盆底女性盆底是由封闭骨盆出口的多层肌肉与筋膜组成，有尿道、阴道、直肠贯穿其中。盆底内肌群、筋膜、韧带及其神经构成复杂盆底支持系统，承托并
保持子宫、膀胱、直肠等盆腔。盆底前方为耻骨联合下缘，后方为尾骨尖，两侧为耻骨降支、坐骨升支及坐骨结节。盆底结构由外向内三层：
1、外层即浅层筋膜与肌肉浅层筋膜：会阴浅筋膜浅层肌肉：球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴浅横肌、肛门外括约肌2、会阴隔膜3、
盆底肌一对肛提肌，一对尾骨肌。肛提肌是盆底最重要的支持结构，由前内向后外为：耻骨阴道肌、耻骨直肠肌、耻骨肌、髂尾肌。尾骨肌协
助肛提肌封闭骨盆底，承托盆内脏器，固定骶、尾骨位置。盆底结缔组织1、盆壁筋膜骶前筋膜、梨状肌筋膜、闭孔筋膜2、盆膈筋膜盆
膈上筋膜、盆膈下筋膜3、盆脏筋膜直肠侧韧带、宫骶韧带、主韧带、直肠阴道隔、耻骨膀胱韧带。盆腔脏器1、子宫子宫阔韧带、子
宫圆韧带、子宫主韧带、宫骶韧带、耻骨子宫颈韧带2、子宫附件卵巢、输卵管、阴道、直肠、膀胱、输尿管盆底筋膜间隙1、耻骨后间
隙（膀胱前间隙）：经腹膜外到达膀胱及子宫下部与阴道的手术途径。2、膀胱旁间隙3、直肠旁间隙（骨盆直肠间隙）4、直肠后间隙（骶
前间隙）盆底支持系统1、盆底肌分上、中、下三层上：肛提肌、尾骨肌有器官支持及开关尿道、阴道、肝门的双重做用中：肛管纵形
肌协助打开排尿通道下：会阴浅筋膜、会阴深横肌、球海绵体肌、坐骨海绵体肌起固定远端尿道、阴道、肛门作用2、盆底结缔组织发挥
支持作用的结缔组织包括盆腔内筋膜、盆腔韧带及会阴隔膜盆腔脏器括约系统1、尿道括约系统以会阴隔膜与耻骨弓内缘为界，尿道分为近、
中、远三段近：膀胱颈置耻骨内缘，在尿控中有重要意义。中：会阴隔膜深方的部分，是完成尿道括约功能的骨骼肌所在部位，包括尿道外括约
肌、尿道膜部括约肌、尿道阴道括约肌。远：会阴隔膜至尿道外口，是尿液导出的管口。2、肛门括约系统尿控的生理机制正常女性尿控
机制由膀胱、尿道、盆底肌肉群、结缔组织、神经系统间复杂的相互作用完成。尿道对于维持尿自禁意义重大，不论静息状态还是腹压增加时，尿
道内压必须超过膀胱内压，才能保持尿液不流出。正常尿控机制主要由下面几方面维持：1、尿道黏膜的闭合作用2、膀胱颈肌肉和尿道括约
肌收缩产生的张力作用3、尿控的解剖机制，即膀胱颈后尿道周围的支持结构压力性尿失禁压力性尿失禁是储尿期功能障碍，因尿道控尿机制
异常，腹压增加时，膀胱内压大于尿道内压，而使尿液不自主流出。1、解剖型尿道高活动性压力性尿失禁，因盆底肌肉松弛，膀胱尿道下移所
致。2、尿道内括约肌功能障碍型因尿道括约肌张力减弱所致，逼尿肌静止时，膀胱颈处于开放状态。临床90%压力性尿失禁是解剖型
压力性尿失禁定义腹压突然增加导致尿液不自主流出，不是由逼尿肌收缩或膀胱壁对尿液的压力引起的。其特点是正常状态下无漏尿，而腹压
突然增加时尿液自动流出。压力性尿失禁分度1、主观分度轻：咳嗽、喷嚏时，每周至少2次中：走路快等日常活动时重：在站立时即
发生2、客观分度1h尿垫试验轻：小于2克中：2-10克重：大于10克压力性尿失禁病因90%为解剖型，由盆底组织松弛
引起10%为尿道内括约肌障碍，是先天性缺陷1、妊娠与阴道分娩是主要病因2、尿道、阴道手术3、功能障碍4、盆腔肿物5、体
重6、周期性压力性尿失禁压力性尿失禁手术治疗（SUI）分类1、耻骨后尿道悬吊术2、悬吊带术3、膀胱颈旁填充剂注射适应
证1、中、重度解剖型2、尿道内括约肌障碍引起的3、保守治疗失败的禁忌证1、伴尿道原因的排空困难2、膀胱逼尿肌不稳定3
、严重心、肝、肺、肾等疾病耻骨后膀胱尿道悬吊术（BURCH）2个基本原则1、经下腹部作切口或腹腔镜辅助暴露耻骨后间隙2、将
尿道或膀胱周围的盆内筋膜固定到前盆腔的支持结构上适应证中、重度解剖型压力性尿失禁禁忌证1、尿道内括约肌障碍引起的2、未完
成发育患者3、计划怀孕患者BURCH手术步骤1、充分暴露耻骨后间隙，在尿道膀胱交接处和膀胱颈底部（膀胱三角）外侧的阴道前壁
至同侧的髂耻韧带——cooper韧带。2、用延迟吸收或不吸收缝线，缝合膀胱颈旁1cm外阴道筋膜组织和同侧的cooper韧带，每侧
缝2-3针。注意缝线不能穿透阴道黏膜层，打结的松紧以抬高尿道膀胱连接处且不能阻塞膀胱出口为度，一般主张使膀胱颈上抬2cm左右。
腹腔镜BURCH手术优缺点优：1、无需腹部切开2、手术视野清晰，组织放大使剥离更加精细，减少术后并发证，术后恢复快3、住院时
间短4、同时可做其他妇科手术，解决其他妇科疾患5、无需自付昂贵吊带费用，无异物存留体内缺：1、操作技术要求高，需较长学习期
2、手术时间长3、老年妇女全身一般状况查者，不能耐受较长时间麻醉与特殊体位阴道无张力尿道中段悬吊带术悬吊带术可用自身筋膜（腹
直肌、侧筋膜、圆韧带）或合成材料医用材料。适应证1、解剖型压力性尿失禁2、尿道内括约肌障碍型3、合并有急迫性尿失禁的混合性
尿失禁禁忌证1、未完成发育患者2、妊娠患者3、计划怀孕患者阴道无张力尿道中段悬吊带术优点，尤其是用医用材料尿道悬吊术
1、适用于肥胖者2、可采取局麻，适用于年老体弱、不能耐受手术者3、平均出血量少，手术时间短，术后住院时间短4、无严重并发证
5、对既往手术失败患者仍有较高成功率阴道无张力尿道中段悬吊带术手术路径1、耻骨后路径自下而上：TVT术自上而下：SPAC
术2、闭孔路径由外向里：TOT由里向外：TVT-OTVT术穿刺针自腹直肌鞘的穿出点，位于耻骨联合上1cm，中线处旁开1.
5cm，在阴部浅血管上方，腹壁浅血管内侧。去除腹直肌前鞘后，见穿刺针恰于锥状肌两侧穿过，腹直肌外缘内侧1cm处。预防膀胱损伤方
法：1、穿刺前充分排空膀胱。2、穿刺前可以紧贴耻骨上缘在耻骨后方注入含有肾上腺素生理盐水，暂时“外推”膀胱而减少膀胱穿孔风险。
3、术中弧形钢针走向应尽量贴近耻骨后方，同时以引导针控制膀胱颈及尿道位置。TVT-O术适用：1、耻骨手术史2、肥胖3、TV
T不熟练者与TVT比较：罕见膀胱穿孔并发证，主要并发证为腿痛与吊带侵蚀。穿刺：由尿道外口内1cm处的尿道阴道间隙向侧方进入会阴
深隙与其深方的肛提肌之间，即坐骨直肠窝前隐窝。然后在尿道矢状面呈45度方向绕过坐骨耻骨支的上段，紧贴骨面穿透闭孔内肌、闭孔膜、闭
孔外肌及股薄肌。此路径位于会阴与盆腔的分隔——肛提肌的浅面，因此没进入盆腔，不会损伤膀胱内的膀胱、血管及神经。导引杆于耻骨下支深方由内向外依次穿过闭孔内肌筋膜、闭孔内肌及闭孔膜，因为阴蒂血管及神经与耻骨下支位于同一水平，耻骨下支可保护其不被深方穿过的螺旋导引杆损伤。 |
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