预混胰岛素临床应用专家共识更新解读PP-HI-CN-2889目录1我国糖尿病概况2预混胰岛素的地位2016版预混胰岛素共识解读预混
胰岛素介绍预混胰岛素治疗方案3中国糖尿病发病率高我国成人糖尿病患病率高达10.4%，中国糖尿病患者人数已经位居全球首位中国成人糖尿
病患病率(%)糖尿病患病人数（百万人）1.WangL,etal.JAMA.2017?Jun27;317(24):2515
-2523.2.DiabetesAtlas,8thedition,IDF,2017.新诊断的中国糖尿病患者多数存在餐后血
糖升高我国新诊断的2型糖尿病患者以餐后血糖升高为主中国患者胰岛β细胞功能衰退更显著饮食结构多以碳水化合物为主全部患者男性患者女
性患者YangWY,etal.NEnglJMed2010;362(12):1090-1101.我国糖尿病患者的
平均餐后血糖水平高平均餐后2h血糖(mmol/L)一项杨文英教授牵头的全国糖尿病流行病学调查，纳入2007-2008年我国14个省
和直辖市共46239例20岁以上成人，禁食一夜后，对受试者进行口服葡萄糖耐量试验，并测定空腹及2小时血糖水平YangW,et
al.NEnglJMed362:1090-1101糖尿病带来沉重的经济负担2007年中国2型糖尿病造成的总经济负担为322
亿元美元，直接和间接经济负担分别为300和22亿美元我国糖尿病直接医疗费用占全年疾病预算总额的比例高达18.2%2007年T2DM
经济负担分布图糖尿病直接医药费用占全年疾病总额的比例百分比(%)侯清涛,李芸等.中国糖尿病杂志2016.24(1):92-
96.目录1我国糖尿病概况2预混胰岛素的地位2016版预混胰岛素共识解读预混胰岛素介绍预混胰岛素治疗方案3CDS2017版
2型糖尿病治疗路径如血糖控制不达标（HbA1c≥7.0%）则进入下一步治疗单药治疗生活方式干预二甲双胍α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促
泌剂二联治疗二甲双胍+口服类注射类胰岛素（1-2次/d）/胰高血糖素样肽1受体激动剂胰岛素促泌剂/α-糖苷酶抑制剂/二肽基肽酶I
V抑制剂/噻唑烷二酮类/钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂三联治疗二甲双胍+上述不同作用机制的两种药物胰岛素多次注射二甲双胍+基础胰岛
素+餐时胰岛素每日多次预混胰岛素强调尽早起始胰岛素治疗，胰岛素的使用地位上升为二联药治疗药物中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志
,2018,10(1):4-67糖尿病患者应及时启动胰岛素治疗解除高糖毒性尽管接受口服药物治疗及生活方式干预，但大部分T2
DM患者胰岛细胞功能仍随病程进展逐渐恶化，故应尽早启动胰岛素治疗减轻胰岛细胞负荷改善胰岛素抵抗保护残存的细胞功能胰岛素治疗预混胰岛
素临床应用专家共识(2016年版)我国多数T2DM患者选择预混胰岛素治疗基础方案：包括人胰岛素和胰岛素类似物预混方案：包括人胰岛素
和胰岛素类似物基础-餐时方案：包括人胰岛素和胰岛素类似物一项开放、非随机、非干预性多中心临床观察性研究，纳入4847例OADs血糖
控制欠佳的中国T2DM患者，旨在了解起始胰岛素治疗的安全性和疗效纪立农,冯波,苏青,等.中国糖尿病杂志,2011,19(10):7
45-751.CDS2017版2型糖尿病胰岛素常规治疗路径口服降糖药治疗3个月后HbA1c≥7.0%胰岛素起始治疗方案预混人胰岛
素或预混胰岛素类似物基础胰岛素(中效/长效胰岛素类似物)或胰岛素起始治疗的选择：预混和基础具有同等重要地位中华医学会糖尿病学分会
.中华糖尿病杂志,2018,10(1):4-67预混胰岛素临床应用共识的更新中华医学会内分泌学分会（CSE）于2013年首次
发布《预混胰岛素临床应用共识》三年来临床证据有所更新基于原共识进行重新修订2016年发布新版专家共识目录1我国糖尿病概况2
预混胰岛素的地位2016版预混胰岛素共识解读预混胰岛素介绍预混胰岛素治疗方案3预混胰岛素的分类预混人胰岛素预混胰岛素类似物重组人胰
岛素（短效）与精蛋白锌重组人胰岛素（中效）按一定比例混合而成的胰岛素制剂速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素或门冬胰岛素）与精蛋白锌速效胰
岛素类似物按一定比例混合而成的胰岛素制剂低预混人胰岛素70/30剂型(30%短效+70%中效)：如优泌林70/30、诺和灵3
0R、甘舒霖30R、重和林M30等中预混人胰岛素50/50剂型(50%短效+50%中效)：如诺和灵50R、甘舒霖50R
等低预混胰岛素类似物75/25剂型：如赖脯胰岛素2570/30剂型：如门冬胰岛素30中预混胰岛素类似物50/50剂型：
如赖脯胰岛素50、门冬胰岛素50预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)预混胰岛素的药代动力学种类起效时间峰值时间作用持续时
间预混人胰岛素70/30剂型0.5h2~12h14~24h50/50剂型0.5h2~3h10~24h预混胰岛素
类似物赖脯胰岛素75/2515min30~70min16~24h门冬胰岛素3010~20min1~4h14~24
h赖脯胰岛素5015min30~70min16~24h门冬胰岛素5010~20min1~4h14~24h预混胰岛
素临床应用专家共识(2016年版)目录1我国糖尿病概况2预混胰岛素共识更新背景2016版预混胰岛素共识解读预混胰岛素介绍预
混胰岛素治疗方案3预混胰岛素每日1次治疗方案适用人群预混胰岛素的选择起始剂量生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药最大有效剂量治疗
后HbA1c≥7.0%的患者低预混人胰岛素低预混胰岛素类似物中预混人胰岛素中预混胰岛素类似物0.2U/(kg.d)晚餐前注射根
据患者情况作适当调整预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)预混胰岛素每日1次治疗方案注意事项若HbA1c或空腹血糖仍不达标，可
改为每日2次治疗方案或参考1-2-3次方案预混人胰岛素应在餐前30min皮下注射，预混胰岛素类似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射根
据患者具体情况选择预混胰岛素，中预混胰岛素主要针对餐后血糖升高明显的患者可根据患者具体情况调整口服降糖药预混胰岛素临床应用专家共
识(2016年版)采用每日1次治疗方案患者的SMBG血糖监测空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前未达标每周3天√√√复诊前
1天√√√已达标每周3次√√√复诊前1天√√√SMBG：自我血糖监测“√”表示需测血糖的时间预混胰岛素临床应用专家共识(201
6年版)预混胰岛素每日2次治疗方案适用人群预混胰岛素的选择新诊断T2DM患者，HbA1c≥9.0%同时合并明显临床症状生活方式干预
及两种或两种以上口服降糖药最大有效剂量治疗后HbA1c≥9.0%的患者口服降糖药联合基础胰岛素治疗后HbA1c≥7%而空腹血糖已达
标的患者低预混人胰岛素低预混胰岛素类似物中预混人胰岛素中预混胰岛素类似物预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)预混胰岛素每日
2次治疗方案起始剂量适用人群前2种，0.2-0.4U/(kg.d)或10-12U/d，按1：1分配到早餐前和晚餐前适用人群第3种
，基础胰岛素与预混胰岛素以1：1.3的比例进行剂量转换，按1：1分配到早餐前和晚餐前预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)预混
胰岛素每日2次治疗方案注意事项用预混胰岛素每日2次治疗方案时，不建议同时使用胰岛素促泌剂可继续使用二甲双胍或α-糖苷酶抑制剂，视
患者个体情况决定是否停用TZD类药物按时、定量进餐及规律运动，预混人胰岛素应在早晚餐前30min皮下注射，预混胰岛素类似物可在餐前
即刻注射或餐后立即注射中预混胰岛素主要针对餐后血糖升高明显或血糖波动较大的患者若低预混人胰岛素每日2次治疗的患者餐后血糖＞11.
1mmol/L，临床医生可依据具体情况考虑等剂量可改为低预混胰岛素类似物或中预混胰岛素类似物预混胰岛素临床应用专家共识(20
16年版)DURABLE研究：赖脯胰岛素75/25BIDvs甘精胰岛素QD血糖控制更佳，HbA1c达标率更高起始治疗阶段血糖
控制情况HbA1c达标率情况LM75/25甘精胰岛素P＜0.001HbA1c＜7%患者比例(%)HbA1c自基线的变化(%)P=0
.005LM75/25甘精胰岛素一项多中心，随机、平行、开放性研究，纳入2091例接受两种以上口服降糖药至少3个月血糖控制不佳的T
2DM患者，随机分为LM25bid+口服药组和甘精胰岛素qd＋口服药组比较两组患者的疗效和安全性BuseJB,etal.
DiabetesCare2009;32:1007-1013.DURABLE研究：赖脯胰岛素75/25BIDvs甘精胰
岛素QDHbA1c达标时间更长维持治疗阶段长期治疗HbA1c的变化HbA1c达标持续时间P=0.040LM75/25甘精胰岛素甘精
胰岛素HbA1c(%)LM75/25-1.7-1.8研究时间（周）达标时间中位数(月)P＜0.05一项多中心，随机、平行、开
放性研究，纳入2091例接受两种以上口服降糖药至少3个月血糖控制不佳的T2DM患者，随机分为LM25bid+口服药组和甘精胰岛素
qd＋口服药组比较两组患者的疗效和安全性BuseJB,etal.DiabetesCare.2011Feb;34(2
):249-55.DURABLE研究：赖脯胰岛素75/25BIDvs甘精胰岛素QD低血糖发生率相似维持治疗阶段总体低血糖发
生率夜间低血糖发生率严重低血糖发生率P=0.581P=0.065P=0.268低血糖发生率(事件数/患者/年)低血糖发生率(事件数
/患者/年)低血糖发生率(事件数/患者/年)LM75/25甘精胰岛素LM75/25LM75/25甘精胰岛素甘精胰岛素一项多中心，随
机、平行、开放性研究，纳入2091例接受两种以上口服降糖药至少3个月血糖控制不佳的T2DM患者，随机分为LM25bid+口服药组
和甘精胰岛素qd＋口服药组比较两组患者的疗效和安全性BuseJB,etal.DiabetesCare.2011F
eb;34(2):249-55.赖脯胰岛素50BIDvsNPH+餐时赖脯胰岛素患者生活质量更高胰岛素治疗相关生活质量问卷（
ITR-QOL）评分P=0.04P=0.02P=0.04ITR-QOL评分P=0.009P=0.05此研究纳入28例未经胰岛素治疗
的T2DM患者，随机分配至赖脯胰岛素50BID或NPH+餐时赖脯胰岛素治疗，旨在评价两种治疗方案的对患者血糖的控制及生活质量的改
善情况MasudaH,etal.DiabetesObesMetab.2008Dec;10(12):1261-5.
中预混胰岛素的适用人群如何区分中/低预混胰岛素的适用人群？新版指南根据最新CLASSIFY研究结果给予了明确推荐指南推荐以下特征患
者使用LM50比LM25获益更大：口服药降糖失效后早餐后血糖＞13.5mmol/L早餐前后血糖＞4.4mmol/L饮食中碳水化合物
比例较高的患者基线PPG切点中国亚组HbA1c自基线的变化(%)P=0.810P<0.001基线PPG中位数=13.5mmol
/LAmericanDiabetesAssociation''s75thScientificSessions,Bosto
n,Massachusetts,June5–9,2015.基线血糖波动切点中国亚组HbA1c自基线的变化(%)P=0.
116P<0.001基线血糖波动中位数=4.4mmol/LAmericanDiabetesAssociation''s75
thScientificSessions,Boston,Massachusetts,June5–9,2015.基
线碳水化合物/总能量切点（%）全部人群HbA1c自基线的变化(%)P=0.009P=0.093基线碳水化合物/总能量中位数=54
%DOI:10.1111/jdi.12547采用每日2次治疗方案患者的SMBG血糖监测空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前未达
标每周3天√√复诊前1天√√√√√已达标每周3次√√√复诊前1天√√√√√预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)采用
每日2次治疗方案患者的剂量调整空腹/餐前血糖水平（mmol/L）剂量调整(U)<4.4降至调整前剂量4.4-6.106.1-7.7
+27.8-10.0+4>10.0+6注：通常每3－5天调整1次，每次调整1－4U，直至血糖达标预混胰岛素临床应用专家共识(20
16年版)预混胰岛素每日3次治疗方案适用人群预混胰岛素的选择起始剂量适用人群第1种，早晚餐前等剂量转换，午餐前加2-4u或每天胰岛
素总量的10%，并可能需要减少早餐前的剂量2-4u适用人群第2种，根据具体情况决定预混胰岛素每日2次治疗后HbA1c≥7.0%的
患者血糖控制不达标，需要基础+餐时胰岛素强化治疗，但不愿意接受该治疗方案的患者低预混胰岛素类似物中预混胰岛素类似物预混胰岛素临
床应用专家共识(2016年版)预混胰岛素每日3次治疗方案注意事项如果预混胰岛素从每日2次增加至每日3次时，建议将预混人胰岛素改为预
混胰岛素类似物若低预混胰岛素每日2次治疗，HbA1c≥7.0%，早餐后血糖＜10mmol/L，可调整为低预混胰岛素类似物每日3次；
若早餐后血糖≥10mmol/L的患者，则可调整为中预混胰岛素类似物每日3次治疗预混胰岛素类似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射对于中
预混胰岛素类似物每日3次治疗患者，如果餐后血糖控制好而空腹血糖＞6mmol/L时，可将晚餐前调整为低预混胰岛素类似物预混胰岛素临
床应用专家共识(2016年版)预混胰岛素TIDvs甘精+餐时赖脯胰岛素血糖改善相似7点血糖自基线的变化24周时，HbA1c自基
线的变化早餐前晚餐前午餐前早餐后2h午餐后2h晚餐后2h凌晨3点12周时预混胰岛素组24周时预混胰岛素组12周时甘精+赖脯组24周
时甘精+赖脯组一项开放性、多中心、随机对照研究，纳入399例使用预混胰岛素（bid）血糖控制不佳的T2DM患者，1：1分别给予预混
胰岛素—赖脯胰岛素50/25(tid-早餐和午餐前给予赖脯胰岛素50，晚餐前给予赖脯胰岛素25）及甘精胰岛素+赖脯胰岛素（tid
），观察24周后不同治疗组患者HbA1c自基线的变化JiaW,etal.LancetDiabetesEndocrino
l.2015Apr;3(4):254-62.预混胰岛素TIDvs甘精+餐时赖脯胰岛素血糖达标率相似24周时，血糖达标的患者
比例一项开放性、多中心、随机对照研究，纳入399例使用预混胰岛素（bid）血糖控制不佳的T2DM患者，1：1分别给予预混胰岛素—赖
脯胰岛素50/25(tid-早餐和午餐前给予赖脯胰岛素50，晚餐前给予赖脯胰岛素25）及甘精胰岛素+赖脯胰岛素（tid），观察2
4周后不同治疗组患者HbA1c自基线的变化JiaW,etal.LancetDiabetesEndocrinol.20
15Apr;3(4):254-62.预混胰岛素TIDvs甘精+餐时赖脯胰岛素低血糖发生率相似P=0.148低血糖发生率(/3
0天/人)P=0.235一项开放性、多中心、随机对照研究，纳入399例使用预混胰岛素（bid）血糖控制不佳的T2DM患者，1：1分
别给予预混胰岛素—赖脯胰岛素50/25(tid-早餐和午餐前给予赖脯胰岛素50，晚餐前给予赖脯胰岛素25）及甘精胰岛素+赖脯胰岛
素（tid），观察24周后不同治疗组患者HbA1c自基线的变化JiaW,etal.LancetDiabetesEndo
crinol.2015Apr;3(4):254-62.采用每日3次治疗方案患者的SMBG血糖监测空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚
餐后睡前未达标√√○√○√√已达标√√√√“√”表示需测血糖的时间“○”表示可省去的测血糖时间预混胰岛素临床应用专家共识(201
6年版)预混胰岛素1-2-3次治疗方案适用人群预混胰岛素的选择方法起始每日1次预混胰岛素类似物注射血糖控制仍不达标，逐渐增加到每日
2次、每日3次的方案采用生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药最大有效剂量治疗血糖仍不达标（HbA1c≥7.0%）的患者低预混胰
岛素类似物中预混胰岛素类似物预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)预混胰岛素1-2-3次治疗方案起始剂量每日1次：10-12
u，晚餐前注射，根据早餐前血糖调整剂量治疗后HbA1c或餐前血糖不达标，则早餐前加用预混胰岛素类似物3-6u，根据晚餐前和空腹血糖
调整早餐前和晚餐前剂量如果治疗后HbA1c或午餐后血糖不达标，则午餐前加用预混胰岛素类似物3u或将早餐前剂量按1：1分配到早午餐
前，根据午餐后（或晚餐前）血糖调整午餐前剂量注：通常每3－5天调整1次，每次调整1－4u，直至血糖达标预混胰岛素临床应用专家共识
(2016年版)预混胰岛素1-2-3次治疗方案注意事项一般在口服降糖药治疗的基础上加用预混胰岛素类似物每日1次治疗，也可根据患者具
体情况调整口服降糖药当调整为预混胰岛素类似物每日2次或每日3次治疗时，不建议同时使用胰岛素促泌剂（主要不良反应与胰岛素一致，为低血
糖和体重增加）可继续使用二甲双胍或葡萄糖苷酶抑制剂，视患者个体情况决定是否停用TZD类药物中预混胰岛素类似物主要针对餐后血糖升高明
显的患者预混胰岛素类似物应在餐前即刻注射或餐后立即注射预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)PARADIGM研究：赖脯胰岛素
75/25(1-2-3)vs甘精+赖脯HbA1c达标率无差异HbA1c达标率一项前瞻性、多中心、随机对照研究，纳入426例口服
药治疗后血糖控制不佳的T2DM患者，1:1随机分为给予赖脯胰岛素75/25(逐渐增加剂量qd-bid-tid)及甘精+赖脯胰岛素
，观察48周后各治疗组的疗效与安全性BoweringK,etal.DiabetesMed2012;29:263-2
72.PARADIGM研究：赖脯胰岛素75/25(1-2-3)vs甘精+赖脯HbA1c改善相似HbA1c自基线的变化一项前瞻性
、多中心、随机对照研究，纳入426例口服药治疗后血糖控制不佳的T2DM患者，1:1随机分为给予赖脯胰岛素75/25(逐渐增加剂量
qd-bid-tid)及甘精+赖脯胰岛素，观察48周后各治疗组的疗效与安全性BoweringK,etal.Diabetes
Med2012;29:263-272.PARADIGM研究：赖脯胰岛素75/25(1-2-3)vs甘精+赖脯低血糖发生
率相似低血糖发生率（%）LM25qdG+LqdLM25bidG+LbidLM25tidG+Ltid一项前瞻性、多中心、随机对照研究
，纳入426例口服药治疗后血糖控制不佳的T2DM患者，1:1随机分为给予赖脯胰岛素75/25(逐渐增加剂量qd-bid-tid)
及甘精+赖脯胰岛素，观察48周后各治疗组的疗效与安全性BoweringK,etal.DiabetesMed2012;
29:263-272.PP终点G+L基线PP基线G+L终点赖脯胰岛素50(1-2-3)vs甘精+赖脯血糖改善相似10
G+L15270PP1425213234122169血糖(mmol/L)11198血糖(ng/dL)P=.04210180Hb
A1C(%)91628144P=.046871266108590餐后2h3AM空腹晚餐前午餐前餐后2h7早餐后2h01224
36一天中血糖监测时间点治疗时间(周)一项开放性、多中心、随机对照研究，纳入484例口服药治疗后血糖控制不佳的T2DM患者，1:1
随机分为给予赖脯胰岛素50(逐渐增加剂量qd-bid-tid)及甘精+赖脯胰岛素，观察36周后各治疗组的疗效与安全性JainS
M,etal.DiabetesObesmetab2010;12(11):967-975.预混胰岛素类似物(1-2
-3次方案)剂量调整方法每日1次每日2次每日3次晚餐前血糖(mmol/L)第2天午餐前剂量调整(U)<2.8-32.8-4.4-2
4.5-6.0-16.1-7.7—>7.8+2空腹血糖(mmol/L)第2天晚餐前剂量调整(U)<2.8-42.8-4.4-24
.5-6.0—6.1-7.7+27.8-11.0+4>11.0+6晚餐前/空腹血糖(mmol/L)第2天早餐前/晚餐前剂量调整(U
)<2.8-42.8-4.4-24.5-6.0—6.1-7.7+2>7.8+4“—”表示剂量不调整注：通常每3－5天调整1次，每次
调整1－4u，直至血糖达标预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)新诊断T2DMHbA1c<9.0%OAD#HbA1c≥9.0
%HbA1c≥7.0%HbA1c≥9.0%OAD+预混胰岛素QDOAD+基础胰岛素HbA1c≥7.0%HbA1c≥7.0%或日剂
量>0.5U/kg·d预混胰岛素BIDHbA1c≥7.0%PPG≥10mmol/LPPG<10mmol/L低预混胰岛素类似物
TID中预混胰岛素类似物TID基础+餐时胰岛素预混胰岛素治疗流程生活方式干预预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)预混胰岛素
治疗的注意事项T2DM患者的血糖控制目标因患者的年龄、合并症、并发症等不同而异应综合考虑患者病情、经济等因素，选择适合患者的治疗
方案已合并心脑血管疾病或其他危险因素的T2DM患者，应当采取稳妥安全的降糖治疗措施和目标值，尽量避免低血糖的发生在胰岛素治疗期
间，如有低血糖表现时需随时测血糖；如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖时，应监测夜间血糖(如3am血糖)预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)总结我国糖尿病高发，且大部分患者以餐后血糖升高为主预混胰岛素可同时提供基础及餐时胰岛素，更适合我国糖尿病患者疾病特点，在我国应用广泛胰岛素治疗方案的选择应综合患者的生活方式、方案的简便程度、长期依从性、血糖监测及低血糖发生等多种因素，遵循个体化原则THANKSDURABLE研究[8]是一项在11个国家242家中心进行的，为期30个月的国际多中心、开放、平行、随机对照研究。研究入选2091例从未应用过胰岛素，年龄30–80岁，服用两种或两种以上OAD（二甲双胍、磺脲类、吡格列酮或罗格列酮）至少90天而HbAc＞7.0%的T2DM患者，患者按不同国家进行分层随机，分配至LM75/25（赖脯胰岛素75/25，n=1045例）或GL组（甘精胰岛素，n=1046）。结果显示，基线时LM75/25组平均HbA1c9.1%(7.8-10.4%),GL组为9.0%（7.8－10.2%），在6个月的初始治疗阶段[9]，LM75/25组HbA1c较GL组更低(7.2vs7.3%,P=0.005)，下降幅度更大(-1.8vs-1.7%,P=0.005)；LM75/25组HbA1c达标率（HbA1c＜7.0%）显著高于GL组（47.5vs.40.3%,P＜0.001）。LM75/25组胰岛素剂量略高于GL组，体重增加及低血糖发生也高于GL组，但夜间低血糖低于GL组，两组均无严重低血糖发生。 |
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