尿失禁的分类、诊断及电生理个体化治疗日期：2018-06-06理论介绍所有生理上的疾病，它们背后隐藏着或表现为微循环问题或机体组织的营养失
调日期：2018-06-06理论介绍1.随着人类的进化，头颅逐渐增大，相对于女性骨盆而言，头颅与骨盆的比例逐渐增大。有研究表明，头
颅以35cm为中间值，头围每增加0.5cm，盆底损伤的几率增加35倍以上；2.在盆底肌肉方面，男性的盆底肌肉基本无间隙，而女性盆底
肌肉有间隙，妊娠、分娩极易受损伤，造成盆底功能障碍性疾病的发生；理论介绍3.盆底肌肉的损伤与年龄密切相关，盆底的肌肉在年轻状态下肌
肉纤维粗大、排列整齐有序。随着年龄的增加，肌纤维逐渐变短、减少甚至缺失，排列紊乱；4.血管、神经对盆底的盆底有强大的支撑作用，如果
盆底肌肉受损，盆底的血管会相应的减少，而约60%的尿道压是由血管支撑的，尿道压随静脉压降低而降低；日期：2018-06-06理论介
绍5.随着年龄的增加，尿道肌纤维每天以1根的速度缺失；粘膜、肌肉的功能下降，尿道粘膜的瓶塞作用也逐渐减退，故发生尿失禁的几率逐年增
加；6.中国逐渐过渡为人口老龄化的国家，盆底功能障碍性疾病的发病率逐年上升。日期：2018-06-06尿失禁概述由于膀胱括约肌损伤
或神经功能障碍而丧失排尿自控能力，使尿液不自主地流出。女性人群中23％～45％有不同程度的尿失禁，7％左右有明显的尿失禁症状，其中
约50％为压力性尿失禁实际发病数远高于到医院就诊数，“社交癌”日期：2018-06-06尿失禁病因1.妊娠、分娩-盆底组织松弛、损
伤2.腹部、盆腔、会阴手术-破坏尿道膀胱正常解剖支持3.盆腔肿物-致腹压增加，膀胱尿道交接处位置降低而尿失禁。4.尿路感染-尿道
黏膜广泛受损，纤维化，也可使尿道黏膜的封闭功能减退或消失5.周期性压力性尿失禁在月经后半期的压力性尿失禁症状更明显，可能与黄体酮
使尿道松弛有关6.尿道粘膜瓶塞作用的减退7.盆底血运的减少，导致尿道压随静脉压降低而降低日期：2018-06-06怀孕过程对盆底支
持结构的影响正常体位重力轴向妊娠体位重力轴向日期：2018-06-06盆底神经损伤导致SUI发生Faloner等试验发现Sie
vert等动物实验证实日期：2018-06-06膀胱正常功能膀胱容量正常（400～500ml）膀胱感觉正常膀胱顺应性良好，即能
适应不同的膀胱容量而保持膀胱内压不变膀胱排空功能良好，即具有启动、维持膀胱收缩直至膀胱排空的功能受大脑意识控制，能自主启动或者抑制
排尿反射。日期：2018-06-06排尿12个反射充盈阶段：A类有4个反射排尿预备阶段：B类有2个反射排尿阶段：C类有5个反射排尿
完成阶段：D类有1个反射日期：2018-06-06充盈阶段：A类有4个反射平滑括约肌收缩反射平滑括约肌加强反射逼尿肌抑制反射膀胱充
盈反射尿道括约肌保护反射膀胱三角反射会阴肌逼尿肌抑制反射日期：2018-06-06排尿的生理学日期：2018-06-06压力性尿失
禁病理生理机制膀胱颈及近端尿道下移尿道黏膜的封闭功能减退尿道固有括约肌功能下降支配尿控组织结构的神经系统功能障碍盆底血运的减少，导
致尿道压随静脉压降低而降低日期：2018-06-06压力性尿失禁病理生理机制JeefcortRoberts角由膀胱底部和静息状态
尿道上段平行轴形成,此角必须在100-140°之间,若这个角缩小，导致膀胱底和膀胱三角下垂日期：2018-06-06解剖型压力
性尿失禁病理生理机制1961年Einhorning提出了压力传导理论（最为接受）日期：2018-06-06压力性尿失禁图示日期：2
018-06-06尿道内括约肌障碍性病理生理机制由于膀胱颈和尿道括约肌关闭功能不全引起的。绝经后妇女尿道黏膜及黏膜下层变薄，以及手
术或机械创伤对括约肌系统及其支配神经的直接破坏，均可使尿道本身的自禁机制丧失。日期：2018-06-06压力性尿失禁的确定诊断2)
压力性尿失禁症状：大笑、咳嗽、喷嚏或行走等各种程度腹压增加时尿液是否漏出；停止加压动作时尿流是否随即终止。3)泌尿系其他症状：血尿
、排尿困难、尿路刺激症状或下腹或腰部不适等。4)其他病史：既往病史、月经生育史、生活习惯、活动能力、并发疾病和使用药物等。目的：确
定有无压力性尿失禁。主要依据：病史和体格检查。高度推荐1．病史1)全身情况：一般情况、智力、认知和是否发热等。日期：2018-06
-06压力性尿失禁的确定诊断2.体格检查1)一般状态：生命体征、步态及身体活动能力、精细程度及对事物的认知能力。2)全身体检：神经
系统检查包括下肢肌力、会阴部感觉、肛门括约肌张力及病理征等；腹部检查注意有无尿潴留体征。3)专科检查：外生殖器有无盆腔脏器膨出及程
度；外阴部有无长期感染所引起的异味、皮疹；双合诊了解子宫水平、大小和盆底肌收缩力等；肛门指诊检查括约肌肌力及有无直肠膨出。4)其他
特殊检查：压力诱发试验、指压试验、棉签试验。日期：2018-06-06膀胱功能检查-指压试验日期：2018-06-06膀胱功能检查
-棉签试验应力状态时棉签角度变化超过30度或上行2～3cm说明膀胱颈后尿道下移，解剖支持薄弱；日期：2018-06-06压力性尿失
禁的程度诊断目的：为选择治疗方法提供参考、（主观）1．临床症状(高度推荐)轻度：一般活动及夜间无尿失禁，腹压增加时偶发尿失禁，不需
佩戴尿垫。中度：腹压增加及起立活动时，有频繁的尿失禁，需要佩戴尿垫生活。重度：起立活动或卧位体位变化时即有尿失禁，严重地影响患者的
生活及社交活动。日期：2018-06-06压力性尿失禁的程度诊断2．国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表(ICI-Q-SF)(推荐
)3．尿垫试验：推荐1小时尿垫试验。轻度：1h漏尿≤1g。中度：1h漏尿<10g。重度：l0g≤1h漏尿<50g。极重度：1h漏尿
≥50g日期：2018-06-06压力性尿失禁的分型诊断腹压漏尿点压(ALPP)结合影像尿动力学分型I型：单纯型，VLPP>90
cmH2O，尿道功能正常II型：伴有膀胱颈过动，VLPP60～90cmH2O，尿道功能处于正常与异常的交界区Ⅲ型：伴有尿道括约肌
功能不全，VLPP<60cmH2O，尿道功能不全分型诊断并非必须，但对于临床表现与体格检查不甚相符，以及经初步治疗疗效不佳患
者，建议进行尿失禁分型诊断。1．解剖型／尿道固有括约肌缺陷型也有作者采用最大尿道闭合压(MUCP)进行区分，MUCP<20cmH
2O提示ISD型。日期：2018-06-06压力性尿失禁常见合并疾病诊断1.膀胱过度活动症-推荐行尿动力学检查。2．盆腔脏器脱垂
常主要依靠妇科检查。3．排尿困难高度推荐尿流率及剩余尿测定。以确定是否存在逼尿肌收缩受损或膀胱出口梗阻。日期：2018-06-06
盆底电生理检查盆腹动力学检查日期：2018-06-06Ⅰ类肌纤维的肌力及疲劳度持续1S肌力为Ⅰ级，持续2S肌力为Ⅱ级，持续3S肌力
为Ⅲ级，持续4S肌力为Ⅳ级，持续5S肌力为Ⅴ级。起点的最高点到终点的最低点之间的下降比率的百分比为疲劳度，正常为0%。I类:强
直收缩,长且持久,不易疲劳耻骨-阴道,耻骨-直肠70%耻-尾骨90%髂-尾骨,坐-尾骨68%黄色模块为设备模拟盆
底肌纤维的反馈的曲线，其波幅的总高度为100%，每一格为1/10，振幅达到40%为Ⅰ类肌纤维在收缩日期：2018-06-06Ⅱ类肌
纤维肌力及疲劳度持续1次肌力为Ⅰ级，持续2次肌力为Ⅱ级，持续3次肌力为Ⅲ级，持续4次肌力为Ⅳ级，持续5次肌力为Ⅴ级。起点的最高点到
终点的最低点之间的下降比率的百分比为疲劳度，正常为0%IIA和IIB类:阶段性收缩,快速短暂,易疲劳振幅达到60%～7
0%为ⅡA类纤维在收缩振幅达到90%～100%为ⅡB类纤维在收缩日期：2018-06-06从黄色模块的红色曲线起点的最高点到终点的
最低点之间的下降比率的百分比为疲劳度，正常为0%。日期：2018-06-06肌肉疲劳度盆底控尿功能诊断正常范围：A3反馈正常生物场
景反射良好盆底动态压力：80~150cmH2O尿流率正常压力性尿失禁：A3反馈异常生物场景反射异常盆底动态压力：小于100cmH
2O尿流率异常日期：2018-06-06日期：2018-06-06A3反馈尿流率计尿流率最大流量时间膀胱容量膀胱顺应性排尿-腹部-
盆底协调性检测日期：2018-06-06尿流率-膀胱功能的正常数值残余尿量
﹤50mI首次排尿感觉150-250mI强烈排尿感觉﹥
250mI膀胱压测定容积400-600mI在充盈期无逼尿肌收缩无压力性及急迫性尿失禁排尿时
尿流率﹥15mI/sec总排尿时间：本次排尿开始时直至排尿结束的时间，其中包括排尿中断的间期，正常值为排
出尿量100毫升则10秒为上限，排出尿量400毫升，则23秒为上限。最大尿流率时间：从出现尿流时达到最大尿流率的时间。无论正常或梗
阻，最大尿流率通常出现在总排尿时间的三分之一以内。以TQmax表示。平均尿流率：排出尿量除以尿流时间。只有持续尿流时平均尿流率才有
价值。平均尿流率25ML/秒；日期：2018-06-06盆底肌张力（收缩支撑力）大于200g/平方厘米；盆底周围韧带张力：大于2
00g/平方厘米；盆底周围组织张力：大于200g/平方厘米。阴道动态压力大于100cm水柱；平均尿流率25ML/秒；腹肌肌力5级
，腹肌疲劳度为0%；腰肌肌力5级，腰肌疲劳度为0%；盆底肌力5级，盆底肌疲劳度为0%；腰-腹-盆同步收缩时，腰-腹-盆肌力均为5级
；腰-腹-盆协调收缩时，腰-腹-盆肌力均为5级；腹肌分离小于1cm；腹肌收缩时，分离距离不小于0.5cm；?腹壁脂肪厚度为12～2
0mm;站立位脊椎前后凸比例正常值0.7日期：2018-06-06盆腹动力学正常值压力性尿失禁的治疗20世纪末，第一届尿失禁、粪失
禁国际咨询会建议：行为疗法和盆底康复作为SUI首选的基本治疗方法目的：以无创的方式改善盆底肌肉张力和收缩性，增强盆底肌的支撑、支
持作用，从而改善症状日期：2018-06-06盆底肌肉训练（kegel训练）做缩紧肛门阴道的动作每次收紧不少于3秒后放松连续做15
-30分钟每日进行2-3次，或每日做150-200次6-8周为1个疗程4-6周患者有改善3个月明显效果使尿道闭合压升高，伴随患者症
状改善轻度尿失禁患者，68%明显改善重度尿失禁患者，13%明显改善EliaG，BerghmansA，1993日期：2018-
06-06膈肌的被动锻炼吸气松腹收腹呼气屏住呼吸，腹部不动继续收腹，扩胸（见图）盆底肌同时收缩缓慢吐气反复多次，每天30分钟。日期
：2018-06-06生活习惯：戒烟，减肥（BMI>30），饮食调整，充分饮水，肠道调理，适当活动等肠道调理：改善便秘（增加纤维、
液体摄人量，规律活动，直肠刺激和建立规律排便时间表）膀胱训练（BT）：需要患者能控制尿急的感觉，按照时间排尿而不是根据尿急的反应。
?要求患者在预先定制的时间内排尿，并形成习惯，防止尿失禁排尿日记日期：2018-06-06膀胱训练盆底电刺激刺激尿道外括约肌收缩
，通过神经回路进一步增强尿道括约肌收缩，加强尿控能力；刺激神经和肌肉，通过形成冲动，兴奋交感通路并抑制副交感神经通路，抑制膀胱收缩
功能，降低逼尿肌代谢水平，增加膀胱容量；刺激的强度则以局部肌肉跳动和患者能耐受为原则；在电刺激时间选择上，一般以持续通电不超过30
分钟为宜，并应根据疾病的种类及患者体质强弱的不同，有些宜长，有些宜短。功能减弱的疾病，需要时间短一些。日期：2018-06-06治
疗时肌肉收缩的次数治疗开始时，每次使每条病肌收缩10-15次，休息3-5分钟，在使之收缩相同的次数，如此反复4次，在整个治疗时
间内每条病肌收缩40-60次随着病情的好转，以后的每次病肌收缩20-30次，整个治疗时间收缩80-120次。盆底电刺激一般每周2-
3次，坚持2-3个月（10-15次），刺激完成后患者的症状均能明显改进。有部分患者短期停止治疗，一般1-2个月后症状即再复发，因而
需再度接受治疗。另外，治疗时间可以根据患者个体化情况做相应的调整，确保治疗的效果。日期：2018-06-06盆底生物反馈?生物
反馈治疗通过肌电图，压力曲线或其他形式把肌肉活动的信息转化为听觉和视觉信号反馈给患者，指导患者进行正确的、自主的盆底肌肉训练，并形
成条件反射。?包括肌肉生物反馈、膀胱生物反馈、A3反射、场景反射。日期：2018-06-06日期：2018-06-06肌肉训练
五方面兼顾1.强度：肌肉收缩可以产生的最大张力2.速度：最大张力和达到最大张力所需时间之比3.持续时间：肌肉收缩可以持续或重
复的时间长度4.重复性：可以反复收缩达到一定张力的次数5.疲劳：维持肌肉收缩达到要求或预期张力产生疲劳Ⅰ类纤维训练，主要是针对
力度、持续时间和重复性这几个方面Ⅱ类纤维训练，主要是针对力度、速度和疲劳这几个方面日期：2018-06-06盆底肌训练三要素超负荷
针对肌肉的强度、收缩持久性。设定达到或略超过“极限”的标准来提高盆底肌肉收缩强度。在正确的收缩方法前提下，不断增强最大自主收缩，
使收缩强度不断到达更高阈值。骨骼肌通过半年的规则训练，肌肉强度可以提高25%-50%。特异性纤维特性不同，训练模式不同。保持为
了维持肌肉训练效果，必须坚持长时间规则锻炼。日期：2018-06-06盆底肌训练的原则先训练Ⅰ类纤维，提高综合肌力在Ⅰ类纤维肌力
达到三级以上才开始Ⅱ类纤维的训练整体肌肉功能增强（Ⅰ类+Ⅱ类）随意控制能力的训练及A3反射的训练场景反射（条件反射）的训练腹部
与盆底肌肉收缩协调性训练日期：2018-06-06盆底肌训练方案第一步?解释盆底的基本解剖学知识?指导正确的盆底肌肉收缩方
法图表或立体模型阴道触诊功能性电刺激（FES）日期：2018-06-06盆底肌训练方案第二步?区分不同纤维类型进行Ⅰ类纤维
：强化训练时需兼顾强度和收缩持续时间。其强化锻炼模式以50%左右的最大自主收缩强度收缩，尽可能维持更长的时间，休息时间与收缩时间相
等。每次康复总时长为10分钟。Ⅱ类纤维：强化训练时需兼顾强度和速率。每个单次收缩后休息2秒，每次康复总时长为5分钟。日期：20
18-06-06盆底肌训练的方案第三步?训练模式：Ⅰ类纤维和Ⅱ类纤维强化训练后，可以训练协调性收缩。在Ⅰ类纤维持续收缩的基
础上进行Ⅱ类纤维的快速收缩，分卧位、坐位、蹲位等不同体位进行。第四步?训练盆底肌肉模拟不同场景的协调性、反射性收缩。反射性收
缩要训练患者在咳嗽、提重物、大笑等原因诱发的腹内压增高过程中，有意识地主动地进行Ⅱ类纤维收缩，增大尿道闭合压，避免漏尿，如A3
反射。日期：2018-06-06压力性尿失禁治疗方案（推荐）步骤作用给予频率为50Hz，脉宽为250μs的电刺激唤醒患者的本体感
觉给予频率为8～32Hz，脉宽为320～740μs的电刺激和生物反馈训练患者学会Ⅰ类肌纤维收缩以及区分开会阴与腹部的收缩给予
频率为20～80Hz，脉宽为20～320μs的电刺激和生物反馈让患者学习Ⅱ类肌纤维收缩，锻炼Ⅱ类肌纤维肌力给予Ⅰ类与Ⅱ类肌纤维
生物反馈训练模块加强患者的Ⅰ类与Ⅱ类肌纤维肌力给予各种场景的生物反馈训练模块训练患者在各种场景（如：上下楼梯、抱小孩、搬东西）时，盆底肌肉时刻处于收缩状态从而不出现漏尿给予尿急情况下的生物反馈训练模块让患者学会在尿急而环境不允许情况下的憋尿反射给予A3反射的生物反馈训练模块，而且需要模拟咳嗽时，患者收缩盆底肌肉训练患者在咳嗽时或有腹压增加时收缩盆底肌肉而不会出现漏尿给予会阴腹部协调收缩的生物反馈训练模块训练患者直立位时会阴、腹部协调收缩。避免患者为了憋尿而憋住呼吸日期：2018-06-06盆底康复器（阴道哑铃）日期：2018-06-06注意事项如果电刺激及生物反馈治疗后Ⅰ类肌纤维和Ⅱ类肌纤维的肌力达5级，疲劳度为0%，但是仍有尿失禁的症状，给予8-PLUS改善循环治疗，效果事半功倍。对于肌力差完全不会会阴收缩的病人，建议开始给8-PLUS促进循环治疗后再电刺激及生物反馈治疗。日期：2018-06-06控尿自如日期：2018-06-06THANKS谢谢您的聆听！ |
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