦甲酸钠氯化钠注射剂乙★（712）膦甲酸钠葡萄糖注射剂
XJ05AE蛋白酶抑制剂乙713沙奎那韦口服常释剂型限艾滋病病毒感染XJ05AF核苷及核苷酸逆转录酶抑制剂乙714阿德福韦酯口服常
释剂型限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证据乙715恩夫韦肽注射剂限艾滋病病毒感染乙716恩曲他滨口服常释剂型限艾滋病病毒感染第?
39?页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注乙717恩曲他滨替诺福韦口服常释剂型限艾滋病病毒感染乙718恩替卡韦口服常释剂型限
有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证据乙719拉米夫定口服常释剂型限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证据或母婴乙肝传播阻断乙720齐
多夫定口服液体剂限艾滋病病毒感染乙★（720）齐多夫定注射剂限艾滋病病毒感染乙721替比夫定口服常释剂型限有活动性乙型肝炎的明确诊
断及检验证据或母婴乙肝传播阻断乙722替诺福韦二吡呋酯口服常释剂型限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证据或母婴乙肝传播阻断XJ05
AG非核苷逆转录酶抑制剂乙723利匹韦林口服常释剂型限艾滋病病毒感染XJ05AH神经氨酶抑制剂乙724奥司他韦口服常释剂型限重症流
感高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗乙★（724）奥司他韦颗粒剂限不宜使用奥司他韦口服常释剂型的儿童或吞咽困难患者乙725帕拉米韦
氯化钠注射剂限重症流感高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗XJ05AR艾滋病毒感染的抗病毒药物甲726抗艾滋病用药◇乙727齐多拉米
双夫定口服常释剂型限艾滋病病毒感染乙728洛匹那韦利托那韦口服常释剂型限艾滋病病毒感染XJ05AX其他抗病毒药乙729阿比多尔口服
常释剂型限重症流感高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗XJ06免疫血清及免疫球蛋白XJ06A免疫血清甲730白喉抗毒素注射剂甲731
多价气性坏疽抗毒素注射剂甲732抗狂犬病血清注射剂甲733抗蝮蛇毒血清注射剂甲734抗五步蛇毒血清注射剂甲735抗眼镜蛇毒血清注射
剂甲736抗银环蛇毒血清注射剂甲737破伤风抗毒素注射剂甲738肉毒抗毒素注射剂乙739A型肉毒毒素注射剂限工伤保险第?40?页药
品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注乙740A型肉毒抗毒素注射剂XJ06B免疫球蛋白类XJ06BA普通人免疫球蛋白乙741静注人
免疫球蛋白（pH4）注射剂限原发性免疫球蛋白缺乏症；新生儿败血症；重型原发性免疫性血小板减少症；川崎病；全身型重症肌无力；急性格林
巴利综合征乙742人免疫球蛋白注射剂限麻疹和传染性肝炎接触者的预防治疗XJ06BB特异性免疫球蛋白乙743破伤风人免疫球蛋白注射剂
乙★（743）马破伤风免疫球蛋白注射剂乙744人狂犬病免疫球蛋白注射剂XJ07疫苗类甲745抗炭疽血清注射剂乙746人用狂犬病疫苗
（Vero细胞）注射剂限工伤保险乙★（746）人用狂犬病疫苗（地鼠肾细胞）注射剂限工伤保险乙★（746）人用狂犬病疫苗（鸡胚细胞）
注射剂限工伤保险乙★（746）人用狂犬病疫苗（人二倍体细胞）注射剂限工伤保险XL抗肿瘤药及免疫调节剂XL01抗肿瘤药XL01A烷化
剂类XL01AA氮芥类似物甲747氮芥注射剂甲748环磷酰胺口服常释剂型甲★（748）环磷酰胺注射剂乙749苯丁酸氮芥口服常释剂型
乙750美法仑口服常释剂型乙751硝卡芥注射剂乙752异环磷酰胺注射剂XL01AB烷基磺酸盐甲753白消安口服常释剂型乙★（753
）白消安注射剂XL01AD亚硝基脲类甲754司莫司汀口服常释剂型乙755福莫司汀注射剂第?41?页药品分类代码药品分类编号药品名称
剂型备注乙756卡莫司汀注射剂乙757洛莫司汀口服常释剂型乙758尼莫司汀注射剂XL01AX其他烷化剂甲759塞替派注射剂乙760
达卡巴嗪注射剂乙761替莫唑胺口服常释剂型限多形性胶质母细胞瘤、间变性星形细胞瘤XL01B抗代谢药XL01BA叶酸类似物甲762甲
氨蝶呤注射剂乙763培美曲塞注射剂限局部晚期或转移性非鳞状细胞型非小细胞肺癌；恶性胸膜间皮瘤XL01BB嘌呤类似物甲764巯嘌呤口
服常释剂型乙765氟达拉滨口服常释剂型限B细胞慢性淋巴细胞白血病或滤泡淋巴瘤乙★（765）氟达拉滨注射剂限B细胞慢性淋巴细胞白血病
或滤泡淋巴瘤乙766硫鸟嘌呤口服常释剂型XL01BC嘧啶类似物甲767阿糖胞苷注射剂甲★（462）氟尿嘧啶口服常释剂型甲★（462
）氟尿嘧啶注射剂乙768地西他滨注射剂限高危的骨髓增生异常综合征患者乙★（462）氟尿嘧啶氯化钠注射剂乙★（462）氟尿嘧啶葡萄糖
注射剂乙769吉西他滨注射剂乙770卡莫氟口服常释剂型乙771卡培他滨口服常释剂型乙772去氧氟尿苷口服常释剂型乙773替吉奥口服
常释剂型乙774替加氟栓剂乙★（774）替加氟注射剂乙★（774）替加氟氯化钠注射剂XL01C植物生物碱及其他天然药物XL01CA
长春花生物碱类及其类似药甲775长春新碱注射剂第?42?页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注乙776长春地辛注射剂乙777长
春瑞滨口服常释剂型乙★（777）长春瑞滨注射剂XL01CB鬼臼毒素衍生物甲778依托泊苷注射剂乙779替尼泊苷注射剂乙780托泊替
康口服常释剂型乙★（780）托泊替康注射剂乙781伊立替康注射剂乙★（778）依托泊苷口服常释剂型XL01CD紫杉烷类甲782紫杉
醇注射剂乙783多西他赛注射剂XL01CX其它植物生物碱及天然药物甲784高三尖杉酯碱注射剂甲785羟喜树碱注射剂乙786斑蝥酸钠
维生素B6注射剂限晚期原发性肝癌、晚期肺癌乙★（784）高三尖杉酯碱氯化钠注射剂乙787榄香烯口服液体剂限晚期食管癌或晚期胃癌改善
症状的辅助治疗乙★（787）榄香烯注射剂限癌性胸腹水的胸腔内或腹腔内注射治疗乙788羟基喜树碱氯化钠注射剂乙789三尖杉酯碱注射剂
XL01D细胞毒类抗生素及相关药物XL01DA放线菌素类甲790放线菌素D注射剂XL01DB蒽环类及相关药物甲791多柔比星注射剂
甲792柔红霉素注射剂乙793阿柔比星注射剂乙794吡柔比星注射剂乙795表柔比星注射剂乙796米托蒽醌注射剂乙★（796）米托蒽
醌葡萄糖注射剂乙★（796）米托蒽醌氯化钠注射剂乙797伊达比星注射剂限二线用药第?43?页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备
注XL01DC其他细胞毒类抗生素甲798平阳霉素注射剂甲799丝裂霉素注射剂乙800博来霉素注射剂XL01X其他抗肿瘤药XL01X
A铂化合物甲801卡铂注射剂甲802顺铂注射剂乙803奥沙利铂注射剂乙804洛铂注射剂乙805奈达铂注射剂乙★（802）顺铂氯化钠
注射剂XL01XB甲基肼类XL01XC单克隆抗体乙806利妥昔单抗注射剂限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤(国际工作分类B、C和D亚
型的B细胞非霍奇金淋巴瘤)，CD20阳性Ⅲ-Ⅳ期滤泡性非霍奇金淋巴瘤，CD20阳性弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤；支付不超过8个疗程
。XL01XE蛋白激酶抑制剂乙807埃克替尼口服常释剂型限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌乙808吉非替尼口服常释剂型限EG
FR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌乙809伊马替尼口服常释剂型限有慢性髓性白血病诊断并有费城染色体阳性的检验证据的患者；有急性淋巴
细胞白血病诊断并有费城染色体阳性的检验证据的儿童患者；难治的或复发的费城染色体阳性的急性淋巴细胞白血病成人患者；胃肠间质瘤患者。乙
810达沙替尼口服常释剂型限对伊马替尼耐药或不耐受的慢性髓细胞白血病患者乙811硼替佐米注射剂限多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋
巴瘤患者，并满足以下条件：1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方。XL01
XX其他抗肿瘤药甲812门冬酰胺酶注射剂甲813羟基脲口服常释剂型甲★（490）维A酸口服常释剂型乙814安吖啶注射剂乙815雌莫
司汀口服常释剂型第?44?页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注乙816甘氨双唑钠注射剂限头颈部恶性肿瘤乙817甲异靛口服常释
剂型乙818六甲蜜胺口服常释剂型乙819亚砷酸（三氧化二砷）注射剂乙★（819）亚砷酸氯化钠注射剂XL02内分泌治疗用药XL02A
激素类及相关药物乙820丙氨瑞林注射剂乙821戈那瑞林注射剂乙822戈舍瑞林缓释植入剂乙823亮丙瑞林微球注射剂乙★（823）亮丙
瑞林缓释微球注射乙824曲普瑞林注射剂XL02B激素拮抗剂及相关药物甲825他莫昔芬口服常释剂型乙826阿那曲唑口服常释剂型乙82
7比卡鲁胺口服常释剂型乙828氟他胺口服常释剂型乙829来曲唑口服常释剂型乙830托瑞米芬口服常释剂型乙831依西美坦口服常释剂型
乙832阿比特龙口服常释剂型限转移性去势抵抗性前列腺癌、新诊断的高危转移性内分泌治疗敏感性前列腺癌。XL03免疫兴奋剂XL03A免
疫兴奋剂XL03AA集落刺激因子乙833聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子注射剂限前次化疗曾发生重度中性粒细胞减少合并发热的患者乙83
4重组人粒细胞刺激因子注射剂限放化疗后的骨髓抑制乙★（834）重组人粒细胞刺激因子（CHO细胞）注射剂限放化疗后的骨髓抑制乙835
重组人粒细胞巨噬细胞刺激因子注射剂限放化疗后的骨髓抑制XL03AB干扰素类第?45?页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注乙8
36聚乙二醇干扰素α2a注射剂限丙肝、慢性活动性乙肝，连续使用6个月无效时停药，连续使用不超过12个月乙837聚乙二醇干扰素α2b
注射剂限丙肝、慢性活动性乙肝，连续使用6个月无效时停药，连续使用不超过12个月乙838重组人干扰素α1b注射剂限白血病、淋巴瘤、黑
色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用6个月无效时停药，连续使用不超过12个月乙839重组
人干扰素α2a注射剂限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用6个月无效时
停药，连续使用不超过12个月乙★（839）重组人干扰素α2a（酵母）注射剂限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝、慢
性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用6个月无效时停药，连续使用不超过12个月乙840重组人干扰素α2b注射剂限白血病、淋巴瘤
、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用6个月无效时停药，连续使用不超过12个月乙★（8
40）重组人干扰素α2b（假单胞菌）注射剂限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙
肝连续使用6个月无效时停药，连续使用不超过12个月乙★（840）重组人干扰素α2b（酵母）注射剂限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、
多发性骨髓瘤、丙肝、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用6个月无效时停药，连续使用不超过12个月XL03AC白介素类乙84
1重组人白介素-11注射剂限放化疗引起的严重血小板减少患者乙★（841）重组人白介素-11（Ⅰ）注射剂限放化疗引起的严重血小板减少
患者乙★（841）重组人白介素-11（酵母）注射剂限放化疗引起的严重血小板减少患者乙842重组人白介素-2注射剂限肾细胞癌、黑色素
瘤、癌性胸腹腔积液乙★（842）重组人白介素-2（Ⅰ）注射剂限肾细胞癌、黑色素瘤、癌性胸腹腔积液乙★（842）重组人白介素-2（1
25Ala）注射剂限肾细胞癌、黑色素瘤、癌性胸腹腔积液乙★（842）重组人白介素-2（125Ser）注射剂限肾细胞癌、黑色素瘤、癌
性胸腹腔积液XL03AX其他免疫增强剂甲843肌苷注射剂乙844氨肽素口服常释剂型乙845草分枝杆菌F.U.36注射剂乙846鲨肝
醇口服常释剂型第?46?页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注乙847维生素B4（腺嘌呤）口服常释剂型乙848胸腺法新注射剂限
工伤保险XL04免疫抑制剂XL04A免疫抑制剂XL04AA选择性免疫抑制剂乙849来氟米特口服常释剂型乙850吗替麦考酚酯口服常释
剂型限器官移植后的抗排异反应乙★（850）吗替麦考酚酯口服液体剂限口服吞咽困难的器官移植后抗排异反应乙851麦考酚钠口服常释剂型限
器官移植后的抗排异反应乙852西罗莫司口服常释剂型限器官移植后的抗排异反应乙★（852）西罗莫司口服液体剂限器官移植后的抗排异反应
乙853抗人T细胞兔免疫球蛋白注射剂限器官移植排斥反应高危人群的诱导治疗；急性排斥反应的治疗；重型再生障碍性贫血乙854兔抗人胸腺
细胞免疫球蛋白注射剂限器官移植排斥反应高危人群的诱导治疗；急性排斥反应的治疗；重型再生障碍性贫血乙855抗人T细胞猪免疫球蛋白注射
剂限器官移植排斥反应高危人群的诱导治疗；急性排斥反应的治疗；重型再生障碍性贫血；原发性血小板减少性紫癜。乙856巴利昔单抗注射剂限
器官移植的诱导治疗XL04AB肿瘤坏死因子α（TNF-α）抑制剂乙857重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白注射剂限诊断明确的
类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者；诊断明确的强直性脊柱炎（不含放射学前期中轴性脊柱关节炎）N
SAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专科医师处方。限成人重度斑块状银屑病。乙858戈利木单抗注射剂限诊断
明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者；诊断明确的强直性脊柱炎（不含放射学前期中轴性脊柱关节
炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专科医师处方。XL04AC白介素抑制剂乙859托珠单抗注射剂限
全身型幼年特发性关节炎的二线治疗；限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者。XL04AD
钙神经素抑制剂甲860环孢素口服常释剂型甲★（860）环孢素口服液体剂第?47?页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注甲★（8
60）环孢素注射剂乙★（499）他克莫司口服常释剂型乙★（499）他克莫司缓释控释剂型XL04AX其他免疫抑制剂甲★（761）甲氨
蝶呤口服常释剂型甲861硫唑嘌呤口服常释剂型乙862吡非尼酮口服常释剂型限特发性肺纤维化乙863咪唑立宾口服常释剂型限器官移植后的
排异反应乙864沙利度胺口服常释剂型乙865来那度胺口服常释剂型限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者，并满足以下条件：1
、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方。XM肌肉-骨骼系统药物XM01抗炎和
抗风湿药XM01A非甾体类抗炎和抗风湿药XM01AB醋酸衍生物及相关药物甲866双氯芬酸口服常释剂型甲★（866）双氯芬酸双氯芬酸
Ⅰ双氯芬酸Ⅲ双氯芬酸Ⅳ双氯芬酸Ⅴ缓释控释剂型甲867吲哚美辛栓剂乙★（866）双氯芬酸双释放肠溶胶乙★（866）双氯芬酸肠溶缓释胶
囊乙★（866）双氯芬酸双氯芬酸Ⅱ栓剂乙868氨糖美辛口服常释剂型乙869醋氯芬酸口服常释剂型乙870舒林酸口服常释剂型乙871酮
咯酸氨丁三醇注射剂限手术后疼痛或严重急性疼痛的短期治疗乙★（867）吲哚美辛口服常释剂型乙★（867）吲哚美辛缓释控释剂型第?48
?页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注XM01AC昔康类乙872吡罗昔康口服常释剂型乙873氯诺昔康注射剂乙874美洛昔康口
服常释剂型XM01AE丙酸衍生物甲875布洛芬口服常释剂型甲876小儿布洛芬栓剂乙★（875）布洛芬口服液体剂乙★（875）布洛芬
缓释控释剂型乙★（875）布洛芬颗粒剂乙★（875）布洛芬乳膏剂▲乙877氟比洛芬贴膏剂乙★（877）氟比洛芬巴布膏剂乙★（877
）氟比洛芬凝胶贴膏剂乙878氟比洛芬酯注射剂限不能口服药物或口服药物效果不理想的术后镇痛乙879精氨酸布洛芬颗粒剂乙880洛索洛芬
口服常释剂型乙★（880）洛索洛芬贴剂乙★（880）洛索洛芬贴膏剂乙881萘普生口服常释剂型乙★（881）萘普生缓释控释剂型乙88
2右旋布洛芬口服液体剂限儿童XM01AH昔布类乙883艾瑞昔布口服常释剂型限二线用药乙884帕瑞昔布注射剂限不能口服药物或口服药物
效果不理想的术后镇痛乙885塞来昔布口服常释剂型限二线用药乙886依托考昔口服常释剂型限二线用药XM01AX其他非甾体类抗炎和抗风
湿药甲887萘丁美酮口服常释剂型甲888尼美舒利口服常释剂型乙889艾拉莫德口服常释剂型限活动性类风湿关节炎患者的二线治疗乙890
氨基葡萄糖口服常释剂型限工伤保险乙891白芍总苷口服常释剂型乙892草乌甲素口服常释剂型XM01C特异性抗风湿药第?49?页药品分
类代码药品分类编号药品名称剂型备注甲893青霉胺口服常释剂型XM02关节和肌肉痛局部用药乙894汉防己甲素口服常释剂型限单纯硅肺和
煤硅肺乙★（894）汉防己甲素注射剂限单纯硅肺和煤硅肺乙895双氯芬酸二乙胺软膏剂乙★（895）双氯芬酸二乙胺凝胶剂乙896樟脑软
膏剂乙★（896）樟脑外用液体剂乙★（896）樟脑醑剂XM03肌肉松弛药甲897阿曲库铵注射剂甲898氯化琥珀胆碱注射剂甲899维
库溴铵注射剂乙900巴氯芬口服常释剂型乙901苯磺顺阿曲库铵注射剂限阿曲库铵注射剂不能耐受的患者乙902复方氯唑沙宗口服常释剂型乙
903罗库溴铵注射剂乙904米库氯铵注射剂乙905哌库溴铵注射剂乙906替扎尼定口服常释剂型乙907乙哌立松口服常释剂型XM04抗
痛风药甲908别嘌醇口服常释剂型甲909秋水仙碱口服常释剂型乙910苯溴马隆口服常释剂型乙★（908）别嘌醇缓释控释剂型乙911非
布司他口服常释剂型限肾功能不全或别嘌醇过敏的痛风患者XM05治疗骨病的药物乙912阿仑膦酸钠口服常释剂型限中重度骨质疏松乙913胆
维丁口服乳剂乙★（913）胆维丁口服常释剂型乙914利塞膦酸钠口服常释剂型限中重度骨质疏松乙915氯膦酸二钠口服常释剂型限癌症骨转
移乙★（915）氯膦酸二钠注射剂限癌症骨转移乙916帕米膦酸二钠注射剂限癌症骨转移第?50?页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型
备注乙★（916）帕米膦酸二钠葡萄糖注射剂限癌症骨转移乙917羟乙膦酸钠口服常释剂型限中重度骨质疏松乙918伊班膦酸注射剂限重度骨
质疏松或恶性肿瘤骨转移并有明显癌痛的患者乙919因卡膦酸二钠（英卡膦酸二钠）注射剂限恶性肿瘤骨转移并有明显癌痛的患者乙920唑来膦
酸注射剂限重度骨质疏松或癌症骨转移XM09其他肌肉-骨骼系统疾病用药乙921玻璃酸钠注射剂XN神经系统药物XN01麻醉剂XN01A
全身麻醉剂XN01AB卤代烃类甲922恩氟烷液体剂乙923地氟烷溶液剂乙924七氟烷吸入用溶液剂乙★（924）七氟烷吸入溶液剂XN
01AH阿片类麻醉药甲925芬太尼注射剂乙926瑞芬太尼注射剂乙927舒芬太尼注射剂XN01AX其他全身麻醉药甲928丙泊酚注射剂
甲929氯胺酮注射剂乙930丙泊酚中/长链脂肪乳注射剂限丙泊酚注射剂不能耐受的患者乙931羟丁酸钠注射剂乙932氧化亚氮气体剂型乙
933依托咪酯注射剂XN01B局部麻醉剂XN01BA氨基苯甲酸酯类甲934丁卡因注射剂乙★（934）丁卡因凝胶剂乙935氯普鲁卡因
注射剂XN01BB酰胺类甲936布比卡因注射剂乙937复方阿替卡因注射剂第?51?页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注乙★（
296）利多卡因吸入剂乙★（296）利多卡因凝胶剂乙★（296）利多卡因利多卡因Ⅰ胶浆剂乙938罗哌卡因注射剂乙939左布比卡因注
射剂限布比卡因注射剂不能耐受的患者XN01BX其他局部麻醉药乙940达克罗宁胶浆剂乙941辣椒碱软膏剂XN02镇痛药XN02A阿片
类XN02AA天然阿片碱甲942吗啡口服常释剂型甲★（942）吗啡缓释控释剂型甲★（942）吗啡注射剂乙943氨酚待因Ⅰ氨酚待因Ⅱ
口服常释剂型乙944氨酚双氢可待因口服常释剂型乙945可待因注射剂乙946洛芬待因口服常释剂型乙★（946）洛芬待因缓释控释剂型乙
★（942）吗啡口服液体剂乙★（942）吗啡栓剂乙947纳美芬注射剂限急救抢救乙948羟考酮口服常释剂型乙★（948）羟考酮缓释控
释剂型乙★（948）羟考酮注射剂乙949氢吗啡酮注射剂乙950双氢可待因口服常释剂型XN02AB苯基哌啶衍生物甲951哌替啶注射剂
乙★（925）芬太尼贴剂限癌症疼痛患者或其他方法难以控制的重度疼痛XN02AF吗啡烷衍生物乙952布托啡诺注射剂乙953纳布啡注射
剂限复合麻醉第?52?页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注XN02AX其他阿片类药乙954氨酚曲马多口服常释剂型乙955丁丙
诺啡透皮贴剂限非阿片类止痛剂不能控制的慢性中重度疼痛的患者乙956曲马多口服常释剂型乙★（956）曲马多曲马多Ⅱ缓释控释剂型乙★（
956）曲马多注射剂XN02B其他解热镇痛药XN02BA水杨酸及其衍生物乙957复方阿司匹林口服常释剂型乙958小儿复方阿司匹林口
服常释剂型乙959赖氨匹林注射剂XN02BB吡唑啉酮类甲960去痛片口服常释剂型乙961安乃近滴鼻剂乙★（961）安乃近口服常释剂
型乙962米格来宁口服常释剂型XN02BE酰基苯胺类甲963对乙酰氨基酚口服常释剂型甲★（963）对乙酰氨基酚颗粒剂甲964小儿对
乙酰氨基酚口服常释剂型乙965氨酚羟考酮口服常释剂型乙★（963）对乙酰氨基酚缓释控释剂型乙★（963）对乙酰氨基酚口服液体剂乙★
（963）对乙酰氨基酚栓剂乙966复方对乙酰氨基酚口服常释剂型XN02BG其他解热镇痛药乙967罗通定口服常释剂型乙★（967）罗
通定注射剂乙968普瑞巴林口服常释剂型XN02C抗偏头痛药XN02CC选择性5-羟色胺（5HT1）受体激动剂乙969利扎曲普坦口服
常释剂型限偏头痛急性发作患者的二线用药乙970舒马普坦口服常释剂型限偏头痛急性发作患者的二线用药乙971佐米曲普坦口服常释剂型限偏
头痛急性发作患者的二线用药第?53?页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注XN03抗癫痫药XN03A抗癫痫药XN03AA巴比妥
类及衍生物甲972苯巴比妥口服常释剂型甲★（972）苯巴比妥注射剂乙973扑米酮口服常释剂型XN03AB乙内酰脲类衍生物甲974苯
妥英钠口服常释剂型XN03AE苯二氮?衍生物甲975氯硝西泮口服常释剂型乙★（975）氯硝西泮注射剂XN03AF氨甲酰衍生物甲97
6卡马西平口服常释剂型甲977奥卡西平口服常释剂型乙★（976）卡马西平缓释控释剂型乙★（977）奥卡西平口服液体剂XN03AG脂
肪酸衍生物甲978丙戊酸钠口服常释剂型乙★（978）丙戊酸钠口服液体剂乙★（978）丙戊酸钠丙戊酸钠Ⅰ缓释控释剂型乙★（978）丙
戊酸钠注射剂乙979丙戊酸镁口服常释剂型乙★（979）丙戊酸镁缓释控释剂型XN03AX其他抗癫痫药乙980加巴喷丁口服常释剂型乙9
81拉莫三嗪口服常释剂型乙982托吡酯口服常释剂型乙983左乙拉西坦口服常释剂型乙★（983）左乙拉西坦口服液体剂限儿童乙984拉
考沙胺口服常释剂型乙985唑尼沙胺口服常释剂型XN04抗帕金森氏病药XN04A抗胆碱能药甲986苯海索口服常释剂型第?54?页药品
分类代码药品分类编号药品名称剂型备注XN04B多巴胺能药XN04BA多巴和其衍生物甲987多巴丝肼口服常释剂型甲988左旋多巴口服
常释剂型乙989卡比多巴口服常释剂型乙990屈昔多巴口服常释剂型限二线用药乙991卡左双多巴（左旋多巴/卡比多巴）缓释控释剂型乙9
92复方卡比多巴口服常释剂型XN04BB金刚烷衍生物甲993金刚烷胺口服常释剂型XN04BC多巴胺激动剂甲994阿扑吗啡注射剂乙9
95吡贝地尔缓释控释剂型乙996罗匹尼罗口服常释剂型限二线用药乙★（996）罗匹尼罗缓释控释剂型限二线用药乙997普拉克索缓释控释
剂型限二线用药乙★（997）普拉克索口服常释剂型XN04BD单胺氧化酶B抑制剂乙998司来吉兰口服常释剂型乙999雷沙吉兰口服常释
剂型限二线用药XN04BX其他多巴胺能药乙1000恩他卡朋口服常释剂型限二线用药乙1001恩他卡朋双多巴恩他卡朋双多巴Ⅱ恩他卡朋双
多巴Ⅲ恩他卡朋双多巴Ⅳ口服常释剂型限二线用药XN05精神安定药XN05A抗精神病药XN05AA吩噻嗪与脂肪族侧链甲1002氯丙嗪口
服常释剂型甲★（1002）氯丙嗪注射剂乙1003复方盐酸氯丙嗪注射剂XN05AB吩噻嗪与哌嗪结构甲1004奋乃静口服常释剂型第?5
5?页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注甲★（1004）奋乃静注射剂甲1005三氟拉嗪口服常释剂型乙1006氟奋乃静口服常释
剂型乙★（1006）氟奋乃静注射剂乙1007癸氟奋乃静注射剂XN05AC含哌啶结构的吩噻嗪类乙1008哌泊塞嗪注射剂XN05AD丁
酰苯衍生物甲1009氟哌啶醇口服常释剂型甲★（1009）氟哌啶醇注射剂乙1010氟哌利多注射剂XN05AE吲哚衍生物乙1011齐拉
西酮口服常释剂型乙★（1011）齐拉西酮注射剂限不配合口服给药患者XN05AF噻吨衍生物乙1012氯普噻吨口服常释剂型乙★（101
2）氯普噻吨注射剂XN05AG二苯丁基哌啶衍生物甲1013五氟利多口服常释剂型XN05AH二氮卓类、去甲羟二氮卓类和硫氮杂卓类甲1
014喹硫平口服常释剂型甲1015氯氮平口服常释剂型乙1016奥氮平口服常释剂型乙★（1015）氯氮平口腔崩解片乙★（1016）奥
氮平口腔崩解片限吞咽困难的患者XN05AL苯甲酰胺类甲1017舒必利口服常释剂型甲★（1017）舒必利注射剂乙1018氨磺必利口服
常释剂型乙1019硫必利口服常释剂型乙★（1019）硫必利注射剂XN05AN锂甲1020碳酸锂口服常释剂型乙★（1020）碳酸锂缓
释控释剂型XN05AX其他抗精神病药第?56?页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注甲1021阿立哌唑口服常释剂型甲★（102
1）阿立哌唑口腔崩解片乙1022利培酮口服常释剂型乙★（1022）利培酮口服液体剂乙★（1022）利培酮口腔崩解片乙★（1022）
利培酮微球注射剂限不配合口服给药患者乙1023帕利哌酮缓释控释剂型乙★（1023）帕利哌酮注射剂限不配合口服给药患者乙1024哌罗
匹隆口服常释剂型XN05B抗焦虑药XN05BA苯二氮卓衍生物甲1025阿普唑仑口服常释剂型甲1026地西泮口服常释剂型甲★（102
6）地西泮注射剂甲1027劳拉西泮口服常释剂型乙1028奥沙西泮口服常释剂型XN05BB二苯甲烷衍生物甲1029羟嗪口服常释剂型X
N05BE氮杂螺癸烷二酮衍生物甲1030丁螺环酮口服常释剂型乙1031坦度螺酮口服常释剂型XN05C催眠药和镇静药XN05CA巴比
妥类的单方制剂乙1032司可巴比妥口服常释剂型乙1033异戊巴比妥注射剂XN05CD苯二氮?衍生物甲1034艾司唑仑口服常释剂型甲
1035咪达唑仑注射剂乙★（1035）咪达唑仑口服常释剂型乙1036硝西泮口服常释剂型XN05CF苯二氮?类相关药物乙1037右佐
匹克隆口服常释剂型乙1038扎来普隆口服常释剂型乙1039佐匹克隆口服常释剂型乙1040唑吡坦口服常释剂型第?57?页药品分类代码
药品分类编号药品名称剂型备注XN05CM其他催眠镇静剂乙1041右美托咪定注射剂XN06精神兴奋药XN06A抗抑郁药XN06AA非
选择性单胺重摄取抑制剂甲1042阿米替林口服常释剂型甲1043丙米嗪口服常释剂型甲★（496）多塞平口服常释剂型甲1044氯米帕明
口服常释剂型甲★（1044）氯米帕明注射剂乙1045马普替林口服常释剂型XN06AB选择性5-羟色胺再摄取抑制剂甲1046帕罗西汀
口服常释剂型甲1047艾司西酞普兰口服常释剂型甲1048氟西汀口服常释剂型乙1049氟伏沙明口服常释剂型乙1050舍曲林口服常释剂
型乙1051西酞普兰口服常释剂型XN06AX其他抗抑郁药甲1052米氮平口服常释剂型甲1053文拉法辛口服常释剂型甲★（1053）
文拉法辛缓释控释剂型乙1054阿戈美拉汀口服常释剂型乙1055度洛西汀口服常释剂型乙1056吗氯贝胺口服常释剂型乙1057米安色林
口服常释剂型乙1058米那普仑口服常释剂型乙1059曲唑酮口服常释剂型乙1060瑞波西汀口服常释剂型乙1061噻奈普汀口服常释剂型
XN06B用于儿童注意缺陷障碍伴多动症和促智的精神兴奋药甲1062石杉碱甲口服常释剂型乙1063甲氯芬酯口服常释剂型乙1064咖啡
因注射剂乙1065哌甲酯口服常释剂型第?58?页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注乙★（1065）哌甲酯缓释控释剂型限由专科
医生采用DSM-IV诊断标准作出明确诊断的儿童患者乙★（1065）哌甲酯注射剂乙1066托莫西汀口服常释剂型XN06C精神安定药和
精神兴奋药的复方制剂乙1067氟哌噻吨美利曲辛口服常释剂型XN06D抗痴呆药乙1068多奈哌齐口服常释剂型限明确诊断的阿尔茨海默病
乙★（1068）多奈哌齐口腔崩解片限明确诊断的阿尔茨海默病乙1069加兰他敏口服常释剂型限明确诊断的阿尔茨海默病乙1070卡巴拉汀
口服常释剂型限明确诊断的阿尔茨海默病乙1071美金刚口服常释剂型限明确诊断的中重度至重度阿尔茨海默型痴呆乙★（1071）美金刚口服
溶液剂限吞咽困难且明确诊断的中重度至重度阿尔茨海默型痴呆乙1072利斯的明贴剂限明确诊断的阿尔茨海默病乙★（1069）加兰他敏注射
剂XN07其他神经系统药物XN07A拟副交感神经药甲1073新斯的明注射剂甲1074溴吡斯的明口服常释剂型甲1075溴新斯的明口服
常释剂型XN07B用于成瘾疾病的药物乙1076美沙酮口服常释剂型乙★（1076）美沙酮口服液体剂乙1077纳曲酮口服常释剂型XN0
7C抗眩晕药甲1078倍他司汀口服常释剂型甲1079地芬尼多口服常释剂型甲1080氟桂利嗪口服常释剂型乙★（1078）倍他司汀注射
剂XN07X其他神经系统药物乙1081胞磷胆碱口服常释剂型乙★（1081）胞磷胆碱（胞二磷胆碱）注射剂限出现意识障碍的急性颅脑外伤
和脑手术后患者，支付不超过14天乙1082吡拉西坦注射剂限脑外伤所致的脑功能障碍患者，支付不超过14天乙★（1082）吡拉西坦（乙
酰胺吡咯烷酮）口服常释剂型第?59?页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注乙1083丁苯酞口服常释剂型限新发的中度急性缺血性脑
卒中患者发作72小时以内开始使用，支付不超过20天乙★（1083）丁苯酞氯化钠注射剂限新发的急性中度缺血性脑卒中患者在发作48小时
内开始使用，支付不超过14天乙1084谷维素口服常释剂型乙1085环轮宁注射剂乙1086利鲁唑口服常释剂型乙1087天麻素口服常释
剂型乙★（1087）天麻素注射剂限无法口服的血管神经性头痛或眩晕症患者，支付不超过14XP抗寄生虫药，杀虫药和驱虫药XP01抗原虫
药XP01A治疗阿米巴病和其他原虫病药乙1088双碘喹啉口服常释剂型XP01B抗疟药甲1089伯氨喹口服常释剂型甲1090蒿甲醚口
服常释剂型甲1091奎宁口服常释剂型甲1092氯喹口服常释剂型甲★（1092）氯喹注射剂甲1093青蒿素类药物◇甲1094乙胺嘧啶
口服常释剂型乙1095咯萘啶口服常释剂型乙★（1095）咯萘啶注射剂乙1096磺胺多辛乙胺嘧啶口服常释剂型乙★（1091）奎宁注射
剂乙1097哌喹口服常释剂型乙1098羟氯喹口服常释剂型乙1099青蒿素栓剂XP01C抗利什曼病和锥虫病药物甲1100葡萄糖酸锑钠
注射剂XP02抗蠕虫药XP02B抗吸虫药甲1101吡喹酮口服常释剂型XP02C抗线虫药甲1102阿苯达唑口服常释剂型第?60?页药
品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注甲1103甲苯咪唑口服常释剂型乙1104哌嗪口服常释剂型乙★（1104）哌嗪锭剂乙1105双
羟萘酸噻嘧啶口服常释剂型乙★（1105）双羟萘酸噻嘧啶颗粒剂乙★（1105）双羟萘酸噻嘧啶栓剂XP03包括杀疥螨药、杀虫剂及驱虫剂
的杀体外寄生虫药乙1106克罗米通软膏剂乙1107林旦软膏剂XR呼吸系统XR01鼻部制剂XR01A减轻充血药及其他鼻局部用药XR0
1AA单方拟交感神经药甲★（305）麻黄碱滴鼻剂乙1108羟甲唑啉吸入剂乙★（1108）羟甲唑啉滴鼻剂乙1109赛洛唑啉滴鼻剂XR
01AB不包括皮质激素的拟交感神经药复方制剂乙1110呋麻滴鼻剂XR01AC不包括皮质激素的抗过敏药物乙1111奥洛他定口服常释剂
型限二线用药乙1112氮?斯汀吸入剂乙1113色甘酸钠滴鼻剂乙1114左卡巴斯汀吸入剂乙1115色甘萘甲那敏鼻用喷雾剂XR01AD
皮质激素类甲★（470）倍氯米松吸入剂乙1116倍氯米松福莫特罗气雾剂乙1117布地奈德吸入剂乙★（480）氟替卡松吸入剂乙★（4
76）糠酸莫米松吸入剂乙★（479）曲安奈德吸入剂XR03用于阻塞性气道疾病的药物XR03A吸入的肾上腺素能类药甲1118沙丁胺醇
吸入剂第?61?页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注乙1119布地奈德福莫特罗吸入剂乙1120福莫特罗吸入剂乙1121沙美特
罗吸入剂乙1122沙美特罗替卡松吸入剂乙1123特布他林吸入剂XR03B治疗阻塞性气道疾病的其他吸入药物甲1124异丙托溴铵吸入剂
乙1125复方异丙托溴铵吸入剂乙1126噻托溴铵吸入剂乙★（1113）色甘酸钠吸入剂XR03C全身用肾上腺素类药甲1127班布特罗
口服常释剂型甲★（1118）沙丁胺醇口服常释剂型甲★（1123）特布他林口服常释剂型乙★（1127）班布特罗口服液体剂乙★（112
7）班布特罗颗粒剂乙1128丙卡特罗口服常释剂型乙★（1128）丙卡特罗口服液体剂乙★（1128）丙卡特罗颗粒剂乙1129复方甲氧
那明口服常释剂型乙1130克仑特罗栓剂乙★（1118）沙丁胺醇沙丁胺醇Ⅱ缓释控释剂型乙★（1118）沙丁胺醇注射剂乙★（1123）
特布他林注射剂乙1131茚达特罗粉雾剂限二线用药XR03D治疗阻塞性气道疾病的其他全身用药物XR03DA黄嘌呤类甲1132氨茶碱口
服常释剂型甲★（1132）氨茶碱缓释控释剂型甲★（1132）氨茶碱注射剂甲1133茶碱口服常释剂型甲★（1133）茶碱茶碱Ⅱ缓释控
释剂型乙1134多索茶碱口服常释剂型第?62?页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注乙★（1134）多索茶碱注射剂限无法口服且
氨茶碱不能耐受的患者乙1135二羟丙茶碱口服常释剂型乙★（1135）二羟丙茶碱注射剂XR03DC白三烯受体拮抗剂乙1136孟鲁司特
口服常释剂型乙★（1136）孟鲁司特咀嚼片限儿童乙★（1136）孟鲁司特颗粒剂限儿童XR05咳嗽和感冒制剂XR05C不含复方镇咳药
的祛痰药甲1137氨溴索口服常释剂型甲1138半胱氨酸注射剂甲1139溴己新口服常释剂型甲1140羧甲司坦口服常释剂型乙★（113
7）氨溴索口服液体剂乙1141桉柠蒎口服常释剂型▲乙★（1137）氨溴索颗粒剂乙★（1137）氨溴索注射剂限无法使用氨溴索口服制剂
的排痰困难患者乙1142福多司坦口服常释剂型限二线用药乙★（1140）羧甲司坦口服液体剂乙★（1139）溴己新注射剂限无法使用溴己
新口服制剂的排痰困难患者乙1143乙酰半胱氨酸口服常释剂型乙★（1143）乙酰半胱氨酸颗粒剂乙★（1143）乙酰半胱氨酸吸入剂XR
05D不含复方祛痰药的镇咳药甲★（945）可待因口服常释剂型甲1144喷托维林口服常释剂型乙1145二氧丙嗪口服常释剂型乙1146
右美沙芬口服常释剂型▲乙★（1146）右美沙芬口服液体剂▲乙★（1146）右美沙芬颗粒剂▲乙★（1146）右美沙芬缓释混悬剂▲XR
05F镇咳药与祛痰药的复方甲1147复方甘草口服常释剂型甲★（1147）复方甘草口服液体剂乙1148可愈口服液体剂▲；限二线用药第
?63?页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注XR05X其他感冒制剂乙1149缓解感冒症状的复方OTC制剂◇；▲XR06全身用
抗组胺药甲1150苯海拉明口服常释剂型甲★（1150）苯海拉明注射剂甲1151氯苯那敏口服常释剂型甲1152氯雷他定口服常释剂型甲
1153赛庚啶口服常释剂型甲1154异丙嗪注射剂甲★（1154）异丙嗪口服常释剂型甲1155小儿异丙嗪口服常释剂型乙1156阿伐斯
汀口服常释剂型乙1157贝他斯汀口服常释剂型限二线用药乙1158茶苯海明口服常释剂型乙1159地氯雷他定口服常释剂型限二线用药乙★
（1159）地氯雷他定口服液体剂限儿童乙★（1151）氯苯那敏注射剂乙★（1152）氯雷他定口服液体剂乙1160咪唑斯汀缓释控释剂
型乙1161曲普利啶口服常释剂型乙1162去氯羟嗪口服常释剂型乙1163酮替芬口服常释剂型乙★（1163）酮替芬吸入剂乙1164西
替利嗪口服常释剂型乙★（1164）西替利嗪口服液体剂限儿童乙1165依巴斯汀口服常释剂型乙1166依美斯汀缓释控释剂型限二线用药乙
1167左西替利嗪口服常释剂型限二线用药乙★（1167）左西替利嗪口服液体剂限儿童XR07其他呼吸系统药物甲1168贝美格注射剂甲
1169洛贝林注射剂甲1170尼可刹米注射剂乙1171多沙普仑注射剂第?64?页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注乙1172
二甲弗林注射剂乙1173牛肺表面活性剂注射剂限新生儿乙1174猪肺磷脂注射剂限新生儿XS感觉器官药物XS01眼科用药XS01A抗感
染药甲★（456）阿昔洛韦滴眼剂甲★（486）红霉素眼膏剂甲★（464）金霉素眼膏剂甲★（705）利巴韦林滴眼剂甲★（689）利福
平滴眼剂甲★（592）氯霉素滴眼剂甲1175羟苄唑滴眼剂甲★（651）庆大霉素滴眼剂甲★（656）左氧氟沙星滴眼剂乙★（681）氟
康唑滴眼剂乙★（708）更昔洛韦眼用凝胶乙★（428）环丙沙星眼膏剂乙★（428）环丙沙星滴眼剂乙1176磺胺醋酰钠滴眼剂乙★（4
90）林可霉素滴眼剂乙1177那他霉素滴眼剂乙★（483）诺氟沙星滴眼剂乙★（653）妥布霉素眼膏剂乙★（653）妥布霉素滴眼剂乙
1178氧氟沙星眼膏剂乙★（1178）氧氟沙星滴眼剂乙★（656）左氧氟沙星眼用凝胶乙1179加替沙星滴眼剂乙★（1179）加替沙星眼用凝胶剂限二线用药乙★（660）莫西沙星滴眼剂限二线用药XS01B抗炎药甲★（473）地塞米松滴眼剂甲★（574）可的松眼膏剂甲★（574）可的松滴眼剂第?65?页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注乙★（473）地塞米松植入剂乙1180氟米龙滴眼剂乙★（575）泼尼松龙滴眼剂乙1181普拉洛芬滴眼剂乙1182庆大霉素氟米龙滴眼剂乙1183双氯芬酸钠滴眼剂乙1184溴芬酸钠滴眼剂限眼部手术后炎症乙★（867）吲哚美辛滴眼剂XS01C抗炎药与抗感染药的复方乙1185妥布霉素地塞米松眼膏剂乙★（1185）妥布霉素地塞米松滴眼剂XS01E抗青光眼制剂和缩瞳剂甲1186毛果芸香碱滴眼剂甲★（1186）毛果芸香碱注射剂甲1187噻吗洛尔滴眼剂甲1188乙酰唑胺口服常释剂型乙1189贝美前列素滴眼剂限二线用药乙1190倍他洛尔滴眼剂乙1191布林佐胺滴眼剂乙1192醋甲唑胺口服常释剂型乙1193卡替洛尔滴眼剂乙1194拉坦前列素滴眼剂限二线用药乙★（1186）毛果芸香碱口服常释剂型乙★（1186）毛果芸香碱眼用凝胶剂乙1195曲伏前列素滴眼剂限二线用药乙1196溴莫尼定滴眼剂乙1197左布诺洛尔滴眼剂XS01F散瞳药及睫状肌麻痹药甲★（31）阿托品眼膏剂甲1198托吡卡胺滴眼剂乙★（31）阿托品眼用凝胶剂乙1199复方托吡卡胺滴眼剂XS01G减充血药及抗过敏药乙★（1111）奥洛他定滴眼剂乙★（1112）氮?斯汀滴眼剂第?66?页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注乙★（1113）色甘酸钠滴眼剂乙★（1163）酮替芬滴眼剂乙★（1166）依美斯汀滴眼剂XS01H局部麻醉药乙1200奥布卡因滴眼剂XS01J诊断用药乙1201吲哚菁绿注射剂乙1202荧光素钠注射剂XS01K手术辅助用药乙★（921）玻璃酸钠滴眼剂XS01X其他眼科用药甲1203普罗碘铵注射剂乙★（860）环孢素滴眼剂乙1204羟苯磺酸口服常释剂型乙★（499）他克莫司滴眼剂限有眼睑结膜巨大乳头增殖的患者乙1205维生素A棕榈酸酯眼用凝胶剂限有Sjogren''s综合征、神经麻痹性角膜炎、暴露性角膜炎的患者乙★（444）重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼剂乙★（444）重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼用凝胶乙★（445）重组人表皮生长因子滴眼剂限有明确角膜溃疡或角膜损伤的患者乙★（445）重组人表皮生长因子（酵母）滴眼剂限有明确角膜溃疡或角膜损伤的患者XS02耳科用药甲★（490）林可霉素滴耳剂甲★（1178）氧氟沙星滴耳剂乙★（659）洛美沙星滴耳剂乙★（656）左氧氟沙星滴耳剂XS03眼科和耳科制剂乙★（428）环丙沙星滴耳剂XV其他XV01肠内营养剂乙1206肠内营养剂(SP)口服混悬剂限重症患者乙1207肠内营养剂(TP)口服粉剂限重症患者乙★（1207）肠内营养剂(TP)口服混悬剂限重症患者第?67?页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注乙★（1207）肠内营养剂(TP)口服乳剂限重症患者乙1208肠内营养剂(TPF)口服混悬剂限重症患者乙★（1208）肠内营养剂(TPF)乳剂限重症患者乙1209肠内营养剂(TPF-D)口服混悬剂限糖尿病患者乙★（1209）肠内营养剂(TPF-D)乳剂限糖尿病患者乙1210肠内营养剂(TPF-DM)口服混悬剂限糖尿病患者乙1211肠内营养剂(TPF-FOS)口服混悬剂限重症患者乙1212肠内营养剂(TPF-T)乳剂限肿瘤患者乙1213肠内营养剂(TP-HE)乳剂限重症患者乙1214肠内营养剂(TP-MCT)口服混悬剂限重症患者乙1215肠内营养剂(TPSPA)口服混悬剂限重症患者乙1216肠内营养剂Ⅱ(TP)口服混悬剂限呼吸系统疾病患者乙1217肠内营养粉(AA)口服粉剂限重症患者乙1218短肽型肠内营养剂口服粉剂限重症患者乙1219整蛋白型肠内营养剂口服粉剂限重症患者乙1220肠内营养粉(AA-PA)口服粉剂限经营养风险筛查，明确具有营养风险的1岁以下住院患儿XV02其他营养剂乙1221多种微量元素多种微量元素Ⅰ多种微量元素Ⅱ注射剂限配合肠外营养用乙1222辅酶A注射剂限急救、抢救乙1223辅酶Q10注射剂限急救、抢救乙1224复方α-酮酸口服常释剂型乙1225环磷腺苷注射剂乙★（268）葡萄糖口服散剂乙1226三磷酸腺苷注射剂限急救、抢救XV03其他治疗药物XV03A其他治疗药物XV03AB解毒药甲1227碘解磷定注射剂甲1228二巯丙醇注射剂甲1229二巯丙磺钠注射剂甲1230二巯丁二钠注射剂甲1231二巯丁二酸口服常释剂型甲1232氟马西尼注射剂第?68?页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注甲1233硫代硫酸钠注射剂甲1234氯解磷定注射剂甲1235纳洛酮注射剂甲1236烯丙吗啡注射剂甲1237亚甲蓝注射剂甲1238亚硝酸钠注射剂甲1239亚硝酸异戊酯吸入剂甲1240依地酸钙钠注射剂甲1241乙酰胺注射剂甲1242鱼精蛋白注射剂乙1243复方氯解磷定注射剂乙1244戊乙奎醚注射剂乙★（1240）依地酸钙钠口服常释剂型XV03AC铁螯合剂甲1245去铁胺注射剂XV03AF抗肿瘤治疗用解毒药甲1246亚叶酸钙口服常释剂型甲★（1246）亚叶酸钙注射剂甲★（1246）亚叶酸钙氯化钠注射剂乙1247美司钠（美司那）注射剂乙1248右丙亚胺（右雷佐生）注射剂限在使用阿霉素（多柔比星）后并有心脏损害临床证据XV04诊断用药XV04C其他诊断试剂甲1249布氏菌素注射剂甲1250结核菌素纯蛋白衍生物注射剂甲1251旧结核菌素注射剂XV08造影剂XV08A碘化X射线造影剂甲1252碘比醇注射剂甲1253碘佛醇注射剂甲1254碘海醇注射剂甲1255碘化油注射剂甲1256碘帕醇注射剂甲1257碘普罗胺注射剂甲1258泛影葡胺注射剂第?69?页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注乙1259罂粟乙碘油注射剂乙1260碘克沙醇注射剂乙1261碘美普尔注射剂乙1262泛影酸钠注射剂乙1263复方泛影葡胺注射剂XV08B非碘化X射线造影剂甲1264硫酸钡硫酸钡Ⅰ型硫酸钡Ⅱ型口服液体剂乙★（1264）硫酸钡Ⅰ型灌肠剂XV08C磁共振成像造影剂甲1265钆双胺注射剂乙1266钆贝葡胺注射剂乙1267钆喷酸葡胺注射剂乙1268钆特酸葡胺注射剂XV08D超声造影剂乙1269六氟化硫微泡注射剂乙1270双重造影产气颗粒剂XV09诊断用放射性药物乙1271锝[99mTc]二巯丁二酸盐注射剂乙1272锝[99mTc]聚合白蛋白注射剂乙1273锝[99mTc]喷替酸盐注射剂乙1274锝[99mTc]双半胱氨酸注射剂乙1275锝[99mTc]亚甲基二膦酸盐注射剂乙1276锝[99mTc]依替菲宁注射剂乙1277碘[125I]密封籽源放射密封籽源乙1278碘[131I]化钠口服溶液剂乙1279氯化锶[89Sr]注射剂第?70?页 |
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