康复科
诊疗常规
脑卒中
【概述】
康复住院标准生命体征相对稳定并符合下列条件：临床表现以猝然昏扑、不省人事或突然发生口眼歪斜、半身不遂、舌强言蹇、智力障碍为主要特征。脑中风包括缺血性中风（短暂性脑缺血发作、动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞、腔隙性脑梗塞、脑栓塞）、出血性中风（脑出血、蛛网膜下腔出血）、高血压脑病和血管性痴呆四大类。（一）一般检查?1、三大检查常规。?2、常规血液生化检查，尿细菌检查。?3、心电图检查、腹部B超检查。?4、胸片及相关部位X线检查。?5、梅毒血清学、艾滋病HIV病毒抗体、肝炎标志物测定。?6、神经电生理检查（含运动诱发电位）检查。7、心、肺功能检查。（二）选择性检查、临床治疗规范?（一）临床常规治疗（二）常见并发症处理、医疗康复规范（一）功能评价入院后5天内进行初期评价，住院期间根据功能变化情况可进行一次或多次中期评价，出院进行末期评价。评价项目如下：肌力评价、关节活动度评价、评价日常生活活动（ADL）评价、辅助器具评价行步态分析。（二）康复治疗规范1.物理治疗（1）运动治疗：（2）物理因子治疗：选用超短波疗法、气压治疗、磁疗法、直流电疗法痉挛肌电刺激、神经肌肉电刺激（NMES）等。（3）水疗：情况可进行水中运动治疗。2.作业治疗日常生活活动（ADL）训练：日常生活活动（1）针刺治疗：推拿治疗：（3）其它治疗:电针、艾灸、头皮针、水针、火罐、中药治疗等。5.辅助技术（三）康复护理规范1.康复护理评估包括皮肤状况、压疮发生危险因素评分、安全危险因素、二便功能、对疾病知识掌握程度。2.康复护理根据康复治疗师的意见，监督和指导患者在病房进行关节活动度（ROM）、肌力、日常生活活动（ADL）、站立步行、等延续性训练。并发症的预防及护理：3.心理护理、家庭康复及社区康复护理指导、职业社会康复规范（一）职业康复1.职业康复评价进行工伤职工职业调查、工作需求分析、主动用力一致性评估、工作模拟评估、现场工作分析评估。2.职业康复根据不同的损伤水平和个体差异设计不同的康复方案，四肢瘫患者可利用上肢残余功能，以个体化的技能培训为主，必要时须借助辅助器具或改良设备；截瘫患者按需要进行工作耐力训练、技能培训、就业选配等职业康复训练。（1）职业咨询：适合自己的职业发展方向，制订潜在的工作目标。（2）就业选配：根据患者残疾程度、躯体功能、兴趣、教育、技能水平、工作经验等选配合适的工作。（3）技能培训：具体可根据患者躯体功能状况及兴趣爱好，选择参加电脑操作训练班、手工艺制作培训班等。（二）社会康复1.社会康复评价?行为评价、伤后应激障碍评价、社会功能评价、生存质量评价、社区独立生活技能进行评估、家居环境评估。2.社会康复?主要采用个案管理的方式进行，由个案管理员（社会工作者或康复治疗师）对工伤职工提供由入院开始直至回归工作岗位或社区生活的全程个案服务。（1）康复辅导：采取“一对一”或“小组”治疗的形式，对工伤职工进行包括工伤保险政策、合理康复目标的建立、伤残适应、压力纾缓、与雇主关系及家庭关系等的咨询和辅导。（2）社区资源使用指导：包括向工伤职工提供相关的就业政策及就业信息、残疾人优惠政策及有关的服务信息、社区医疗、社区支援网络的使用等。（3）长期病患照顾者指导：主要针对长期病患照顾者的情绪压力纾缓、对工伤职工伤残的适应、家庭康复技巧及家庭护理等的指导。（4）家庭康复技巧指导：一般在工伤职工出院前制订，根据工伤职工的实际情况，给予出院后的家庭康复计划与具体技术的指导。其有别于在康复机构中由专业人员实施的康复计划及技术。（5）加减环境无障碍改造指导：由个案管理员协同作业治疗师或康复工程师提供咨询或指导，根据工伤职工的身体功能，对其家居和周围环境进行适当改造，尽量消除工伤职工家居和社区生活的物理障碍。（6）家庭财政安排与未来生计指导：协助工伤职工及家人合理安排家庭财政，探讨家庭未来生计，使工伤职工及家人有足够的心理和思想准备，对将来的生活做出调整和安排。提高他们应对未来变化的能力。（7）工作安置协调指导：在工伤职工能够返回工作岗位前，与其雇主联系协商，对工伤职工原工作场所包括工作环境、岗位安排、同事关系等进行评估、协调，为工伤职工重返工作做准备，在出院后继续跟进，直至其适应工作岗位。或在工伤职工重返工作岗位后的2-3周内到其工作场所给予指导，协助其适应工作岗位。（8）重返社区跟进协调指导：包括与工伤职工、其家庭成员、劳动保障经办部门、、康复出院标准生命体征平稳，病情稳定，并具备下列条件：1、已达到康复无严重并发症或并发症已控制。已达到预期康复康复住院标准伤后经临床治疗，生命体征相对稳定，并符合下列条件：1、脊柱稳定者，经手术或保守治疗后2-3周，仍有神经功能障碍。2脊柱不稳定者，经手术减压及脊柱内固定术后4-6周，仍有神经功能障碍。3上颈段脊髓损伤者，经临床治疗6-8周，脊柱稳定，无严重呼吸功能障碍。二、康复住院时限颈髓损伤康复住院时间不超过6个月。胸髓损伤康复住院时间不超过4个月。腰髓损伤、脊髓圆锥或马尾损伤康复住院时间不超过2个月。患者已到出院时间，仍有康复治疗价值者，或仍有需要住院治疗的并发症，经申请批准后可以继续住院治疗。截瘫，是指胸腰段脊髓损伤后，受伤平面以下双侧肢体感觉、运动、反射等消失和膀胱、肛门括约肌功能丧失的一种病症。颈椎脊髓损伤往往引起四肢瘫。其中，上述功能完全丧失者，称完全性截瘫，还有部分功能存在的，称不完全性截瘫。早期为弛缓性瘫痪，约3～4周后，逐渐转为痉挛性瘫痪。截瘫病因与脊髓外伤或本身病变有关。（一）一般检查1三大检查常规。2常规血液生化检查，尿细菌检查。3心电图检查、腹部B超检查。4胸片及相关部位X线检查。心、肺功能检查。（二）选择性检查（有适应征并经副主任医师以上医师批准）1膀胱镜适应征：脊髓损伤后膀胱结石、血尿等。泌尿系造影检查适应征：反复泌尿系感染或其它无法预料的临床情况需要。膀胱容量测定?适应征：脊髓损伤后神经源性膀胱功能障碍。脊柱或脊髓CT或MRI检查适应征：因病情变化需要进一步确定损伤部位及严重程度时。临床治疗规范中医康复治疗（1）针刺治疗：以疏通督脉为原则，选损伤平面上下2-3个华佗夹脊穴、背俞穴以及肢体阳明经穴为主，并辨证加减。（2）推拿治疗：以疏通督脉、调和气血、补益肝肾为原则，选穴参照针刺穴位，手法施以滚法、按法、揉法、搓法、擦法等。延续性临床治疗：神经营养药物应用、合并感染时选用抗生素等。、医疗康复规范（一）功能评价入院后5天内进行初期评价，住院期间根据功能变化情况可进行一次或多次中期评价，出院前进行末期评价。评价项目如下：1躯体功能评价脊髓损伤ASIA标准评分、肌力评价、关节活动度评价、感觉评价、牵张反射评价、平衡功能评价、肢体形态评价、疼痛评价、上肢功能评价（四肢瘫患者适用）、日常生活活动（ADL）评价、功能独立程度评价、泌尿功能评价、性功能评价、辅助器具适配性评价，可步行者需进行步态分析。2精神心理评价情绪评价、人格评价等。（二）康复治疗规范1物理治疗（1）运动治疗：A胸1以上平面脊髓损伤（四肢瘫）急性期主要进行良肢位摆放、关节被动运动、肌肉牵伸、上肢残存肌肉的肌力训练、呼吸训练等。早期康复阶段主要进行血管舒缩训练（包括由仰卧至坐起，由床边坐至坐轮椅，向倾斜床过渡等训练）、平衡功能训练（包括坐位平衡训练、垫上平衡训练、轮椅上的平衡训练）、转移训练（包括床至轮椅和轮椅至床的转移训练）、同时继续进行关节被动运动、肌肉牵伸、上肢残存肌肉的肌力训练、呼吸训练。康复后期除了继续进行肌力训练、平衡功能训练、转移训练以外，主要进行轮椅操作训练、站立训练（通过电动起立床、辅助器具和治疗师的帮助）。B胸1及胸1以下平面脊髓损伤（截瘫）急性期主要进行良肢位摆放、关节被动运动、肌肉牵伸、躯干残存肌肉和双上肢的肌力训练、呼吸训练等。早期康复阶段主要进行血管舒缩训练（包括由仰卧至坐起，由床边坐至坐轮椅，向倾斜床过渡等训练）、平衡功能训练（包括坐位平衡训练、垫上平衡训练、轮椅上的平衡训练）、转移训练（包括床至轮椅、轮椅至床的转移、轮椅到凳或凳到轮椅的转移、轮椅到地和地到轮椅的转移）、轮椅操作训练、同时继续进行关节被动运动、肌肉牵伸、躯干残存肌肉和双上肢的肌力训练、呼吸训练。康复后期除了继续进行肌力训练、平衡功能训练、转移训练以外，主要进行站立训练（通过辅助器具或治疗师的帮助）、步行训练（借助重心转移式步行矫形器RGO、膝踝足KAFO或踝足矫形器AFO等）、耐力增强后可以进行跨越障碍，上下台阶，摔倒及摔倒后起立等训练。（2）物理因子治疗：2、作业治疗（1）床边训练：早期进行良肢位摆放，并行床边日常生活活动（ADL）训练，内容包括床上翻身、坐位平衡、进食、修饰。（2）日常生活活动（ADL）训练：首先进行床上翻身及坐位平衡训练，当可独立维持坐位并独立翻身时进行卧位到坐位转移训练，同时加强坐位平衡训练。坐位平衡到达或接近II级后可进行轮椅与床、厕座、椅之间的转移训练和穿衣训练、入厕训练、洗澡训练。（3）轮椅训练：进行轮椅上减压、平地驱动、转移训练（轮椅与床、椅、厕座、浴缸、交通工具等的转移），上肢功能比较好的患者进行上下斜坡训练，截瘫患者需进行大轮平衡技术训练。（4）上肢功能训练：强化截瘫患者上肢肌力和增强四肢瘫患者上肢的残存肌力、维持和改善关节活动度（ROM），四肢瘫患者进行手灵活性训练。（5）耐力训练：进行必要的耐力训练，四肢瘫患者还需要进行呼吸训练。（6）辅助器具配置及使用训练:配置辅助器具并对患者进行辅助器具使用训练。（7）功能训练指导：进行家庭康复指导、家居环境改造指导和环境适应训练。（1）颈髓损伤：根据患者功能情况选配高靠背轮椅或普通轮椅，上颈髓损伤可选配电动轮椅。早期活动时可配戴颈托，对需要的患者可配置手功能位矫形器、踝足矫形器（AFO）等，多数患者需要进食、穿衣、打电话、书写等自助具，座便器、洗澡椅可根据情况选用。（2）胸1-4脊髓损伤：常规配置普通轮椅、座便器、洗澡椅、拾物器。符合条件者可配备截瘫步行矫形器（RGO等）或髋膝踝足矫形器（HKAFO），配合助行架、拐杖、腰围等进行治疗性站立和步行。多数患者夜间需要踝足矫形器（AFO）维持足部功能位。（3）胸5-腰2脊髓损伤:大部分患者可通过截瘫步行矫形器（RGO）或膝踝足矫形器（KAFO）配合步行架、拐杖、腰围等进行功能性步行，夜间使用踝足矫形器（AFO）维持足部功能位。轮椅、座便器、洗澡椅可根据情况选用。（4）腰3及以下脊髓损伤：多数应用踝足矫形器（AFO）、四脚拐或手杖等可独立步行，但部分患者仍需要轮椅、座便器、洗澡椅。、康复出院标准生命体征平稳，病情稳定，并具备下列条件：1、已达到预期康复目标?无严重并发症或并发症已控制。回归家庭或社区的条件已成熟。
康复住院标准生命体征相对稳定并符合下列条件：伤部检查检查有无伤口，如有伤口，应检查其范围和深度、软组织损伤情况以及有无感染。查明枪弹伤或弹片伤的径路，有无血管伤、骨折或脱臼等。如伤口已愈合，观察瘢痕情况和有无动脉瘤或动静脉瘘形成等。2、肢体姿势观察肢体有无畸形。桡神经伤有腕下垂；尺神经伤有爪状手，即第4、5指的掌指关节过伸，指间关节屈曲；正中神经伤有猿手；腓总神经伤有足下垂等。如时间过久，因对抗肌肉失去平衡，可发生关节挛缩等改变。3、运动功能的检查根据肌肉瘫痪情况判断神经损伤及其程度，用六级法区分肌力。0级——无肌肉收缩；1级——肌肉稍有收缩；2级——不对抗地心引力方向，能达到关节完全动度；3级——对抗地心引力方向，能达到关节完全动度，但不能加任何阻力；4级——对抗地心引力方向并加一定阻力，能达到关节完全动度；5级——正常。周围神经损伤引起肌肉软瘫，失去张力，有进行性肌肉萎缩。依神经损伤程度不同，肌力有上述区别，在神经恢复过程中，肌萎缩逐渐消失，如坚持锻炼可有不断进步。4、感觉功能的检查检查痛觉、触觉、温觉、两点区别觉及其改变范围，判断神经损伤程度。一般检查痛觉及触觉即可。注意感觉供给区为单一神经或其它神经供给重叠，可与健侧皮肤比较。实物感与浅触觉为精细感觉，痛觉与深触觉为粗感觉。神经修复后，粗感觉恢复较早较好。感觉功能障碍亦可用六级法区别其程度：0级——完全无感觉；1级——深痛觉存在；2级——有痛觉及部分触觉；3级——痛觉和触觉完全；4级——痛、触觉完全，且有两点区别觉，惟距离较大；5级——感觉完全正常。5、营养改变神经损伤后，支配区的皮肤发冷、无汗、光滑、萎缩。坐骨神经伤常发生足底压疮，足部冻伤。无汗或少汗区一般符合感觉消失范围。可作出汗试验，常用的方法有（1）碘—淀粉试验：在手指掌侧涂2%碘溶液，干后涂抹一层淀粉，然后用灯烤，或饮热水后适当运动使病人出汗，出汗后变为兰色。（2）茚三酮（Ninhydrin）指印试验；将患指或趾在干净纸上按一指印（亦可在热饮发汗后再按）。用铅笔画出手指足趾范围，然后投入1%茚三酮溶液中。如有汗液即可在指印处显出点状指纹。用硝酸溶液浸泡固定，可长期保存。因汗中含有多种氨基酸，遇茚三酮后变为紫色。通过多次检查对比，可观察神经恢复情况。6、反射根据肌肉瘫痪情况，腱反射消失或减退。7、神经近侧断端有假性神经瘤，常有剧烈疼痛和触痛，触痛放散至该神经支配区。8、神经干叩击试验（Tinel征）当神经损伤后或损伤神经修复后，在损伤平面或神经生长所达到的部位，轻叩神经，即发生该神经分布区放射性麻痛，称Tinel征阳性。（一）一般检查1、三大检查常规。2、常规血液生化检查，尿细菌检查。3、心电图检查、腹部B超检查。4、相关部位X线检查。5、梅毒血清学、艾滋病HIV病毒抗体、肝炎标志物测定。6、神经电生理检查检查。（二）选择性检查、临床治疗规范（一）临床常规治疗（二）常见并发症处理超短波、医疗康复规范（一）功能评价入院后5天内进行初期评价，住院期间根据功能变化情况可进行一次或多次中期评价，出院进行末期评价。评价项目如下：肌力评价、关节活动度评价、评价平衡功能评价、日常生活活动（ADL）评价、、辅助器具评价平衡功能评价、行步态分析。（二）康复治疗规范1、物理治疗（1）运动治疗：（2）物理因子治疗：2、作业治疗（1）训练：。（）上肢功能训练：。（）日常生活活动（ADL）训练：ADL功能障碍者进行ADL功能训练和家务劳动训练。中医康复治疗（1）针刺治疗：。（2）推拿治疗：以为原则，选穴参照针刺穴位，手法施以滚法、按法、揉法、搓法、擦法等。（3）其它治疗:电针、艾灸、火罐、中药治疗等。辅助技术（1）（三）康复护理规范1、康复护理评估包括皮肤状况、、危险因素、对病知识掌握程度。2、康复护理根据康复治疗师的意见，监督和指导患者在病房进行关节活动度（ROM）、肌力、日常生活活动（ADL）等延续性训练。并发症的预防及护理：3、心理护理、家庭康复及社区康复护理指导、职业社会康复规范（一）职业康复1、职业康复评价功能性能力评估进行工伤职工职业调查、工作需求分析、评估、工作模拟评估、现场工作分析评估。2职业康复职业咨询技能培训（二）社会康复?1、社会康复评价伤后应激障碍评价、社会功能评价、生存质量评价、社区独立生活技能进行评估?2、社会康复主要采用个案管理的方式进行，由个案管理员（社会工作者或康复治疗师）对工伤职工提供由入院开始直至回归工作岗位或社区生活的全程个案服务。（1）康复辅导：采取“一对一”或“小组”治疗的形式，对工伤职工进行包括工伤保险政策、合理康复目标的建立、伤残适应、压力纾缓、与雇主关系及家庭关系等的咨询和辅导。（2）社区资源使用指导：包括向工伤职工提供相关的就业政策及就业信息、残疾人优惠政策及有关的服务信息、社区医疗、社区支援网络的使用等。（3）家庭康复技巧指导：一般在工伤职工出院前制订，根据工伤职工的实际情况，给予出院后的家庭康复计划与具体技术的指导。其有别于在康复机构中由专业人员实施的康复计划及技术。（4）工作安置协调指导：在工伤职工能够返回工作岗位前，与其雇主联系协商，对工伤职工原工作场所包括工作环境、岗位安排、同事关系等进行评估、协调，为工伤职工重返工作做准备，在出院后继续跟进，直至其适应工作岗位。或在工伤职工重返工作岗位后的2-3周内到其工作场所给予指导，协助其适应工作岗位。（5）重返社区跟进协调指导：包括与工伤职工、其家庭成员、劳动保障经办部门、、康复出院标准生命体征平稳，病情稳定，并具备下列条件：1、已达到康复无严重并发症或并发症已控制。已达到预期康复
符合上述临床表现和实验室及其他检查者。中医证候诊断：1、风寒湿型：颈肩上肢串麻疼痛，以痛为主，头有沉重感，颈僵硬活动不利，恶寒畏风，舌淡红苔白，脉弦或紧。2、气滞血瘀型：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木，舌质暗，脉弦。3、肝肾不足型：上肢麻木隐痛，头晕目眩，耳鸣耳聋、面红目赤，舌红少津，脉弦。
二、鉴别诊断
西医鉴别诊断
1、颈部风湿病：有颈肩上肢多部位疼痛，无放射痛，无反射改变，与天气变化有明显关系。
2、颈部扭伤：有外伤史，有颈部疼痛，无手指发麻。
3、前斜角肌综合征：颈项部疼痛，患肢有放射痛及麻木触电感，肩部下垂时症状加重，肩上举时症状可缓解，前斜角肌痉挛发硬，深呼吸试验阳性。
中医鉴别诊断
1、落枕：颈项强痛，无手指症状，起病突然，以往无颈肩症状。
2、漏肩风：以肩部疼痛功能障碍为主，一般无颈部症状，也无上肢麻木。
【治疗】
（一）、一般治疗：低枕平卧休息，注意局部保暖，病情缓解后可指导病人作颈部前俯、后仰、左旋、右旋、侧屈、旋转等功能保健操。
（二）、西医治疗
1、颈椎牵引：发病初期不宜重量牵引，以轻重量5kg开始，逐渐增加牵引重量。
2、理疗：可选择高、中、低频电疗、红外线等1至2种配合治疗。
3、选用非甾体类消炎止痛药，如尼美舒利0.1口服，一日二次、维生素B1100mg、B120.5mg肌肉注射，一日一次，连续10天，辅助治疗。
4、可选用泼尼松龙25mg加VitB120.5mg痛点封闭辅助治疗
（三）、中医治疗
1、针灸治疗：治以活血通络
传统十四经脉取穴法：取风池、颈夹脊、肩井、肩髃、肩髎、肩贞、曲池、列缺、合谷等穴，针后加电针断续波，以病人能耐受为度，每次20分钟，1日1次，10次为一疗程，休息3日，再行下一疗程。
腹针治疗处方：天地针（中脘、关元）、商曲（双）、华肉门（双）、石关（双）。上肢麻木、疼痛加患侧滑肉门三角。
2、推拿治疗：（取穴同针灸治疗）手法以滚、按揉、定点旋转复位手法等，每次20分钟，1日1次，10次为一疗程，休息3日，再行下一疗程。
3、中药治疗：
（1）
符合上述临床表现和实验室及其他检查者。中医证候诊断：1、肝阳上亢型：眩晕，耳鸣，头胀痛，易怒，失眠多梦，舌红苔白或微黄，脉弦。2、气血亏虚型：眩晕动则加剧，劳累即发，神疲懒言，气短声低，面色少华，心悸失眠，纳少，舌色淡，质胖嫩，或边有齿印，苔少或厚，脉细。3、痰浊中阻型：眩晕?，头重，胸闷，恶心，呕吐，少食多寐，舌胖，苔浊腻或白厚而润，脉滑或弦滑。
二、鉴别诊断
西医鉴别诊断
1、内听动脉栓塞：突然发生耳鸣、耳聋及眩晕，症状严重而且持续不减。
2、Ménière综合症：平时可无症状，常因劳累、睡眠不足、情绪波动而发作。其症状以头痛、眩晕、呕吐、恶心为主，常伴有耳鸣、耳聋、眼球震颤等症。
3、位置性低血压：病人突然改变体位时，尤其从卧位改为立位时，突然头晕，而颈部缓慢活动无任何表现。
中医鉴别诊断
1、厥证：突然昏倒，不省人事，或伴有四肢厥冷为主。
2、癫痫：发作性的神志异常疾患，昏迷时四肢抽搐，两目上视，多吐延沫，或发出异常叫声，醒后如常人。
【治疗】
（一)、一般治疗：低枕平卧休息，注意局部保暖，病情缓解后可指导病人作颈部前俯、后仰、左旋、右旋、侧屈、旋转等功能保健操。
（二）、西医治疗
1、颈椎牵引：发病初期不宜牵引，眩晕减轻后可用5kg轻重量牵引。
2、理疗：可选择高、中、低频电疗，红外线1至2种配合治疗。
3、用ATP20mg、维生素C1g、维生素B6100mg加入5%葡萄糖250ml支持治疗，一日一次，连续3-5天。
（三）、中医治疗
1、针灸治疗：治以益气养血、平肝定眩
传统十四经脉取穴：风池、颈夹脊、新设、肩井、百会、风府、太阳、印堂等穴，针后加电针，断续波，以病人能耐受为度，每次20分钟，1日1次，10次为1疗程，休息3日，再行下一疗程。
腹针治疗处方：天地针（中脘、关元）、商曲（双）、华肉门（双）、下脘上、气穴（双）
符合上述临床表现和实验室及其他检查者。中医证候诊断：1、风寒湿型：肩部串痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感。舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。2、气滞血瘀型：肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间为甚。舌质暗或有瘀斑，苔白或薄黄，脉弦或涩。3、气血虚型：肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力。舌质淡，苔少或白，脉细弱或沉。
二、鉴别诊断
西医鉴别诊断
1、肩关节结核：多伴有肺结核，常有低热、消瘦等全身症状，血沉快，可达50mm/h以上；X线可见明显疏松、骨质破坏及坏死形成，甚至出现肩关节半脱位。
2、颈椎病：多急性发病，以神经根性剧痛为主，即疼痛沿神经分布区放射至前臂及手部，并伴有感觉及肌力改变，颈部活动受限而肩关节活动正常。
3、骨肿瘤：原发骨肿瘤多见于青少年；年老患者多为转移癌，故全身症状明显；血沉可明显增快，X线片可见骨破坏等。
4、肩袖损伤：发于青壮年，有明显外伤史，肩关节被动活动正常。
中医鉴别诊断
1、痿证：肢体筋脉弛缓，痿软无力，不能随意活动，或伴有肢体麻木、肌肉萎缩，一般无疼痛。
2、骨折：有明显外伤史，X线片可见骨折。
【治疗】
（一）、一般治疗
1、功能锻炼：指导病人作肩外展、前屈、后伸、旋后等练功活动，如做“手拉滑车”、“蝎子爬墙”等动作。练功活动要循序渐进，不可操之过急。
2、中药熏蒸；一日一次，10次为一疗程，休息3日，再行下一疗程。
(二)、西医治疗
1、理疗：可选择高、中、低频电疗、红外线等1至2种配合治疗。
2、可选用非甾体类消炎止痛药辅助治疗，如尼美舒利0.1口服，一日二次。
3、对于关节粘连较甚者，可选择麻醉下手法松解术，在高位肌间沟或全麻下运用手法松解。
4、可选用泼尼松龙25mg加VitB120.5mg痛点封闭辅助治疗。
（三）、中医治疗
1、针灸治疗：治以通经活血，祛风止痛，
传统十四经脉取穴：以手阳明、手少阳、手太阳经穴为主，肩髃、肩髎、曲池、肩贞、合谷等，针后加电针断续波，以病人能耐受为度，每次20分钟，1日1次，10次为一疗程，休息3日，再行下一疗程。
腹针治疗取穴：中脘、商曲（健）、滑肉门三角（患），肩部疼痛的范围较大时以滑肉门为顶点的三角距离略长。肩部疼痛的范围较局限时以滑肉门为顶点的三角取穴距离缩短。
2、推拿治疗：（取穴同针灸治疗）手法以滚、按揉、摇、抖、搓等，每次20分钟，1日1次，10次为一疗程，休息3日，再行下一疗程。
3、中药治疗
(1）、风寒湿型
治法：祛风散寒除湿，通络止痛
方药：羌活胜湿汤加减；
羌活10克独活10克川芎10克防风10克白芍10克桂枝10克甘草6克桑枝15克广木香6克
上方一剂加水500ml，文火煎至200ml，每服100ml，1日2次，1日1剂。
(2)、气滞血瘀型
治法：活血祛瘀，舒经通络
方药：桃红四物汤加减；
桃仁10克红花15克当归10克川芎10克赤芍15克生地10克羌活12克木香6克甘草6克
上方一剂加水500ml，文火煎至200ml，每服100ml，1日2次，1日1剂。
(3)、气血虚型
治法：益气养血，补益肝肾
方药：黄芪桂枝五物汤加减：
黄芪15克桂枝10克当归10克羌活12克生地10克续断15克杜仲15克川芎10克白芍15克甘草6克
上方一剂加水500，文火煎至200ml，每服100ml，1日2次，1日1剂。
(4)、中药丹参注射液10ml加入5%葡萄糖250ml，静滴活血祛瘀，1日1次，连续10天。
（四）疗效标准
1、治愈；肩部疼痛症状消失，肩关节功能恢复正常。
2、好转：肩部疼痛症状减轻，肩关节活动功能改善。
3、未愈：症状未改善，关节功能无恢复。
（五）调护宜忌
1、针灸科二级护理。
2、注意局部保暖。
3、疼痛较甚者，可作局部热敷。
4、正常饮食，少食酸辣。
退行性膝关节炎
【概述】
退行性膝关节炎又称增生性膝关节炎，是中年以后发生的一种慢性退行性膝关节病变。其特征为膝关节软骨出现退化改变，软骨变性剥脱、骨赘形成出现膝关节疼痛，活动受限。多见于50-60岁中老年人，女性多于男性。中医将本病归属于“痹证”之范畴，多因年老体弱，肝肾亏损，气血不足致使筋骨失养，加之慢性劳损、感受风寒湿邪或外伤以致经脉痹阻，气血运行不畅而发病。
【临床表现】
（一）、膝关节酸痛，胀痛为主要症状，起病隐袭，发病缓慢，多见于50-60岁中老年。尤以长距离行走，剧烈运动，受凉或阴雨天时加重。
（二）、上下楼梯时疼痛明显，甚或下楼时双膝发软，易摔倒。
（三）
符合上述临床表现和实验室及其他检查者。中医证候诊断：1、肾虚髓亏：膝关节隐隐作痛，伴有头晕，耳鸣、耳聋、目眩。舌淡红、苔薄白、脉细。2、阳虚寒凝，膝关节重著，屈伸不利，天气变化加重，昼轻夜重，遇寒痛增，得热稍减。舌淡、苔白、脉沉细缓。3、瘀血阻滞：关节刺痛，痛处固定，关节畸形，活动不利。唇舌紫暗，脉沉或细涩。
二、鉴别诊断
西医鉴别诊断
1、髌骨软化症：膝关节活动量越大，疼痛越明显，且有过伸痛，行走无力。膝前侧、下端、内侧、外侧及腘窝均有压痛，按压髌骨时伸膝，可触及摩擦感及疼痛。髌骨研磨试验阳性。
2、膝关节侧副韧带损伤：在韧带损伤部位有固定压痛，常在韧带的上下附着点或中部。膝关节呈半屈曲位，活动关节受限。侧方挤压试验阳性。
3、膝关节半月板损伤：有外伤史，伤后关节疼痛、肿胀，有弹响和交锁现象，膝内外间隙压痛。慢性期股四头肌萎缩，以股四头肌内侧尤明显。麦氏征和研磨试验阳性。
4、髌下脂肪垫损伤：有外伤、劳损或膝部受凉病史。膝关节疼痛，下楼梯为甚，膝过伸位疼痛加重，髌下脂肪垫压痛明显，膝过伸试验阳性，髌腱松弛压痛试验阳性。X线膝侧位片，可见脂肪垫支架的纹理增粗，少数可见脂肪垫钙化阴影。
中医鉴别诊断
一般应与扭伤与骨折相鉴别，多有明显外伤史，摄X线片可明确。
【治疗】
（一）、西医治疗
1、理疗：可选择高、中、低频电疗，红外线1至2种配合治疗。
2、可选用非甾体类消炎止痛药，如尼美舒利0.1口服，一日二次辅助治疗。
（二）、中医治疗
1、针灸治疗：治以舒筋活络、活血止痛、滑利关节。
取穴膝眼、鹤顶、足三里、阴陵泉、阿是穴等，针后加电针，断续波，以病人能耐受为度，每次20分钟。1日1次，10次为一疗程，休息3日，再行下一疗程。
2、推拿治疗：（治则取穴同针灸治疗）手法以滚、按揉、拿、搓法等，每次20分钟，1日1次，10次为一疗程，休息3日，再行下一疗程。
3、中药熏蒸治疗：（药物为科内协定处方）每次30分钟，1日1次，10次为一疗程，休息3日，再行下一疗程。
4、中药治疗：
（1）肾虚髓亏型
治法：补益肝肾，通络止痛
方药：独活寄生汤加减；
生地12克杜仲15克牛膝10克独活15克茯苓15克寄生12克秦艽10克续断15克
防风10克党参12克川芎12克白芍15克桂枝6克甘草6克
上方一剂加水500ml，文火煎至200ml，每服100ml，1日2次，1日1剂。
（2）阳虚寒凝型
治法：温经散寒，温补肾阳，通络止痛
方药：右归丸加减；
杜仲15克枸杞15克当归10克鹿胶10克
菟丝15克肉桂10克牛膝10克续断15克
生地10克巴戟12克
上方一剂加水500ml，文火煎至200ml，每服100ml，1日2次，1日1剂。
（3）瘀血阻滞型
治法：活血化瘀，行气止痛
方药：桃红四物汤加减；
桃仁10克红花15克当归10克川芎10克
赤芍15克生地10克羌活12克木香6克
甘草6克牛膝10克
上方一剂加水500，文火煎至200ml，每服100ml，1日2次，1日1剂。
4、中药丹参注射液10ml加入5%葡萄糖250ml，静滴活血祛瘀，1日1次，连续10天。
（三）疗效标准
1、治愈：膝部疼痛消失，膝关节功能完全或基本恢复。
2、好转：膝部疼痛减轻，活动功能改善。
3、未愈：症状无改善。
（四）调护宜忌
1、针灸科二级护理。
2、注意局部保暖，多休息，少走路减少患膝负重。
3、正常饮食，早期不宜饮酒，少食酸辣。
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