药品分类代码药品分类编号药品名称剂型医保支付标准备注XA消化道和代谢方面的药物XA10糖尿病用药XA10B降血糖药物，不含胰岛素XA10BJ
胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类似物乙1利拉鲁肽注射剂410元（3ml:18mg/支，预填充注射笔）限二甲双胍等口服降糖药或胰岛
素控制效果不佳的BMI≥25的患者，并需二级及以上医疗机构专科医师处方。XB血液和造血器官药XB01抗血栓形成药XB01A抗血栓形
成药XB01AD酶类乙2重组人尿激酶原注射剂1020元（5mg（50万IU）/支）限急性心肌梗死发病12小时内使用。XB02抗出血
药XB02B维生素K和其他止血药乙3重组人凝血因子Ⅶa注射剂5780元（1mg（50KIU）/支）限以下情况方可支付：1、凝血因子
Ⅷ或Ⅸ的抑制物>5BU的先天性血友病患者。2、获得性血友病患者。3、先天性FVII缺乏症患者。4、具有GPIIb-IIIa和/或H
LA抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者。XC心血管系统XC01E其他心脏疾病用药乙4重组人脑利钠肽注射剂58
5元（0.5mg（500U）/瓶）限二级及以上医疗机构用于规范治疗效果不佳的急性失代偿性心力衰竭短期治疗，单次住院支付不超过3天。
XC03利尿剂协议期内谈判药品部分（一）西药第?1?页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型医保支付标准备注XC03X其它利尿药乙5
托伐普坦口服常释剂型99元（15mg/片）168.3元（30mg/片）限明显的高容量性和正常容量性低钠血症（血钠浓度<125mEq
/L，或低钠血症不明显但有症状且限液治疗效果不佳），包括伴有心力衰竭/肝硬化以及抗利尿剂激素分泌异常综合征的患者。XC09作用于肾
素-血管紧张素系统的药物XC09C血管紧张素Ⅱ拮抗剂的单方药乙6阿利沙坦酯口服常释剂型7.05元（240mg/片）3.04元（80
mg/片）XH除性激素和胰岛素外的全身激素制剂XH01垂体和下丘脑激素及类似物XH01C下丘脑激素XH01CB抗生长激素乙7奥曲肽
微球注射剂7911元（30mg/瓶)5800元（20mg/瓶)胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大症，按说明书用药。XJ全身用抗感染药XJ0
1全身用抗菌药XJ01X其他抗菌药XJ01XD咪唑衍生物乙8吗啉硝唑氯化钠注射剂106元（100ml：500mg吗啉硝唑和900m
g氯化钠/瓶）限二线用药。XJ02全身用抗真菌药XJ02A全身用抗真菌药XJ02AC三唑类衍生物乙9泊沙康唑口服液体剂2800元（
40mg/ml?105ml/瓶）限以下情况方可支付：1.预防移植后（干细胞及实体器官移植）及恶性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的侵袭性曲
霉菌和念球菌感染。2.伊曲康唑或氟康唑难治性口咽念珠菌病。3.接合菌纲类感染。XL抗肿瘤药及免疫调节剂XL01抗肿瘤药第?2?页药
品分类代码药品分类编号药品名称剂型医保支付标准备注XL01B抗代谢药XL01BC嘧啶类似物乙10阿扎胞苷注射剂1055元（100m
g/支）成年患者中1.国际预后评分系统（IPSS）中的中危-2及高危骨髓增生异常综合征（MDS)2.慢性粒-单核细胞白血病（CMM
L)3.按照世界卫生组织（WHO）分类的急性髓系白血病（AML）、骨髓原始细胞为20-30%伴多系发育异常的治疗。XL01X其他抗
肿瘤药XL01XC单克隆抗体乙11曲妥珠单抗注射剂7270.2元（440mg（20ml）/瓶）限以下情况方可支付：1.HER2阳性
的乳腺癌手术后患者，支付不超过12个月。2.HER2阳性的转移性乳腺癌。3.HER2阳性的晚期转移性胃癌。乙12贝伐珠单抗注射剂1
934.3元（100mg（4ml）/瓶）限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌。乙13尼妥珠单抗注射剂1700元（10ml：5
0mg/瓶）限与放疗联合治疗表皮生长因子受体(EGFR)表达阳性的Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌。乙14西妥昔单抗注射剂1295元（100mg/2
0ml)/瓶）限RAS基因野生型的转移性结直肠癌。XL01XE蛋白激酶抑制剂乙15厄洛替尼口服常释剂型133.6元（100mg/片
）182.3元（150mg/片）限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。乙16阿法替尼口服常释剂型200元（40mg/片)160
.5元（30mg/片）1.具有EGFR基因敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌，既往未接受过EGFR-TKI治疗。2.含铂化疗期
间或化疗后疾病进展的局部晚期或转移性鳞状组织学类型的非小细胞肺癌。乙17奥希替尼口服常释剂型510元（80mg/片)300元（40
mg/片）限既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检验确认存在EGFR?T
790M?突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者。乙18克唑替尼口服常释剂型260元（250mg/粒)219.2元（200
mg/粒）限间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者或?ROS1阳性的晚期非小细胞肺癌患者。第?3?页药品
分类代码药品分类编号药品名称剂型医保支付标准备注乙19塞瑞替尼口服常释剂型198元（150mg/粒）接受过克唑替尼治疗后进展的或者
对克唑替尼不耐受的间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者。乙20安罗替尼口服常释剂型487元
（12mg/粒)423.6元（10mg/粒)357元（8mg/粒)限既往至少接受过2种系统化疗后出现进展或复发的局部晚期或转移性非
小细胞肺癌患者。乙21拉帕替尼口服常释剂型66.7元（250mg/片）限HER2过表达且既往接受过包括蒽环类、紫杉醇、曲妥珠单抗治
疗的晚期或转移性乳腺癌。乙22阿帕替尼口服常释剂型131.6元（250mg/片）197.5元（425mg/片）限既往至少接受过2种
系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者。乙23阿昔替尼口服常释剂型207元（5mg/片)60.4元（1mg/片）
限既往接受过一种酪氨酸激酶抑制剂或细胞因子治疗失败的进展期肾细胞癌(RCC)的成人患者。乙24索拉非尼口服常释剂型190.6元（0
.2g/片）限以下情况方可支付：1.不能手术的肾细胞癌。2.不能手术或远处转移的肝细胞癌。3.放射性碘治疗无效的局部复发或转移性、
分化型甲状腺癌。乙25舒尼替尼口服常释剂型448元（50mg/粒)359.4元（37.5mg/粒)263.5元（25mg/粒)15
5元（12.5mg/粒)1.不能手术的晚期肾细胞癌（RCC)2.甲磺酸伊马替尼治疗失败或不能耐受的胃肠间质瘤（GIST)3.不可切
除的，转移性高分化进展期胰腺神经内分泌瘤（pNET）成人患者。乙26培唑帕尼口服常释剂型272元（400mg/片)160元（200
mg/片)晚期肾细胞癌患者的一线治疗和曾经接受过细胞因子治疗的晚期肾细胞癌的治疗。乙27瑞戈非尼口服常释剂型196元（40mg/片
）1.肝细胞癌二线治疗；2.转移性结直肠癌三线治疗；3.胃肠道间质瘤三线治疗。乙28维莫非尼口服常释剂型112元（240mg/片）
治疗经CFDA批准的检测方法确定的BRAF?V600?突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤。乙29尼洛替尼口服常释剂型94.7元（2
00mg/粒)76元（150mg/粒)限治疗新诊断的费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+?CML）慢性期成人患者，或对既往治疗（
包括伊马替尼）耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+?CML）慢性期或加速期成人患者。第?4?页药品分类代码药品分类
编号药品名称剂型医保支付标准备注乙30伊布替尼口服常释剂型189元（140mg/粒）1.既往至少接受过一种治疗的套细胞淋巴瘤（MC
L）患者的治疗；2.慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）患者的治疗。XL01XX其他抗肿瘤药乙31重组人血管内皮
抑制素注射剂630元（15mg/2.4×10^5U/3ml/支）限晚期非小细胞肺癌患者。乙32西达本胺口服常释剂型385元（5mg
/片）限既往至少接受过一次全身化疗的复发或难治的外周T细胞淋巴瘤（PTCL）患者。乙33伊沙佐米口服常释剂型4933元（4mg/粒
)3957.9元（3mg/粒)3229.4元（2.3mg/粒)1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2.由三级医院血液
专科或血液专科医院医师处方；3.与来那度胺联合使用时，只支付伊沙佐米或来那度胺中的一种。乙34培门冬酶注射剂2980元（5ml:3
750IU/支)1477.7元（2ml:1500IU/支）儿童急性淋巴细胞白血病患者的一线治疗。XL02内分泌治疗用药XL02B激
素拮抗剂及相关药物乙35氟维司群注射剂2306元（5ml：0.25g/支）限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体（ER/PR）
阳性乳腺癌治疗。XL03免疫兴奋剂XL03A免疫兴奋剂XL03AB干扰素类乙36重组人干扰素β-1b注射剂590元（0.3mg/支
）限常规治疗无效的多发性硬化患者。XL04免疫抑制剂XL04A免疫抑制剂XL04AA选择性免疫抑制剂乙37依维莫司口服常释剂型14
3.6元（5mg/片）84.4元（2.5mg/片）限以下情况方可支付：1.接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者。2
.不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的（中度分化或高度分化）进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者。3.不需立即手术治疗的结节性硬化
症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)成人患者。第?5?页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型医保支付标准备注XN神经系统药
物XN05精神安定药XN05A抗精神病药XN05AH二氮卓类、去甲羟二氮卓类和硫氮杂卓类乙38喹硫平缓释控释剂型3.72元（50m
g/片）10.76元（200mg/片）14.68元（300mg/片）XN06精神兴奋药XN06A抗抑郁药XN06AB选择性5-羟色
胺再摄取抑制剂乙39帕罗西汀肠溶缓释片4.59元（12.5mg/片）7.8元（25mg/片）XS感觉器官药物XS01眼科用药XS0
1L眼血管病用药乙40康柏西普眼用注射液5550元（10mg/ml?0.2ml/支）限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者，并符合
以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次
申请需有血管造影及OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，每个年度最多支付4支。乙41
雷珠单抗注射剂5700元（10mg/ml?0.2ml/支、10mg/ml?0.165ml/支（预充式））限50岁以上湿性年龄相关性
黄斑变性患者，并符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事
前审查后方可用，初次申请需有血管造影及OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，每个年度
最多支付4支。XV其他XV03其他治疗药物第?6?页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型医保支付标准备注XV03A其他治疗药物XV
03AE高血钾和高磷血症治疗药乙42司维拉姆口服常释剂型8.1元（800mg/片）限透析患者高磷血症。乙43碳酸镧咀嚼片14.65
元（500mg/片）19.98元（750mg/片）24.91元（1000mg/片）限透析患者高磷血症。第?7?页药品分类代码药品分
类编号药品名称支付标准备注ZA内科用药ZA12祛瘀剂ZA12H化瘀通脉剂乙1银杏二萜内酯葡胺注射液316元（5ml/支，含银杏二萜内酯25mg）限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者，单次住院最多支付14天。乙2银杏内酯注射液79元（2ml/支，含萜类内酯10mg）限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者，单次住院最多支付14天。ZC肿瘤用药ZC01抗肿瘤药乙3复方黄黛片10.5元（0.27g/片）限初治的急性早幼粒细胞白血病。ZC02肿瘤辅助用药乙4注射用黄芪多糖278元（250mg/瓶）限二级及以上医疗机构肿瘤患者，单次住院最多支付14天。乙5参一胶囊6.65元（含人参皂苷Rg310mg/粒）限原发性肺癌、肝癌化疗期间同步使用。协议期内谈判药品部分（二）中成药第?8?页 |
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