《伤寒论》中“热入血室”、“上二焦”之讨论

《伤寒论》中“热入血室”、“上二焦”之讨论李保平广州明医堂中医门诊孙奇哈尔滨市中医医院“热入血室”最早载于张仲景的《伤寒论》中。赵开美翻
刻宋板《伤寒论》曰：“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟。身凉、胸胁下满，如结胸状，讝语者，此为热入血室也。当刺
期门，随其实而取之。”又：“妇人中风七八日，续得寒热，发作有时。经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤
主之。”又：“妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则讝语，如见鬼状者，此为热入血室。无犯胃气及上二焦，必自愈。”文中“无犯胃气及
上二焦”，历代医家多释为强调该证的治疗禁忌。以本证的谵语，并非胃实所致，故不用下法；又病不在中上二焦，也不适合汗、吐等法。如成无己
《伤寒明理论》曰：“以里无留邪，但不妄犯，热随血散，必自愈。经曰：血自下，下者愈。故无犯胃气及上二焦，必自愈。所谓妄犯者，谓恐以谵
语为阳明内实，攻之犯其胃气也。此无胸胁之邪，恐刺期门犯其中焦也。此无血结，恐与小柴胡汤犯其上焦也。”又方有执《伤寒论条辨》曰：“上
二焦，谓上焦中焦，以禁汗吐言也。”程郊倩《伤寒论后条辨》曰：“无犯胃气，以禁下言；汗犯上焦，吐犯中焦，是三法皆不可也。”剖析“无犯
胃气及上二焦”的含义，对诊治热入血室一证，有重要意义。首先，有几个问题需要我们厘清：其一：“血室”常见有四种看法：一者，《古今图书
集成医部全录》引成氏观点以冲脉为血室。曰：“血室者，血之所居也，荣卫停止之所，经脉流会之处，冲脉是矣。”又《女科经纶》曰：“冲为血
海，诸经朝会，男子则运而行之，女子则停而止之，谓之血室。”其二者，张景岳以胞宫为血室。《类经附翼》曰：“故子宫者……医家以冲任之脉
盛于此，则月事以时下，故名之曰血室。”其三者，指肝脏。《伤寒来苏集》曰：“血室者，肝也，肝为藏血之脏，故称血室。”其四者，冲任二脉
合而称之为血室。吴又可《温疫论·妇人时疫》曰：“血室者一名血海，即冲任脉也。”按：冲任二脉，起于胞宫；肝肾同源，主女子排卵及月经。
孙思邈《千金要方》曰：“下焦……主肝肾病候也。”故医家以为妇人经行，血弱气尽之时，邪气因入血室与正气相搏，则经为之断，血为之结，其
病位于胞宫。故热入血室，病在胞宫。其二：无犯胃气之“胃气”，亦即脾胃之气，位居中焦。《灵枢》曰：“中焦亦并胃中，出上焦之后。”又《
难经》第三十一难曰：“中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷。”其三：文中“无犯胃气及上二焦”一句，成无己等以为“上二焦”是中焦、
上焦。从文法而言，《伤寒》行文言简意赅，字字珠玑。那么上一句话说“无犯胃气”，既然胃气即是中焦，何必下一句又说无犯“中焦”。岂不前
后宂沓，画蛇添足？历代注家大多又随文敷衍，对“上二焦”避而不谈，抑或敷衍了事。致使现代读者心中朦胧。本证即为热入血室，病在血而不在
气，又病位下焦。肝主疏泄，与情志密切相关，血室之热或影响于肝，故出现谵语。昼日卫气行于阳，热势外迫，血室之热稍减，故神志可明了；夜
间卫气行于阴，阳气内迫，血室之热更甚，故暮则讝语。因此成无己等以为此谵语与胃家实无关，所以不能用下法以犯胃气。又邪不在表，亦不能用
汗法以犯上焦。其次，从以经解经的角度而言，“上二焦”之说，似乎也不太通顺。以考据学而言，此“上二焦”之“二”字，我们可以从两个方面
做分析。首先，上二之“二”字，为古文“上”字。《说文》：“上，高也。”又曰：“二（shàng），古文。”《说文》帝字条曰：“古文诸
丄字皆从一，篆文皆从二（shàng）。二，古文上字。”段玉裁注曰：“古文从一，小篆从古文上者，古今体异，必云二（shàng），古上
字者。明非二（èr）字也。徐锴曰：古文上两画，上短下长。一二（èr）之二（èr），则两画齐等。”又“上”字，段注曰：“古文上作二（
shàng），故帝下、旁下、示下、皆云从古文上。诸多证据表明，古文上字写作二划“二”（shàng）。由此可见，“二”读作shàng
，即古文上字，为指事字。那么“无犯胃气及上二焦”一句，或可理解作“无犯胃气及上上焦”，其中第一个“上”字，是使动用法，第二个“上”
字为名词。意即，病邪进犯胃气，及传至上焦。不难理解，古时并无刻本，宋以前经书多为写本。文人墨客，又爱炫博，于书写时，同一句中同一字
词，多用不同写法。后人不知“二（shàng）”为古文“上”字，遂误作“无犯胃气及上二焦”，以讹传讹，沿袭至今。在古籍中“上”写作二
划“二”的情况，并不乏其例。如《景岳全书·传忠录》曰：“病有脏虚脏实，腑虚腑实，上虚二实，下虚下实，状各不同，宜深省消息。”文中“
上虚二实”中之“二”字，即为“上”字。张景岳即使用“上”的古文写法“二”。其次，按照赵开美翻刻《仲景全书》所载，《伤寒》本为张仲景
口述，太医令王叔和撰次。该书历代屡经传抄，及至宋臣修订润色、及至翻刻，难免存在错简、衍文和讹误等现象。“上二焦”一句，于《脉经》中
作“上三膲”。《脉经》第七卷曰：“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除，脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，其人谵语，此为热入
血室，当刺期门，随其虚实而取之。平病云：热入血室，无犯胃气及上三膲，与此相反岂谓药不谓针耶？”此文与宋板《伤寒》第145条相近。《
脉经》是王叔和所著，而《伤寒》又是由张仲景口述，王叔和编撰成册。身为太医令的王叔和，著书态度势必敬小慎微，故“上三膲”之语应较为可
信。按：古籍中“膲”通作“焦”，即三焦之焦字。“膲”、“焦”，二字互为通假。如《广韵》：“人之三膲”，又《集韵》：“三膲，无形之府
。通作焦。”《黄帝内经太素》、《针灸甲乙经》中“膲”皆作“焦”。《云笈七签》曰：“言三焦者多矣，而未的言其所在。盖心肝肺三脏之上，
系管之中为三焦。”又《中黄经》曰：“肺首为三焦，当指其所也。”又“膲”字，按六书而言，当从肉，肉省写作“月”，故古文中“膲”字实为
“肉”字旁。“三膲”即构成人体的一种组织器官。秦汉之际，三焦有广义、狭义之分，狭义三焦为人体脏腑器官，广义三焦则是指人体的上中下三
焦，脏腑分区。故《韵会》“焦”字注：广义三焦为，上焦在心下，下鬲在胃上口，主内而不出。中焦在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷。下焦在膀
胱上口，主出而不内以传道也。狭义三焦为，三焦者，水谷之道路，气之所终始也。又《黄庭经》曰：“肝之为气调且长，罗列五藏生三光，上合三
焦道饮浆，我神魂魄在中央。”文中“上合三焦”一句，其义为上合于三焦。按：《脉经》有论无方，而《伤寒》则有论有方。二书，一源而二歧，
同体而异名。故笔者倾向于《伤寒》“上二焦”可依《脉经》作“上三膲（焦）”，不但文理通顺，而且其义深远。《伤寒》“无犯胃气及上二焦”
，必是“无犯胃气及上三膲”之讹。因此，“上三焦”，当如《黄庭经》解作“上合三焦”。“上”字，做使动用法。其意为病在胞宫，没有伤及胃
气及传至三焦。此处所言三焦，当为脏腑之三焦而言，按中医学源出于道家，道家言“肺首为三焦”，又“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。”
因此，三焦是饮食水谷及呼吸的通道，故三焦病变，则水谷之道路不畅，或呼吸为之不顺。综上所述，“上二焦”当是“上三膲”之讹。“热入血室”之证，若“无犯胃气及上三膲，必自愈。”而一旦伤及了胃气乃至侵犯了三膲，当法仲景所言：“知犯何逆，随证治之”，于文于理，较为通顺。不揆荒疏，聊为纪事。或有考据，虚心以待贤者！3/3