回归临床谈新观念下患者管理过程中的挑战及方案毛洲宏宁波市第一医院内分泌代谢科循证医学证据的积累推动着糖尿病治疗的革新——强调心血管结局阶段循
证DECODA3DCCT/EDIC4LEADERSAVOREXAMINESUSTAINEMPA-REGSteno-2UKPDS2D
CCT1CANVASTEOCS2006年1993年1998年2002年2004年2008年2010年2012年2014年2016年
2018年AACE/ACECDSADACDS指南推荐：CDSADAADAAACEADACDSADA/EASD强调兼顾结局，尤其是心
血管结局强调综合考量患者特征ADA-EASD强调强化降糖降糖目标个体化以患者为中心ADA，美国糖尿病学会；EASD，欧洲糖尿病研究
协会GLP-1RA因其多重获益在国际指南中的地位逐渐提升开始将GLP-1受体激动剂作为二线备选治疗药物之一，即在生活方式干预和二甲
双胍治疗失效后加用由于临床应用经验尚有限，GLP-1RA(当时仅有艾塞那肽)未列入治疗路径仅在共识中对药物进行客观描述，被批准用于
二甲双胍/SU治疗的患者首次纳入治疗路径，二线备选药物正式被纳入二线治疗未纳入治疗路径二线治疗200920152014200620
12二线治疗列入推荐，证据级别从E到AGLP-1RA，胰高糖素样肽-1受体激动剂；ADA，美国糖尿病学会；EASD，欧洲糖尿病研究
协会1.NathanD,etal.DiabetesCare2006,29(8):1963-72.2.Natha
netal.DiabetesCare.2009Jan;32(1):193-203.3.InzucchiSE,
etal.Diabetologia.2012Jun;55(6):1577-96.4.InzucchiSEetal
.,DiabetesCare2015;38:140–149.5.DiabetesCare.2012Jan;35S
uppl1:S11-63.6.DiabetesCare.2014Jan;37Suppl1:S14-80.在中国
指南中，GLP-1RA的治疗地位亦逐渐提升2017年GLP-1RA提升为二甲双胍单药控制不佳后联合治疗选择之一2013年推荐作为三
线药物2010年GLP-1RA首次被纳入中国T2DM治疗路径GLP-1RA，胰高糖素样肽-1受体激动剂；CDS，中华医学会糖尿病学
分会1.中国2型糖尿病防治指南(2010年版).2.中国2型糖尿病防治指南(2013年版).3.中华医学会糖尿病学分会,
中国2型糖尿病防治指南（2017年版）.中华糖尿病杂志,2018.10(1):p.4-67.2017wave12017
wave22018wave12018wave293.492.493.093.1Powerfulefficacyoflow
ingBG有效降低糖化血红蛋白87.891.690.690.1Lesshypoglycemia低血糖发生率低90.0Reach
ingthecompositestandard复合终点达标86.989.688.489.7Improvesinsulin
resistance改善胰岛素抵抗86.290.287.689.2β-cellprotection有效保护β细胞86.486.8
87.889.0CVbenefit心血管获益88.289.188.9Goodsafetywithcardiovascula
r心血管安全性好8584.088.388.0Effectiveweightloss有效降低体重88.586.287.3Good
safetywithliverandkidney肝肾安全性好84.685.886.586.9Recommendedby
guidelines指南推荐用药82.583.586.1Improvesmetabolicindex改善代谢指标82.982
.386.284.8Lesssideeffects不良反应发生率低84.380.184.984.7Goodcomplianc
e患者依从性好TrendofClaimedImportanceDatasource:PhysicianFTF,201
8W2N=165NovoNordiskVictozaStudyB10.这里有一些关于降糖药的产品特性。请分别针对2型糖尿病
患者，给这些特性按照您选择一个降糖药的重要性程度打分。请使用1-100的标准打分，这里1表示“根本不重要”，50分表示“中立”，1
00表示“非常重要”。B10.就刚才您评价过的几个药而言，请根据您自己的使用经验和体会用1-100分评价一下您对他们在临床应用
中治疗2型糖尿病患者的总体满意度？这里1表示“表现非常差”，50分表示“中立”，100表示“表现非常好”。若不了解，请填“X”医生
对于“CV获益”和“指南推荐”的认可程度较之前调研有所提升60%的医生认可CV风险因素管理的重要性60%physiciansa
ttachimportancetoCVfactors40%physicianstakenoaccountofC
VfactorsCVbenefitsawareness心血管疾病主要是心内科负责诊治，我们考虑比较少。-北京同仁医院我们
会先问患者有没有心血管疾病,现在指南里特别关注这个。-上海第一人民医院Proactivelyaskifthereare
anyCVDdiseasesThePhysicianwouldnotaskifthereareanyCVD
diseasesTZD现在在指南里的地位，那也是看他有没有合并CVD，你要是合并CVD那可能TZD就得往后排了，能不用就不用。
-北京大学人民医院心衰的患者我一般就不用TZD了。实际上我们内分泌科临床上这样的患者很少。-北京同仁医院Therear
efewpatientswithsevereCVD.Sothephysicianwouldavoidusin
gTZDifthepatientexplicitlymentionsCVDdiseasesDonotuseT
ZDifCVdiseaseswereconfirmed这种不像肿瘤癌症抗癌药，就是自费病人也要救命用，这个因为不要他的命
，所以病人都愿意拖着，先用便宜的药。-北医三院从国外的角度来说指南是推荐SGLT-2或者GLP-1作为和二甲双胍联合的一个首选
的药物，我们现在其实也是这么考虑的。–上海第一人民医院Evenifthephysiciansunderstandth
eCVbenefits,theywouldstillconsiderthepricefactorwhench
oosingaspecificdrug.TendtouseSGLT2iandGLP-1RADatasource:
PhysicianIDIinEndo.Dept.,N=5Note:datajustforreferenc
eduetothesmallsample诺和力?调研整体表现良好，在强效降低血糖、保护β细胞和有效降低体重方面尤为突出2
019IQVIABrandPerformance（scale1-100）ClaimedImportanceDerived
ImportanceAttributes93.3100%PowerfulefficacyoflowingBG有效降低糖
化血红蛋白90.793%Reachingthecompositestandard复合终点达标90.391%Lesshypo
glycemia低血糖发生率低89.397%β-cellprotection有效保护β细胞89.191%Goodsafety
withcardiovascular心血管安全性好88.893%Improvesinsulinresistance改善胰岛素
抵抗88.091%Effectiveweightloss有效降低体重86.994%Goodsafetywithliver
andkidney肝肾安全性好86.792%Lesssideeffects不良反应发生率低85.396%Improves
metabolicindex改善代谢指标85.295%Goodcompliance患者依从性好Overallsatisfac
tionTotalsampleWaveComparisonDatasource:PhysicianFTF,2019W
1N=220NovoNordiskVictozaStudyValueAddKeydriversExpectationB
11.这里有一些关于降糖药的产品特性。请分别针对2型糖尿病患者，给这些特性按照您选择一个降糖药的重要性程度打分。请使用1-100的
标准打分，这里1表示“根本不重要”，50分表示“中立”，100表示“非常重要”。B12.就刚才您评价过的几个药而言，请根据您自
己的使用经验和体会用1-100分评价一下您对他们在临床应用中治疗2型糖尿病患者的总体满意度？这里1表示“表现非常差”，50分表示“
中立”，100表示“表现非常好”。若不了解，请填“X”80%的医生认为经过恰当沟通，患者可以接受GLP-1RA类药物的注射治疗Di
scussionaboutGLP-1RAinjection?Mostphysiciansadmitthatinjec
tionisaprescriptionbarrierforGLP-1RA,buttheybelievethat
patientscanacceptthisshortcomingofGLP-1RA.Afterthepresc
ription,thehospitalhascorrespondingtrainingsothattheinje
ctionisnolongeranobstacle.80%physiciansclaimthatpatients
canacceptGLP-1RAinjectionaftertheirpersuasionStep1:Theywo
uldemphasizethebenefitfromGLP-1RA:GLP-1RAhasstrongeffect
onlosingweightandBGcontrolGLP-1RAhasCVbenefitsinadditio
ntothehypoglycemiceffectStep2:Then,nurseswouldprovidehe
lpforpatientsaboutinjection.Step3:Meanwhile,GLP-1RAhasme
dicalinsurancereimbursement.20%physiciansclaimthatpatients
wouldnotacceptGLP-1RAinjectionTheywouldEmphasizethat:For
somekindsofpatients,thewayofinjectionleadstoinconvenien
tuse.VerbatimVerbatim你现在单用二甲双胍你看效果不好嘛，那你现在肯定要加一个药物，我们现在有一种药物，它用了
以后不仅能帮你降血糖，又能减轻你的体重，同时又能保护你的心血管。-上海第一人民医院这个药除了降糖，还有一些额外的获益嘛，包括心血
管的获益，然后还可以减重同时还可以医保。然后再跟他说一个是需要注射。-北京大学人民医院注射的方法也很简单，我们还有人教，这些
都不是问题。-北医三院对于一些认知不是特别好的患者，我们一般就不推荐打针了。-上海瑞金医院如果患者实在是认为打针不方便，那么
我一般就会给他处方口服药。-北京大学人民医院?IQVIA2017.Allrightsreserved.Dataso
urce:PhysicianIDIinEndo.Dept.,N=5Note:datajustforref
erenceduetothesmallsample从循证研究到指南到临床实践，是验证药物疗效与安全的必经之路验证再验证验
证循证医学证据体系MuradMH,et,al.EvidBasedMed.?2016Aug;21(4):125-7
病例一病例（1）患者张某，女，57岁，企业退休。主诉：口干、多饮、多尿10年。现病史：10年前因口干、多饮、多尿，
到我院就诊，初诊时空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时17.6mmol/L，HbA1C10.1%，空腹胰岛素及C肽正常水平
，BMI25.6，,诊断2型糖尿病，目前降糖方案二甲双胍1.0bid+阿卡波糖0.1tid+格列美脲4mgqd，平时不规
律监测血糖，饮食控制尚可。近来感口干、多饮、多尿症状加重，当地医院测空腹血糖8.4mmol/L。病例（1）既往有高血压病史8年，血
压最高170/105mmhg，服用硝苯地平控释片30mgqd+厄贝沙坦片0.3qd，平时血压控制良好。一弟一妹均患糖尿病。病例
（1）查体血压130/80mmHg，身高160cm，体重65.5kg，BMI25.6kg/m2，腰围87cm，心肺腹查体
未见阳性体征，双下肢无水肿，四肢痛温觉无异常，足背动脉搏动正常。辅助检查030min60min120min180minHbA1c
8.2%FPG8.4PPG14.5馒头餐试验C肽（nmol/L）0.62.2病例（1）辅助检查：TG2.8mmol/L、TC5
.78mmol/L、LDL-C3.31mmol/L、HDL-C0.9mmol/L肝肾功能正常尿糖（2+）,尿酮
体（-）,蛋白(+)尿微量白蛋白93.0mg/dl眼底检查：糖尿病性视网膜病变镜像期病例（1）诊断1.2型糖尿病，糖尿病伴多并
发症？2.高血压病，高血压2级，高危组3.血脂异常病例（1）病例特点患者中年女性，本人患2型糖尿病并出现早期糖尿病微血管并发症，同
时合并高血压、血脂紊乱，体型略超重，胰岛功能尚可。有糖尿病家族史。三联口服降糖药物足量使用血糖控制欠佳，糖化血红蛋白未达标。确定治
疗方案指南怎么说的？（2019ADA指南）二甲双胍是2型糖尿病起始治疗的首选药物。（A）一旦开始使用二甲双胍，只要耐受该药且无禁忌
症，需要持续使用；其他药物，包括胰岛素，应该是在二甲双胍的基础上添加。（A）对于需要注射药物来达到更大降糖效果的大多数患者，GLP
1受体激动剂优于胰岛素。（B）OK，初步确定该患者降糖治疗方案：二甲双胍+利拉鲁肽如何去说服病人？（沟通难点：需要注射，可能的胃肠
道反应）患者沟通患者沟通也是一次患者教育过程患者沟通第一步：讲解病情，给予合适治疗方案患者沟通第二步：解决患者疑惑，患者对于打针的
恐惧？起始一周一个月三个月半年方案停用阿卡波糖，格列美脲使用二甲双胍1.0bid+利拉鲁肽1.2mg二甲双胍1.0bid+
利拉鲁肽1.8mg二甲双胍1.0bid+利拉鲁肽1.8mg二甲双胍1.0bid+利拉鲁肽1.8mg二甲双胍1.0bid
+利拉鲁肽1.8mgHba1c8.2%6.4%6.4?空腹mmol/l8.47.85.85.6?5.7?餐后mmol/l14.51
1.68.37.9?7.7?LDL-Cmmol/l3.312.232.01?HDL-Cmmol/l0.91.02?TCmmol/
l5.78?TGmmol/l2.8?微量蛋白尿mg/dl9310??体重kg65.5-2.6-3.5？BMI25.624.524
.2腰围cm8784？83？其他药物硝苯地平控释片30mgqd+厄贝沙坦片0.3mgqd调至1.8mg有恶心，呕吐情况，一周
后消失患者满意度反馈患者血糖控制标准，自诉精神、体力明显改善，表示已适应注射降糖治疗模式，对目前治疗方案和治疗效果很满意。小结：
利拉鲁肽联合二甲双胍强效、安全、简单该患者三联口服降糖血糖控制不佳，改予二甲双胍联合利拉鲁肽治疗，有效降低空腹血糖、餐后血糖及Hb
A1c水平，治疗3个月未发生低血糖。利拉鲁肽作为一种强效、安全的降糖药物，降糖效果优于口服降糖药物，低血糖风险与安慰剂相当，注射方
便灵活，剂量调整简单，患者治疗依从性较好。病例二病例（2）患者王某，男，55岁，公务员。主诉：口干、多饮、多尿5年
。现病史：5年前因口干、多饮、多尿，到我院就诊，初诊时空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时12.6mmol/L，HbA1C
8.1%，空腹胰岛素及C肽正常值高限，BMI25.3，,诊断2型糖尿病，初治降糖方案二甲双胍0.5bid，后逐渐加量至1.0
bid，平时不规律监测血糖，饮食未控制。近来又感口干、多饮，当地医院测空腹血糖10.0mmol/L。病例（2）既往有高血压病
史5年，血压最高170/100mmhg，服用缬沙坦氨氯地平片1片/日，平时血压130-140/80-90mmhg。2年前左侧急性脑
梗塞，经治疗后右侧肢体活动仍稍差，平时口服拜阿斯匹林0.1qd，阿托伐他汀20mgqn.家族中母亲患糖尿病，父亲患高血压病。病
例（2）查体血压130/80mmHg，身高172cm，体重74.8kg，BMI25.3kg/m2，腰围92cm，甲状腺无
肿大，心肺腹查体未见阳性体征，双下肢无水肿，四肢痛温觉无异常，足背动脉搏动正常，右上下肢肌力略差。辅助检查030min60min1
20min180minHbA1c8.6%FPG10.0PPG16.5馒头餐试验C肽（nmol/L）0.82.6病例（2）辅助检查
：TG2.6mmol/L、TC6.26mmol/L、LDL-C3.45mmol/L、HDL-C1.0mmol/LAS
T56U/L，ALT25U/L，UA420umol/L尿糖（2+）,尿酮体（-）,蛋白(-)尿微量白蛋白23.0
mg/dl眼底检查：正常。上腹部CT平扫提示：肝脾CT比值<1，轻度脂肪肝颈动脉彩超：双侧颈动脉内-中膜欠光滑伴右侧斑块形成病例
（2）-诊断治疗目标：平稳控糖，调血脂，减重，改善动脉粥样性血管疾病，减少心血管发生风险，减少并发症确定治疗方案-结合指南以ASC
VD为主2013ACC/AHA指南定义临床确诊的ASCVD为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定性心绞痛冠状动脉血管重建术动
脉粥样硬化源性的卒中或TIA外周动脉疾病或血管重建术或已证实具有CVD获益的GLP-1RA已证实具有CVD获益的SGLT-2i，如
eGFR在适当水平一线治疗是二甲双胍和生活方式干预（包括体重管理和运动）如果HbA1c不达标外周动脉疾病(16.2%)心力衰竭(
14.1%)如HbA1c不达标如需进一步强化治疗或患者不耐受GLP-1RA和/或SGLT-2i，选择具有CV安全性的药物:考虑联合
另一类已证实具有CVD获益的药物(GLP-1RA和/或SGLT-2i)如未使用GLP-1RA，选择DPP-4i基础胰岛素TZD
SU稳定性心绞痛(11.9%)非致死性心梗(11.5%)首次发生的心血管疾病(%)未进一步分类的卒中(10.3%)未进一步分类的冠
状动脉疾病(10.2%)TIA(8.4%)缺血性卒中(5.1%)没有先兆的冠脉死亡(4.2%)不稳定性心绞痛(3.9%)心律失常或
猝死(1.6%)无糖尿病颅内出血(1.4%)2型糖尿病腹主动脉瘤(1.0%)蛛网膜下腔出血(0.2%)GLP-1RA，胰高糖素样肽
-1受体激动剂；ASCVD，动脉粥样硬化性心血管疾病；CVD，心血管疾病1.ShahADetal.,LancetDia
betesEndocrinol.2015Feb;3(2):105-13.2.StoneNJetal.,JAm
CollCardiol.2014Jul1;63(25PtB):2889-934.确定治疗方案-结合指南以ASCVD为
主2013ACC/AHA指南定义临床确诊的ASCVD为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定性心绞痛冠状动脉血管重建术动脉粥样
硬化源性的卒中或TIA外周动脉疾病或血管重建术或已证实具有CVD获益的GLP-1RA已证实具有CVD获益的SGLT-2i，如eGF
R在适当水平一线治疗是二甲双胍和生活方式干预（包括体重管理和运动）如果HbA1c不达标如HbA1c不达标如需进一步强化治疗或患者
不耐受GLP-1RA和/或SGLT-2i，选择具有CV安全性的药物:考虑联合另一类已证实具有CVD获益的药物(GLP-1RA和/
或SGLT-2i)如未使用GLP-1RA，选择DPP-4i基础胰岛素TZDSUGLP-1RA，胰高糖素样肽-1受体激动剂；ASC
VD，动脉粥样硬化性心血管疾病；CVD，心血管疾病1.ShahADetal.,LancetDiabetesEndoc
rinol.2015Feb;3(2):105-13.2.StoneNJetal.,JAmCollCardio
l.2014Jul1;63(25PtB):2889-934.确定治疗方案-指南结合临床诊断1.2型糖尿病2.高血压病，
高血压2级，极高危组3.血脂异常4.颈动脉粥样硬化5.脑梗塞后遗症6.轻度非酒精性脂肪肝定期重新评估、调整治疗，以避免临床惰性（3
-6个月）以ASCVD为主伴确诊的ASCVD或CKD一线治疗是二甲双胍和生活方式干预（包括体重管理和运动）如果HbA1c不达
标或已证实具有CVD获益的GLP-1RA已证实具有CVD获益的SGLT-2i，如eGFR在适当水平以ASCVD为主或已证实具有CV
D获益的GLP-1RA已证实具有CVD获益的SGLT-2i，如eGFR在适当水平?如HbA1c不达标如HbA1c不达标如需进
一步强化治疗或患者不耐受GLP-1RA和/或SGLT-2i，选择具有CV安全性的药物:考虑联合另一类已证实具有CVD获益的药物(G
LP-1RA和/或SGLT-2i)如未使用GLP-1RA，选择DPP-4i基础胰岛素TZDSU如需进一步强化治疗或患者不耐受G
LP-1RA和/或SGLT-2i，选择具有CV安全性的药物:考虑联合另一类已证实具有CVD获益的药物(GLP-1RA和/或SG
LT-2i)如未使用GLP-1RA，选择DPP-4i基础胰岛素§TZD?SU||GLP-1RA，胰高糖素样肽-1受体激动剂；ASC
VD，动脉粥样硬化性心血管疾病；CVD，心血管疾病DaviesMJetal.,DiabetesCare.2018De
c;41(12):2669-2701.2019ADA指南推荐利拉鲁肽用于T2DM合并ASCVD患者对于伴ASCVD的2型糖尿病患
者应该以生活方式管理和二甲双胍起始治疗，在考虑药物特异性和患者因素后，加入利拉鲁肽可以降低主要心血管事件和/或心血管死亡利拉鲁肽T
2DM合并ASCVDASCVD:动脉粥样硬化性心血管疾病DiabetesCare,2019,42(Suppl1):S1-S
193.中国共识推荐利拉鲁肽作为T2DM合并ASCVD患者的优先降糖药物联合治疗一线治疗一线降糖药物单药治疗3个月不能使血糖达标，
需考虑两种降糖药物联合治疗对于T2DM合并ASCVD患者，可优先考虑联合具有明确心血管获益证据的降糖药物（如利拉鲁肽）治疗，以最大
限度降低患者心血管事件及死亡风险二甲双胍为一线首选若二甲双胍存在禁忌或不能耐受，建议视病人具体情况考虑选择具有心血管保护或中性的降
糖药物洪天配等.中国糖尿病杂志.2017;25(6):481-492.确定治疗方案二甲双胍后首选利拉鲁肽患者沟通1、结合
患者特点，从二甲双胍起始开始加用一针针剂患者沟通2、患者反馈价格贵起始三天一周一个月三个月九个月方案二甲双胍1.0gbid+0.
6mg利拉鲁肽二甲双胍1.0bid+利拉鲁肽1.2mg二甲双胍1.0bid+利拉鲁肽1.2mg二甲双胍1.0bid+利
拉鲁肽1.2mg二甲双胍1.0bid+利拉鲁肽1.8mg二甲双胍1.0bid+利拉鲁肽1.8mgHba1c8.6%6.2空
腹mmol/l10.07.26.35.6餐后mmol/l16.510.88.28.2LDL-Cmmol/l3.452.23HDL-Cmmol/l1.01.02TCmmol/l6.264.02TGmmol/l2.61.8微量蛋白尿mg/dl23体重kg74.8-3BMI25.324.2颈动脉彩超双侧颈动脉内-中膜欠光滑伴右侧板块形成颈动脉彩超及上腹CT未复查其他轻度脂肪肝，尿糖（2+）83？小结这只是一个简单的合并ASCVD的T2DM病例，也许我们现在看到的只是在双胍血糖控制不佳后早起始利拉鲁肽带来的血糖良好平稳控制的表象，但我们更要看到背后对该类患者长远的心血管获益的深层次意义所在。我们医生自己内心一定要坚定对糖尿病治疗理念变革的信念，真正体会对合并ASCVD的T2DM患者在二甲双胍之后优先推荐使用唯一兼具降低主要心血管不良事件(MACE)风险和降低心血管死亡风险的GLP-1RA（利拉鲁肽）”的深远意义，切实克服临床惰性，做到知行合一。我们是资深内分泌代谢专科医生，战略目光需要更长远，不要把血糖控制好就沾沾自喜。我们不仅要赢得降低血糖的战役，更要赢得预防大血管并发症、降低糖尿病患者死亡风险这场战争。谢谢！MyFirstTemplate在以ASCVD为主的患者中，优先考虑已证实具有心血管获益的GLP-1RA或SGLT-2i，其中在GLP-1RA中，推荐等级最高的就是利拉鲁肽，所以这个阶段的指南变化非常明显，注重心血管结局，利拉鲁肽也因为心血管结局研究获得非常好的结果而得到治疗地位的不断提升2019ADA指南推荐利拉鲁肽用于T2DM合并ASCVD患者对于伴ASCVD的2型糖尿病患者应该以生活方式管理和二甲双胍起始治疗，在考虑药物特异性和患者因素后，加入利拉鲁肽可以降低主要心血管事件和/或心血管死亡率 |
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