肥胖相关性高血压管理的中国专家共识（2016）概念肥胖相关性高血压的重要特征为高血压的发生与肥胖密切相关，控制体重能有效降低血压。高血压与
肥胖的关系可以是血压升高继发于肥胖，也可以是血压升高先于肥胖，目前临床上并未予以明确区分，统称为肥胖相关性高血压。流行病学
临床常用体重指数(bodymassindex，BMI)和腰围作为判断肥胖的指标。中国成年人正常BMI为18．5～23．9
kg／m2，24～27．9kg／m2为超重，≥28kg／m2为肥胖；腰围≥90／85cm(男／女)可判定为腹型肥胖。新近
公布的《中国居民营养与慢性病状况报告(2015年)》显示，2012年18岁及以上成年人超重率为30．1％、肥胖率为11．9％
，6—17岁青少年超重率为9．6％、肥胖率为6．4％。成年人高血压患病率为25．2％，18岁以下14.6%。机制肥胖致高血压的
机制复杂，肾脏、神经系统、血管内皮功能异常及脂肪病变均发挥了重要作用。主要的病理生理机制涉及心输出量增加、血浆容量扩张和钠潴
留、交感神经和肾素血管紧张素醛固酮系统激活、胰岛素抵抗、脂肪因子失衡、炎症／氧化应激、血管外脂肪功能异常以及睡眠呼吸暂停综合征
等因素。上述因素通过不同方式作用于心血管系统，导致血压升高，但具体机制仍有待阐明。由于肥胖患者上臂臂围显著超过正常体重者，
因此除常规的血压测量(包括诊室血压、动态血压和家庭血压检测)外，选择合适的袖带也尤为重要。诊断流程是否肥胖是否高血压是否为继发
高血压继发性高血压筛查--》排除继发性高血压肥胖相关性高血压逄风险评估BMI和腰围超标均与国人高血压及心血管病风险独立相关，
二者均超标可进一步增加心血管风险。虽然肥胖增加心血管代谢风险，但又与心血管事件预后存在“矛盾现象”。近年来，国内外数十万人群
调查均证实肥胖程度与总死亡率和心血管事件预后存在“矛盾现象”，即J形曲线，超重时心血管预后最好，这对肥胖风险的评估有参考价值。
综合干预肥胖相关性高血压的干预应将控制肥胖及相关代谢紊乱与降低血压并重，并体现个体化治疗，具体措施包括医学营养治疗、运动治疗
、认知行为干预、药物治疗以及手术治疗。目标血压：小于140/90mmhg目标体重：体重应在6个月内下降达5％，严重肥胖者(B
MI>35kg／m2)减重应更严格，应使BMI减至28kg／m2以下。其他代谢指标的目标值：血脂、血糖、血尿酸和血同型半胱
氨酸等代谢指标参考中国相关疾病治疗指南。医学营养治疗和运动治疗是最主要的生活干预方式。此外，减少钠盐摄入、增加钾盐摄入，戒烟，
限酒，心理调节和压力管理也是生活方式干预的重要组成部分医学营养治疗的原则为控能量平衡膳食。建议肥胖男性每日能量摄人为150
0～1800千卡，肥胖女性为每日I200～1500千卡，或在目前能量摄入水平基础上减少500～700千卡／d。减少钠摄
人，食盐摄人量<5g／d，增加钾摄入，可适当选择高钾低钠盐。控制饮酒量，酒精摄入量男性不应超过25g／d，女性不应超过15
g／d，白酒、葡萄酒(或米酒)和啤酒的量应少于50、100和300ml。运动治疗包括有氧运动、抗阻运动和柔韧性训练。肥胖相
关性高血压的运动处方中等或中低强度有氧运动30～60min／d，每周累计250～300min，或每周运动消耗能量≥2000
千卡。抗阻运动每周2～3d，每天8—12个动作，每个动作做3组，每组重复10—15次，同一肌群隔天训练1次。柔韧性训练每天
做，特别是抗阻运动前、后。有氧运动以步行为主，根据个人情况可以选择快走、慢跑、游泳、健美操、跳舞、自行车等。抗阻运动可选二头弯
举、颈后臂屈伸、肩上推举、深蹲、坐位腿屈伸、直立腿外展内收等。运动时避免暴发用力和憋气。过度肥胖者应避免承重运动，可选择游泳
、水中漫步、同定自行车、上肢运动等非承重运动。同时应增加日常活动量，减少久坐行为(如长时间看电视、使用计算机)，每过l小时均
应简单运动。制订运动方案时要考虑患者的健康状况、心肺功能、运动系统功能、目前身体活动水平、个人兴趣等，循序渐进。一个典型的运动
过程包括：5～10min的热身活动；30—60min的有氧运动，和(或)10～20min的抗阻运动；5min放松活动，
逐渐减少用力，使心脑血管系统的反应和身体产热功能逐渐稳定下来。国外对生活方式干预的研究表明体重下降与血压变化并不平行，随访2
～3年发现，体重减轻1kg收缩压可降低1mmHg，随着时间延长，体重减轻10kg，收缩压则可降低6mmHg。依从性差是
生活方式干预的主要局限所在。药物治疗降压药物：循证医学证据表明血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(A
RB)不仅能拮抗肾脏、血管、脂肪、心脏等脏器和组织的肾素血管紧张素系统(RAS)的激活和降低血压，还可改善胰岛素抵抗、激活代谢
性核受体、改善糖代谢、减轻脂肪病变。多国指南均将ACEI和ARB类药物推荐为高血压合并代谢综合征或糖尿病患者的一线用药。钙通
道阻滞剂(CCB)最常用，对糖脂代谢无不良影响，但无明显减重作用，可作为肥胖相关性高血压的联合治疗用药。利尿剂较常用，尤其国人
摄盐量明显超标，可减轻钠水潴留和容量负荷，但长期大剂量使用可导致低血钾、高尿酸血症和糖耐量异常。可考虑小剂量联合使用。β受体阻
滞剂可拮抗交感神经系统激活，长期大剂量使用可能对糖脂代谢有不良影响，但兼具α、β受体双重阻断的卡维地洛、阿罗洛尔等则对糖脂代
谢的影响较小。肥胖相关性高血压患者合并心肌梗死、心力衰竭或明显交感神经系统激活时可考虑应用β受体阻滞剂。由于肥胖相关性高血压
患者常有交感神经系统激活，可应用具有α、β受体双重阻断的p受体阻滞剂。α受体阻滞剂对血脂紊乱有改善作用，可用于肥胖相关性高
血压患者，但应注意体位性低血压的发生，一般不作为首选。减肥药物减肥药物：对于生活方式干预无效的肥胖相关性高血压患者，可考虑使
用减肥药物。然而，多数减肥药物具有不同程度的神经及心血管系统的不良反应，临床使用受限。非拟交感神经药物，如氯卡色林(l0rc
aserin)或奥利司他(orlista）此外，一些可减轻体重的降糖药物，如二甲双胍、肠促胰素(incretin)类药物[胰高
血糖素样肽1(GLP一1)激动剂、二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂]等近年来颇受关注。国外的荟萃分析和临床研究显示二甲双胍在
非糖尿病患者中具有减肥、改善代谢和内皮功能以及降低血压的作用。国内研究也发现二甲双胍在非糖尿病的肥胖相关性高血压患者和高血压
伴高胰岛素血症患者中显示出良好的减肥、改善代谢和降压协同作用。手术治疗代谢手术：对于生活方式干预和药物治疗均不理想的难治肥胖相
关性高血压患者(BMI≥30kg／m2)，手术治疗是获得长期减肥效果和改善心血管预后的重要手段。目前最常用的术式有腹腔镜R
OUX-en-Y胃旁路术和袖状胃切除术等。手术的多余体重减少百分比(％EWL)约为70％，高血压缓解及改善率可达75％左右。经皮肾动脉交感神经消融术(RSD)：RSD目前主要用于治疗难治性高血压，但SYMPLICITY，HTN-3试验阴性结果提示尚须对其消融策略、疗效及安全性行进一步探索。谢谢 |
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