一例胰腺癌患者的护理查房张利主要内容胰腺癌相关知识病例介绍概述胰腺癌是一种恶性程度较高的消化系统肿瘤。胰腺癌半数以上位
于胰头，约90%为起源于腺管上皮的导管腺癌。其发病率和死亡率近年来明显上升。5年生存率<1%，是预后最差的恶性肿瘤之一。本病发病率
男性高于女性，男女之比为1.5～2:1，男性患者远较绝经前的妇女多见，绝经后妇女的发病率与男性相仿。胰腺的结构从解剖结构上，
胰腺可分为胰头、胰体和胰尾。胰头和胰体之间的部分称作胰颈。胰头的肿瘤由于靠近胆总管下段，更容易出现由于胆道梗阻造成的黄疸。胰腺体尾
部的肿瘤靠近身体的左侧，和脾邻近，很少发生黄疸。所以有黄疸应该及早就医，没有黄疸也不能疏忽临床表现腹痛黄疸消化道症状：最多
见的为食欲不振,其次有恶心、呕吐,可有腹泻或便秘甚至黑便,腹泻常常为脂肪泻。消瘦、乏力其他：发热、血栓性静脉炎、腹部肿块、腹
水高危人群40岁以上无诱因腹痛、饱胀不适、食欲不振、消瘦、乏力、腹泻、腰背部酸痛反复发作性胰腺炎无家族遗传史的突发糖尿病
治疗原则早期无远处转移可行手术切除。不能切除者行姑息性手术，辅助以放疗、化疗、免疫治疗等综合性治疗。治疗根治性手术
胰十二指肠切除术：适用于早期无转移的病人全胰切除保留幽门的十二指肠切除术：适用于肿瘤小、十二指肠和幽门无癌侵犯者。扩大的胰十
二指肠切除术：为胰头癌的主要手术方式，在全胰的基础上加一段血管的切除。治疗姑息性的手术对于不能切除或不能耐受手术的病人，如病
人是合并梗阻性黄疸者可行胆囊或胆总管十二指肠吻合术或是胆囊或胆总管空肠吻合术；对伴有十二指肠梗阻的病人，行胃空肠吻合术或胆肠、胃
肠吻合术；晚期顽固性疼痛的病人行腹丛神经的封闭术。综合疗法放射治疗、化疗、生物治疗影像学检查B超：为诊断胰腺癌的首选方法
及在普查中的筛选方法。检查时应注意胰头的大小。对3cm左右的胰癌阳性率可达80%。纤维胃镜的超声检查：可清晰地显示胰腺结构，发现
早期病变。CT：可以显示胰腺肿瘤的正确位置、大小及其与周围血管的关系，并能发现直径约1cm的肿瘤，CT诊断胰腺癌的准确率可达9
8%。磁共振成像（MRI）：可显示胰腺轮廓异常，可以判断早期局部侵犯的转移，对判断胰腺癌，尤其是局限在胰腺内的小胰癌以及有无胰周
扩散和血管侵犯方面，MRI优于CT扫描，是胰腺癌手术前预测的较好方法。内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）：对胰腺癌的诊断具有较高
的特异性。可以清晰地观察到胰管狭窄的形态改变。可检查出肿瘤小于2cm的胰管病变，是诊断小胰癌的有效方法。选择性血管造影（SAG）
：SAG是一种损伤检查，但在肿瘤1cm时即可做出诊断。肿瘤标记物CA199是胰腺癌的相关抗原。正常参考值：0~27U/m
l。分界值定为120kU/L，高于此值者高度怀疑胰腺癌。同时还可以判断预后，肿瘤切除后CA19-9降至正常值，血清临界值为30k
U/L者预后较好，如果肿瘤复发、转移或病情恶化可见CA19-9的再度明显升高。CEA（癌胚抗原）阳性率78.9%，对于低分化
腺癌>3cm肿瘤以及临床Ⅳ期的胰腺癌阳性率明显提高，CEA阴性者平均生存期为38.6个月，比阳性者明显延长，可以用来判断预后。
病例介绍基本情况床号：36床姓名：平焕章性别：男年龄：73岁婚姻：已婚籍贯：江苏无锡种族：汉族入院时间：2013
-11-18诊断：胰腺癌腹腔转移Ⅳ期入院主诉：胰腺癌术后胃空肠吻合术后，恶心呕吐加重三周现病史2012-10体检发现C
A199升高，至上海中山医院PET-CT示胰腺体部和空肠起始端局灶性糖代谢增高，考虑恶性肿瘤可能，左下肺支气管扩张伴感染。CT示胰
腺体尾部MT累及脾动脉及近端空肠2012-11-23行剖腹探查术，取活检示肠系膜结节转移性腺癌。术后予GEM1.0+5-FU2.
0化疗三疗程。2013-1患者出现上腹部胀痛，同时伴有恶心、呕吐。2013-3-2于本院予GEM1.6D1,D5+5-FU2
.0CIV，化疗后出现骨髓抑制，对症处理后好转。现病史2013-3逐渐出现十二指肠梗阻。2013-4-15在局麻下行胃空肠
吻合术（不切除空肠-结肠前），术后予常规抗感染、补液及支持治疗，术后出现胃动力障碍，经使用胃复安、红霉素及中药治疗后，恢复效果不明
显。2013-5-1行电子胃镜检查，重新放置胃管及空肠营养管，胃肠减压引流量逐渐减少，于5-15拔除胃管及空肠营养管，后予DC-
CIK生物治疗一程2013-7-15予GEM1.4D1,D5+5-FU2.0CIV化疗一次，化疗后有骨髓抑制，予DC-CIK生物
治疗一程。现病史2013-10-22予LOHP150mg+S-150mg7天化疗一程，因有恶心呕吐暂停化疗，三周前患者恶
心、呕吐加重，上消化道造影示胃空肠吻合口阻塞改变，十二指肠水平段梗阻。2013-11-04入院行内镜下鼻肠营养管置放术，胃肠减
压，营养支持治疗。既往史：有“高血压”、“糖尿病”病史，自服非洛地平控制血压，拜糖平控制血糖，自患病后停止服药。有先锋霉素过敏
史。家族史：否认家族遗传病史。实验室检查血常规：红细胞3.2510^9↓,血红蛋白99g/L↓血生化：总蛋白54
g/L↓,白蛋白31.3g/L↓，前白蛋白84.1mg/L↓,视黄醇结合蛋白12.9mg/L,β球蛋白7.6%↓，铁4.
2↓，转铁蛋白1.46↓，钠128↓，氯94.1↓，钙1.89↓，血糖16.95↑。血免疫：CA50＞1000↑,
CA242＞500↑护理评估T37℃P80次/分R16次/分BP120/75mmHg体重：55k
g身高：165cm神志清楚，精神差，步入病房，主诉感乏力，每日进食流质约50-80ml,上腹部疼痛使用芬太尼后疼痛缓解
，NRS评分0分，有肛门排气无排便。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，未及肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未及肿大，腹部扣诊呈鼓音，中上腹有压痛
，腹部见手术疤痕，愈合佳。护理评估管道：右颈静脉穿刺管一根，内置13cm。胃肠减压管一根，外留50cm,接负压袋有淡黄色
胃液引出。十二指肠营养管一根，外留76cm,接能全力静滴。各类评分：跌倒Morse评分30分，中风险压疮巴顿评分19分坠
床评分6分，低风险管道脱落评分9分营养筛查风险评分（NRS）：4分，需要营养支持日常生活活动能力量表（ADL）：68分，生活
自理能力三级住院经过医嘱予二级护理，流质饮食，持续胃肠减压，引流出淡黄色液体，行十二指肠营养管静滴能全力营养支持治疗，生长抑素
减轻吻合口水肿。偶有上腹部疼痛，予芬太尼治疗后疼痛缓解。11-22血常规示血小板6410^9，空腹血糖16.95mmol/L,
全身皮肤无出血点。11-23患者有咳嗽、咳痰，为白黏痰，予止咳化痰对症治疗。11-25行生物治疗11-30患者有恶心、呕吐，
为少量胃内容物护理诊断1营养失调：低于机体需要量与高消耗、摄入量少有关2有感染的危险与机体抵抗力下降及留置导管有关3
疼痛与肿瘤浸润、疾病发展有关4活动无耐力与食欲差，疼痛，机体虚弱有关5清理呼吸道低效：与痰液粘稠不易咳出有关6有引流
失效的可能与引流管脱落、扭曲、折叠有关7有皮肤完整性受损的危险与经常卧床、营养不良有关。8自理缺陷与虚弱无力、带
有多根引流管有关9预感性悲哀与病情变化，住院时间长有关护理措施基础护理协助患者取舒适的卧位，定期开窗通风，保持
室内空气新鲜，环境安静禁食期间，向患者及家属解释禁食的目的及意义，保持口腔清洁，每日给予口腔护理两次协助患者洗脸、擦浴，每周
洗头一次；保持皮肤清洁、干燥，出汗多时，及时更换衣被将患者日常生活用品放置床头柜，如厕时陪同护理措施病情观察：严密监测病
情变化，准确记录生命体征，意识、饮食、睡眠、排便、皮肤黄疸等；观察病人疼痛的部位及性状；观察患者血糖的变化，观察引流液的性质、颜色
、量；关注病人的主诉。疼痛的护理：提供安静、舒适的休息环境，保证充足的睡眠，以减轻疼痛；及时对患者进行疼痛评估，观察病人疼痛的部
位、性质、程度及持续时间；教会病人分散注意力方法，如自我放松术、催眠术、听音乐等；疼痛剧烈时及时报告，遵医嘱用药。护理措施饮食
护理1.评估患者的进食习惯及营养状况。2.提供清洁、干净、空气新鲜的进餐环境，根据病人的口味，增加食物的色、香、味，刺激病人的
食欲3.鼓励患者进食清淡、易消化的高蛋白流质饮食，如牛奶、鸡蛋、鱼、虾等。少食多餐。4.不能经口进食者，可选用肠内或肠外营养。
可静脉补充如50%葡萄糖、维生素C、维生素B6、电解质、白蛋白、脂肪乳剂等。5.嘱病人多卧床休息或减少活动，以减少体力消耗。6
.监测体重、血红蛋白、白蛋白等指标。护理措施预防感染1.加强营养，以增强机体抵抗力。2.保持空气清新，每天
开窗通风2次，每次20-30分钟,视情况给予定期紫外线消毒空气。3.严格执行无菌技术，加强皮肤及导管护理，防止感染。
4.监测患者的体温、脉搏，及时发现感染征象。5.嘱病人注意休息，避免劳累，尽量减少人员探视，防止交叉感染护理措
施有效咳嗽及咳痰1.观察痰的颜色、性状、量、气味及其咳嗽的频率、程度等。2.遵医嘱留
取新鲜痰标本进行培养和药敏试验，并根据药敏使用抗生素。3.指导并鼓励病人有效地咳痰，必要时吸痰。
4.鼓励病人多饮水，以维持病人足够的液体入量；同时适当补充蛋白质和维生素，保证充足的能量。5.
排痰前、后进行口腔护理，以保持口腔清洁。6.指导病人采用引流，促进排痰，如协助翻身、拍背、行深呼吸后用力咳
嗽、咳痰。7.必要时遵医使用超声雾化和蒸气吸入，湿化呼吸道，促进痰液排出。护理措施皮肤护理1.观察病人
骨骼突出部位的皮肤受压情况。2.经常整理床单，保持床铺的平整、清洁、干燥.3.勤剪指甲，教育病人不要搔抓皮肤。4
.供给充足的营养物质和水，以补充机体高消耗。5.适当床上活动，注意更换体位，减少局部皮肤的长期受压。护理措施活动指导
1.评估患者肢体的活动程度以及自理能力，床头有预防跌倒标识。2.协助患者多活动肢体，多翻身，合理地安排好休息与活
动的时间。3.加强巡视，随手拉起护栏，将呼叫铃放至随手可及处。4.指导患者起床、坐起、如厕后渐变体位，避免
姿势快速转换。5.保持地面清洁干燥，无障碍物，光线充足，告知患者穿防滑鞋，提供合适大小衣裤。护理措施心理护理
1.鼓励病人表达自己的感受，对病人的感受表示理解;2.经常给予可以帮助病人减轻恐惧状况的言语性和非言语性安慰，
如握住病人的手，抚摸病人等;3.说话速度要慢，语调要平静，尽量解答病人提出的问题;4.提供对病人有关医院常规、治疗、护
理各方面的信息;5.通过连续性护理，建立良好的护患关系;6.鼓励病人休息好以增强应对能力;7.指导病人使用放松技
术如听音乐、缓慢的深呼吸，全身肌肉放松等胃肠减压胃肠减压术是利用负压吸引和虹吸的原理，将胃管自口腔或鼻腔插入，通过胃管将积聚
于胃肠道内的气体及液体吸出，对胃肠梗阻病人可减低胃肠道内的压力和膨胀程度。胃肠减压管护理告知病人及家属留置胃肠减压管对疾病恢
复的重要作用，切忌自行拔除。胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停服药物。如需胃内注药，则注药后应夹管并暂停减压0.5～1小时。适当
补液，加强营养，维持水、电解质的平衡。妥善固定胃肠减压管，避免受压、扭曲，留有一定的长管，以免翻身或活动时胃管脱出。负压引流器
应低于头部。严密观察胃液色、量及性状并准确记录。保持引流通畅，每天冲洗两次,发现引流不畅时立即用少量生理盐水冲洗并及时回抽，检
查胃管有无血块堵塞，随时查看负压引流器有无漏气，减压是否有效等。胃肠减压期间加强口腔护理。十二指肠营养管1.十二指肠营养管补
充营养时，主要为能全力，500ml／瓶，能量为2092kJ，内含适量水分、麦芽糖、酪蛋白、植物脂肪、大豆多糖纤维、卵磷脂、矿物质
、维生素、微量元素等人体必须的营养要素。通过十二指营养管，能提供代谢所需能量。2.能全力输注前后用温开水20～30ml冲洗管道
，以确保营养管的通畅，冲洗完毕将十二指肠营养管末端封闭，以免营养液或消化液经营养管倒流。3.速度：用输液泵持续控制，速度从30m
l／h开始，滴注过程中密切观察患者有无腹胀、腹痛、腹泻、恶心呕吐等不适，根据情况可逐渐加快速度，一般每12～24h增加25ml，
最大速度为100～125ml／h。均衡的滴注速度可减少患者的不良反应，如出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐，应及时减慢速度或停止输注。
肠内营养并发症1.机械性并发症喂养管放置不当喂养管堵塞、脱出、拔出困难鼻咽、食管、胃损伤误吸和吸入性肺炎喂
养管周围瘘或感染肠梗阻2.胃肠道并发症恶心、呕吐、腹胀腹泻肠坏死肠粘膜萎缩肠内营养注意事项：卧位：在滴
注过程中，病人取半卧位或床头抬高30-40°。营养液的量、浓度、速度、温度(38-40℃).观察患者大便的性质。每天滴注前检
查胃潴留情况。定时监测电解质及血糖。中心静脉导管护理1．与中心静脉导管有关的操作均应严格无菌操作，预防导管相关性感染。2．
导管妥善固定，防止脱出；固定好输液管道，并保持通畅，检查各管道有无打折，扭曲，接头处有无连接不紧密，松脱，进气，回血等情况，发现问
题及时处理。3．每周更换穿刺处敷料或贴膜1-2次，并用碘伏消毒局部，直径≥10cm。若敷料或贴膜被污染应随时更换，应保持穿刺局部
的清洁干燥；更换敷料或贴膜时，应观察穿刺点有无发红、分泌物等炎性表现，若有及时通知医生并记录。4.静脉输液前确定管道在静脉内：
输液前抽回血，见回血方可输液，若无回血，严禁加压注射。5．使用中心静脉导管输血、营养液、高浓度液体之后要用20ml生理盐水脉冲式
冲管一次，并不应安排在最后输入，要避免液体走空。6.升压药，血管扩张药等特殊药，不与中心静脉测压及其他药物使用同一通路，以防止在
测压或调整其他药物速度时，导致药物停止供给或过快输入，引起病人的病情变化。7.若患者出现高热、寒战及穿刺点炎症表现，应立即通知医
生并做中心静脉血培养及外周血培养。8.24小时持续输液，必须保证每日冲管一次。导管留置期间若停止输液，中心静脉导管用可来福接头堵
管的每周冲管1次，用肝素帽封管的每日冲管1次。9．静脉推注药物时与浅静脉推注药物相比，速度应慢，因导管靠近右心房，推注药液过快，
易引起心律失常。10.采用双腔管时，因一次封管抗凝作用仅可持续12h左右，所以两个管头要交叉使用以减少堵管发生，封管时，两腔都要
封。用药护理生长抑素药理作用：①可以抑制生长激素、促甲状腺激素、胰岛素、胰高血糖素的分泌。②可以抑制由试验餐和5肽胃泌素
刺激的胃酸分泌，可抑制胃蛋白酶、胃泌素的释放。③可以显著减少内脏血流，降低门静脉压力，降低侧枝循环的血流和压力，减少肝脏血流量。
④减少胰腺的内外分泌以及胃小肠和胆囊的分泌，降低酶活性，对胰腺细胞有保护作用。⑤可影响胃肠道吸收和营养功能。护理：1.严密观察药物的不良反应，此药能引起恶心呕吐、眩晕、面部潮红等不良反应，应用微泵维持给药可减少不良反应的发生。2.生长抑素体内半衰期很短，需维持均匀给药，微泵给药是最佳方法。给药途径应单独开放一条静脉通路，并妥善固定保护以防止药物外渗及管路堵塞。3.定时巡视，严密观察微泵工作情况及静脉通路通畅情况。由于生长抑素对胰岛素、胰高血糖素及胰腺多肽的分泌有抑制作用，部分病人在治疗初期可能有暂时性低血糖反应，故在治疗中应监测血糖变化，作相应处理。讨论沈燕：患者在进行营养评估后，针对存在的营养不足情况，如何进行营养补充，需要补充的营养量，应该可以和营养师联系，和医生共同参与，制定出患者的营养补充计划。徐震：在提护理诊断时，应该根据护理诊断的级别，按危及生命的、现存的、潜在的问题顺序提出。管道护理胃肠减压管十二指肠营养管中心静脉导管？││? |
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