中国第四次幽门螺杆菌感染诊治共识──解读讲者：医院：新共识的内容：三部分幽门螺杆菌感染根除适应证幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染根除治疗检测根
除幽门螺杆菌的适应证幽门螺杆菌阳性疾病强烈推荐推荐消化性溃疡(不论是否活动和有无并发症史)√胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤√
慢性胃炎伴消化不良症状√慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂√早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除√长期服用质子泵抑制剂√胃癌家族史√计
划长期服用NSAID（包括低剂量阿斯匹林）√不明原因的缺铁性贫血√特发性血小板减少性紫癜（ITP）√其他幽门螺杆菌相关性疾病（如淋
巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、Ménétrier病）√个人要求治疗√根除适应证的新内容早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术次全切除服药期计
划长期服用非类固醇类抗炎药（NSAID）治疗（包括低剂量阿司匹林）长期服用质子泵抑制剂（PPI）强烈推荐KatzPO,eta
l.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;个人要求治疗应经过严格评估:年龄<45岁,
无报警症状者，支持根除治疗;年龄≥45岁或有报警症状者则不予支持，需先行内镜检查。在治疗前需向受治者解释清楚这一处理潜在的风险
，如漏检胃癌、掩盖病情、药物不良反应等。幽门螺杆菌感染根除适应症：有争议的问题是否实施“Hp检测和治疗”策略根除Hp对GERD
的影响幽门螺杆菌感染的“检测和治疗”策略“testandtreat”strategy年龄可根据当地消化道肿瘤发病率调整呼气试
验，或粪便抗原试验年龄<45幽门螺杆菌检测根除治疗阳性无报警症状消化不良消瘦、消化道出血、吞咽困难、吞咽疼痛、持续呕吐、腹部肿块等
Hp“检测和治疗”策略:不适合中国幽门螺杆菌感染与GERD——东、西方国家研究结果存在差异支持GERD根除幽门螺杆菌根除幽门螺
杆菌可增加胃体胃炎者GERD发生危险性。胃体胃炎者长期Hp感染胃癌发生危险性增加。两害相权取其轻实施中需注意的问题必须根
据根除适应证进行幽门螺杆菌检测，不应任意地扩大检测对象。第二部分：感染的检测幽门螺杆菌感染检测幽门螺杆菌感染的检测经内镜的检测
方法不经内镜的检测方法快速尿素酶试验病理切片染色培养黏膜涂片革兰氏染色基因方法:PCR等13C-或14C-尿素呼气试验Hp粪便
抗原试验Hp血清抗体试验幽门螺杆菌感染的检测感染诊断判断根除三项之一阴性－根除三项之一阳性－感染实施中需注意的问题不同检测试剂
的准确性存在差异，应用的试剂和方法需经过验证。检测结果的准确性受到操作人员和操作方法差异的影响。幽门螺杆菌感染检测时间停PPI
2周检测停抗生素、铋剂、抗菌作用中药4周PPI、抗生素、铋剂、抗菌作用中药检测间隔至少4周根除治疗注意幽门螺杆菌检测假阴性胃黏膜
病理诊断活动性消化性溃疡患者排除NSAID后，幽门螺杆菌感染的可能性>95%。在上述情况下，如幽门螺杆菌检测阴性，要高度怀疑假阴性
13C-尿素呼气试验测试值在临界值(Cut-offvalue)附近时结果不可靠。624临界值阴性阳性可间隔一段时间后再次检测,
或用其他方法检测。GisbertJP,etal.AlimentPharmacolTher.2004;20:1001-
17第三部分：根除治疗幽门螺杆菌感染根除治疗标准三联疗法全球标准三联的Hp根除率■符合MaastrichtIII标准三联（PP
I+A+C）■成人初治95%80%标准三联已不再适合作为一线疗法GrahamDY,etal.Gut201059:
1143-1153耐药率上升是根除率下降的主要原因中国幽门螺杆菌耐药率调查中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组/全国幽门螺杆菌科研
协作组.胃肠病学2007;12:525-530如何提高幽门螺杆菌根除率？无铋剂铋剂为基础的四联疗法：再受重视铋剂四联疗法的抗生
素选择敏感抗生素耐药抗生素甲硝唑阿莫西林克拉霉素四环素呋喃唑酮左氧氟沙星铋剂+PPI+两种抗生素推荐的根除幽门螺杆菌方案初次治疗
(initialtherapy)补救治疗(rescuetherapy)一线方案（firstline）?二线方案（se
condline）?新共识推荐的四联方案中抗生素剂量和用法方案抗生素1抗生素21a四环素750mg或1000mgbi
d甲硝唑400mgbid或tid1b四环素750mg或1000mgbid呋喃唑酮100mgbid2阿莫西林1000
mgbid呋喃唑酮100mgbid3阿莫西林1000mgbid克拉霉素500mgbid4阿莫西林1000mgbid左
氧氟沙星500mgqd或200mgbid标准剂量PPI+标准剂量铋剂bid+两种抗生素二次治疗失败后的处理第一次治疗第
二次治疗两次治疗失败后的推荐需评估再次根除治疗风险-获益比:方案需有经验的医生在全面评估、分析可能失败原因基础上，精心设计。如有
条件，可进行药敏试验，但作用有限。实施中需注意的问题既往抗生素应用史(克拉霉素、左氧氟沙星等)药物过敏史和潜在不良反应史伴
随疾病(影响药物代谢、排泄，增加不良反应)年龄(高龄者药物不良反应增加，而某些根除指证获益降低)根除指证(PUD根除率高
于NUD;获益大小)吸烟(降低疗效)实施中需注意的问题实施中需注意的问题健康志愿者的交叉临床药理研究：埃索美拉唑vs.
雷贝拉唑对24h胃内pH的影响pH晚餐早餐中餐5.0hNorrisV,etal.AlimentPharmacolTh
er2006;25:501–510香港非溃疡性消化不良患者中以埃索美拉唑或雷贝拉唑为基础的HP根治治疗埃索美拉唑20mg
bid雷贝拉唑20mgbidX7dX7d克拉霉素500mgbid克拉霉素500mgbid阿莫西林1000m
gbid阿莫西林1000mgbidEradicationRatesITT%PP%ECAgroup8
4.689.9RCAgroup77.783.7Conclusion:?Tripletherapywitheithe
rEACorRACiseffectiveforHongKongChineseNUDpatientswith
H.?pyloriinfection.Successeradicationwasrelatedtoclarithr
omycinresistanceandnotCYP2C19genotype.LeeVW,etal.JClinP
harmTher.2010;35:343-50.以埃索美拉唑或雷贝拉唑为基础的三联治疗对HP感染的作用，及CYP2C19
基因型的影响埃索美拉唑20mgbid雷贝拉唑10mgbidX7dX7d左氧氟沙星500mgqd左氧氟沙星5
00mgqd阿莫西林1000mgbid阿莫西林1000mgbidEradicationRatesITT%(
n)PP%(n)ECAgroup85.2（52/61）86.7(52/60)RCAgroup75.4(46/61
)75.4(46/61)Eradicationrateswere88.9%(32/36)inpoormetabol
izers,82.0%(50/61)inheterozygousextensivemetabolizers,and
82.0%(41/50)inhomozygousextensivemetabolizers.PanX,etal.
ClinTher.2010;32:2003-11.根除治疗共识推荐总结THANKYOU共识报告分成3部分，分别是根除治疗的适
应证、幽门螺杆菌感染的检测和根除治疗。个人要求治疗者需经过严格评估:年龄<45岁,无报警症状者，支持根除治疗;年龄≥45岁
或有报警症状者则不予支持，需先行内镜检查。在治疗前需向受治者解释清楚这一处理潜在的风险，如漏检胃癌、掩盖病情、药物不良反应等。根除
适应证方面有争议的问题包括是否实施“Hp检测和治疗”策略和根除Hp对胃食管反流病的影响。、Maastricht－4共识推荐，对新发
生的消化不良病人实施幽门螺杆菌“检测和治疗”策略。具体方法为:年龄小于45岁（年龄应根据当地上消化道肿瘤发病率调整），而且无报警
症状(指消化道出血、持续呕吐、消瘦、吞咽困难、吞咽疼痛或腹部肿块等)的病人，可先用非侵入性方法，主要是尿素呼气试验或粪便抗原试验
检测幽门螺杆菌，如果阳性就进行根除幽门螺杆菌治疗。幽门螺杆菌感染与胃食管反流病的关系，东、西方国家的研究结果存在差异。亚洲国家中的
研究提示根除幽门螺杆菌增加GERD发生的危险性，而美国和欧洲的研究则否。根除幽门螺杆菌可增加胃体胃炎者GERD发生危险性。但是胃
体胃炎者不根除幽门螺杆菌会增加胃癌发生危险性，两害相权取其轻，应该支持根除幽门螺杆菌。根除适应证实施中需要注意的问题是，需要遵循世
界胃肠病组织提出的“治疗所有幽门螺杆菌阳性者，但如无意进行治疗，就不要进行检测”的良好实践要点。因此我们应该根据根除适应证进行H.
pylori检测，不应该任意地扩大检测对象。下面我们来谈谈幽门螺杆菌的检测。幽门螺杆菌的检测包括经胃镜检查用活检标本进行的检测和
不经胃镜检查的检测方法两大类。活检标本可用快速尿素酶试验、病理切片、培养、粘膜涂片染色和分子生物学方法检测。快速尿素酶试验方法费用
低、快速，是内镜检查时的首选方法；病理切片可用多种方法染色，培养可进行药敏试验和细菌学研究。不经内镜的方法包括尿素呼气试验、粪便抗
原试验和血清抗体试验。13C和14C呼气试验各有优缺点，经过验证的粪便抗原试验可与呼气试验媲美，血清抗体试验阳性不能鉴别既往感染和
现症感染，多用于流行病学调查。如果基于胃黏膜活检标本的检测、尿素呼气试验或粪便抗原试验中有一项阳性，就可诊断幽门螺杆菌感染。治疗后
，尿素呼气试验、粪便抗原试验或基于胃窦和胃体活检标本的快速尿素酶试验试验中有一项阴性，就可判断为幽门螺杆菌根除。检测实施中需要的问
题较多，我们必须清楚，不同检测试剂的准确性存在差异，应用的试剂和方法需经过验证。检测结果的准确性受到操作人员和操作方法差异的影响
。确定检测时间也很重要。检测前必须停服PPI2周，停抗生素、铋剂、抗菌作用中药4周，不然会导致假阴性。根除治疗后必须至少间隔4周
进行检测，在间隔期服用PPI、抗生素、铋剂和抗菌作用的中药会导致假阴性。胃黏膜有活动性炎症时，高度提示有H.pylori感染；活
动性消化性溃疡患者排除NSAID后，幽门螺杆菌感染的可能性>95%。在上述情况下，如幽门螺杆菌检测阴性，要高度怀疑假阴性。尿素呼气
试验检测值处于临界值附近时，结果不可靠。例如13C尿素呼气试验的临界值多用千分之四，这时检测值在2－6之间就会不可靠，可间隔一段时
间后再次检测或用其他方法检测。下面我们解读根除治疗，首选谈谈相关背景标准三联疗法是过去根除幽门螺杆菌最常用的方案，包括PPI＋克拉
霉素＋阿莫西林和PPI＋克拉霉素＋甲硝唑二个方案。耐药率上升是根除率下降的主要原因。我国2007年全国性研究报道，甲硝唑耐药率达到
75.6%，克拉霉素的耐药率达到27.6％在这种情况下，如何提高幽门螺杆菌的根除率呢？采取的策略有延长标准三联疗法的疗程，但这一策
略作用非常有限。四联疗法，包括经典铋剂四联，和在无铋剂情况下用PPI＋三种抗生素，这一策略又包括序贯疗法和伴同疗法。左氧氟沙星是近
些年新用于根除幽门螺杆菌的抗生素，替代克拉霉素，称为左氧氟沙星三联疗法。这是Maastricht－4共识推荐的根除幽门螺杆菌方案
和流程图，在这里我们主要是让大家看看铋剂四联方案的地位。除在克拉霉素高耐药率地区作为首选的一线方案外，在克拉霉素低耐药率地区也可作
为一线方案和二线方案。如此强调铋剂为基础的四联方案是为应对抗生素耐药率的上升。这样，余下来的抗生素组合就只有5种方案了。这些方案均
有铋剂和PPI。这是我们最终选择的5种方案。呋喃唑酮或甲硝唑与四环素组合只作为一种方案，耐药率较高或容易耐药的甲硝唑、克拉霉素和左
氧氟沙星分入不同组中，抗生素有重复的是耐药低、不易耐药的阿莫西林和呋喃唑酮。这些方案均有相对较高的根除率，各有特点，难以分成一线、
二线。可选任何一种方案进行初次治疗，如果治疗失败,可不行药敏试验，再选择另一方案进行补救。这两项方案疗效稳定、廉价，但不良反应率可
能稍高。克拉霉素与阿莫西林组合的方案不良反应少。左氧氟沙星与阿莫西林的组合不良反应和费用取决于选择的左氧氟沙星。这些方案我们推荐了
二次治疗的方案，如果真正按照推荐的方案、疗程进行治疗，尤其是疗程达到14天，治疗还是失败，那么再次治疗失败的可能性很大。这时我们需
要重新评估根除幽门螺杆菌的获益－风险比。两次治疗失败后的推荐如下：需评估再次根除治疗的风险－获益比。胃MALT淋巴瘤、有并发症史的
消化性溃疡、有胃癌危险的胃炎，包括严重全胃炎、胃体为主胃炎或严重萎缩性胃炎，有胃癌家族史者根除后获益较大，可考虑再次根除治疗。方案
需有经验的医生在全面评估、分析可能失败原因基础上，精心设计。如有条件，可进行药敏试验，但作用有限。根除治疗实施中需要注意的问题是强
调个体化治疗：既往抗生素应用史，包括克拉霉素、左氧氟沙星等；药物过敏史和潜在不良反应史；伴随的疾病，可能会影响药物代谢、排泄，增加不良反应，如肾功能不全者禁用铋剂。在个体化治疗中，年龄也是很重要的因素，高龄者药物不良反应率增加，而某些根除指证获益降低，如预防胃癌的作用；根除指证，如消化性溃疡的根除率高于非溃疡性消化不良;获益大小也需考虑。吸烟会降低疗效。根除治疗前停服PPI不少于2周，停服抗生素、铋剂等不少于4周。如是补救治疗，建议间隔2~3月。告知根除方案潜在的不良反应和服药依从性的重要性。PPI在根除方案中起重要作用，选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，可提高根除率。我们对共识推荐做一总结。推荐铋剂四联疗法；推荐疗效高的4个方案，供初次治疗和补救治疗选择；方案不分一线、二线；疗程推荐10天和14天；两次治疗失败后，“踩刹车” |
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