盐敏感性高血压的药物治疗阜外医院于丽天内容血压盐敏感性的判断1、盐和高血压的关系2、盐敏感性监测方法3、盐敏感与靶器官损害
4、流行病学盐敏感高血压的治疗1、盐敏感高血压的治疗原则2、优化的联合治疗方案盐是高血压重要的环境因素之一来自动物试验、流
行病学、临床试验和遗传学的研究结果一致证明：“盐”与高血压密切相关.动物试验人口迁移研究干预试验临床治疗试验遗传学膳食高盐摄入是导
致血压升高的原因之一流行病学HeFG,etal.CurrentOpinioninCardiology,2007,
22:298–305.动物实验：食盐摄入增加血压明显升高140收缩压黑猩猩中的观察研究。在为期3年的研究期间，黑猩猩的食盐摄入量分
别从75mmol/d降至35mmol/d，然后升至120mmol/d。观察相应的血压改变。BP0.4130BP9.4BP-5.
4120110平均动脉压90BP2.3血压(mmHg)BP6.8BP-3.88070舒张压BP2.660BP5.0BP
-3.4504012080食盐慑入量400ElliottP,etal.Circulation,2007,116:15
63-1568.INTERSALTStudy高盐摄入与收缩压明显正相关收缩压随24小时钠盐排泄量的增加而升高130120校正体重
指数和饮酒校正收缩压(mmHg)110P＜0.00152Centers;b=0.0446(SE0.0152)mmHg
/mmolsodium10090050100150200250校正尿钠排泄量(mmol/24h)INTERSALT研究是首个
通过系统和标准方式研究电解质排泄与血压关系的大型流行病学研究，共纳入来自全球52个中心的10079例20～59岁男女，研究24小时
尿钠排泄与血压之间的关系。BMJ.1988Jul30;297(6644):319-28.内容血压盐敏感性的判断1、盐和
高血压的关系2、盐敏感性监测方法3、盐敏感与靶器官损害4、流行病学盐敏感高血压的治疗1、盐敏感高血压的治疗原则2、优化的
联合治疗方案血压盐敏感性的提出Dahl(1960):Dahl盐敏感大鼠Kawasaki(1978)，Luft(1979)
:血压的盐敏感性Hypertension盐敏感与高血压盐敏感性（Saltsensitivity）☆指相对高盐摄入导致的血压
升高,是存在于部分个体的一种血压对盐的个体易感性：SaltSaltsensitivity盐敏感性检测方法慢性盐负荷试验急
性盐负荷试验慢性盐负荷试验方法与判断标准国际上均采用高盐饮食与低盐饮食相结合的方法确定盐敏感性，但具体试验流程与方法大同小异平衡饮
食120-140mmol/d低盐15-40mmol/d高盐200-400mmol/d7天3天7天慢性盐负荷试验判定标准不尽相
同─Sullivan：平衡饮食—高盐—低盐顺序，以高盐饮食较平衡饮食MBP增幅≥5mmHg或与MBP减幅之和≥10mmHg为盐敏
感性；Sharma：低盐—高盐顺序，平均动脉压≥3mmHg者为盐敏感性；Weinberger：平衡饮食—低盐—高盐顺序，以低盐到
高盐MBP升高≥10%者为盐敏感者。急性盐负荷试验方法与判断标准Luft：4h静滴生理盐水2000ml，嗣后三日于低盐饮食(10
mmol/d)下，每日口服速尿，40mgq8h，观察输注盐水后MBP增幅和减盐后MBP减幅综合判定盐敏感性。急性盐负荷试验方法
与判断标准凡盐负荷后MBP的增幅与服速尿后2小时末较服前MBP减幅值之和≥15mmHg(成人)或≥10mmHg(儿童)者即判为盐
敏感者。内容血压盐敏感性的判断1、盐和高血压的关系2、盐敏感性监测方法3、盐敏感与靶器官损害4、流行病学盐敏感高血压的治
疗1、盐敏感高血压的治疗原则2、优化的联合治疗方案盐敏感性是心血管事件独立危险因子两项分别长达27年、18年随访调查结果均
发现，盐敏感高血压较盐不敏感者心血管事件发生率及死亡率显著升高。MorimotoA.etal.Lancet1997;3
50:1734WeinbergerMH,etal.Hypertens2001;37(2):429-432盐敏感性：高血压
早期损害标志盐敏感性(Salt-sensitivity)已被美国ASH“2005高血压新定义”确立为高血压早期损害标志。A
SHpresidentThomasD.Giles高盐、盐敏感性靶器官损害高钠盐摄入血压升高心血管肾血管冠心病心肌梗死左心
室肥大血管功能及结构异常脑血管肾病卒中HeJ,WheltonPK.AmJMedSci,1999,317(3):1
52-9.盐敏感者高盐饮食下血压明显升高正常盐不敏感盐敏感钠摄入量血压(mmHg)盐敏感高血压患者LVMI增大-陕西“盐敏感性高
血压”研究盐敏感者尿微白蛋白排泄量增加盐敏感者尿微白蛋白（UVE）排泄量显著大于盐不敏感者-陕西“盐敏感性高血压”研究血压盐敏感者
短时血压变异性盐敏感N=90盐不敏感N=1204.13.62.7血压变异系数%2.20收缩压舒张压-陕西“盐敏感性高血压”研究
中国高血压患者血压变异性大夜间血压下降不足夜间血压下降(mmHg)仅供内部学习使用22.LiYetal.BloodPre
ssMonit2005;125-34高盐-盐敏感者血压变异大血压昼夜差减少、夜间谷变浅盐敏感与盐不敏感者24小时动态血压变化
比较-陕西“盐敏感性高血压”研究内容血压盐敏感性的判断1、盐和高血压的关系2、盐敏感性监测方法3、盐敏感与靶器官损害4、
流行病学盐敏感高血压的治疗1、盐敏感高血压的治疗原则2、优化的联合治疗方案盐敏感者的人群流行病学欧美一般人群25.0%高
血压患者50.0%正常血压者28.0%高血压患者60.0%家族史阳性青少年42.0%我国陕西盐敏感儿童随访18年血压
变化盐敏感者远期随访高血压（≥140/90mmHg）RR=2.46(95%CI0.99~6.64)87基线收缩压随访收缩压
6130SBPmmHg511043902170115/75135/85155/95175/10550盐不敏感盐敏感盐不敏感盐敏感
-陕西“盐敏感性高血压”研究内容血压盐敏感性的判断1、盐和高血压的关系2、盐敏感性监测方法3、盐敏感与靶器官损害4、流行
病学盐敏感高血压的治疗1、盐敏感高血压的治疗原则2、优化的联合治疗方案盐敏感性高血压的药物治疗常用单药：利尿剂，钙离子拮抗剂
常用FDC:ARB+D(如：氯沙坦/氢氯噻嗪50mg/12.5mg）利尿剂：盐敏感性高血压利尿剂的利钠利尿缩容机制特别适宜于我
国高盐-盐敏感高血压的控制；临床研究和临床实践都有充分证据。高盐增加组织器官中RAS的活性心室扩大／充血性心衰重塑心肌梗死&卒
中充血性心衰／再发卒中大量蛋白尿微量白蛋白尿肾性蛋白尿终末期心脏病／脑损害&痴呆动脉粥样硬化和左室肥厚内皮功能障碍终末期肾病心
／脑血管死亡危险因素AngⅡ盐AdaptedfromDzau,Braunwald.AmHeartJ1991;121:
1244–1263.ARB+HCTZ联合治疗降压机制互补，排钠效应叠加NashDT,etal.SouthMedJ.2
007;100(4):386–392.ＡＲＢＡＲＢＡＲＢCCB利尿剂ARB+HCTZ更适合盐敏感人群盐敏感性高血压的药物治疗效果A
RBARB+CCBARB+利尿剂血压的下降程度增强相加效果倍增效果HigakiJ.TherapeuticResearch2
010;31(1):61-688063%70605040%38%33%403020100ARB/CCB与氯沙坦/HCTZ在日本
盐敏感高血压患者中的疗效比较氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg坎地沙坦8mg/氨氯地平5mg
（％）坎地沙坦8mg/氨氯地平5mg0Goalachievementrate-5-10SBP降幅-15-20-19.6mmHg
-20.3mmHg-25老年患者(>65)全体（mmHg）患者：坎地沙坦无应答(65岁以下患者BP>130/85，65岁以上BP
>140/90).n=31.方案：坎地沙坦8mg转换至氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg(n=16)或坎地沙坦8mg/氨氯
地平5mg(n=15)治疗16周Shimosawa,Tetal.HypertensRes2007;30（9）:8
31-837.ARB+CCB→LOS/HCTZARB→LOS/HCTZCCB→LOS/HCTZSBPSBPSBP（ｍｍHg)（ｍ
ｍHg)（ｍｍHg)DBPDBPDBP160160160140140140120120120100100100808080
6060604040400M6M0M6M0M6M:p<0.001byANOVASubjects:228
patientswithessentialhypertensionreceivingantihypertensive
treatmentMethods:Hypertensivepatientsuncontrolledbytreatmen
twith1-3antihypertensiveagentswereswitchedtoreceivelosa
rtan/HCZT,andfollowedfor6months.HosoyaTetal.ClinExpHyp
ertens2012;16(2):269-278不同换药方式的血压改变JOINT研究氯沙坦/氢氯噻嗪不影响尿酸水平88：p
<0.05、：p<0.01vs.baseline：p<0.05、：p<0.01vs.baseline7NS
NS7血清尿酸水平（mg/dL）6.366.35.75.765.35.955.65.350治疗后治疗后基线基线治疗后治疗后基线
基线缬沙坦80mg/HCTZ12.5mg氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg替米沙坦40mg/
HCTZ12.5mg0患者：缬沙坦80mg/日治疗4周以上未达标的高血压患者(n=25)方案：缬沙坦80mg随机转换成氯沙坦5
0mg/HCTZ12.5mg(n=11)或缬沙坦80mg/HCTZ12.5mg(n=14)并且观察12周患者：血清尿酸正
常的原发性高血压患者(n=24)方案：氯沙坦50mg／HCTZ12.5mg(n=12）或替米沙坦40mg/HCTZ12.5m
g(n=12）治疗4-8周52.KomatsuO.TherRes2010;31(3):375-379.53.H
amadaTetal.ProgMed2007;27(2):353-357.氯沙坦/氢氯噻嗪不良事件发生率与安慰剂相
似16项持续8-12周的随机、双盲研究，3800例高血压患者数据汇总分析显示：氯沙坦/氢氯噻嗪不良事件发生率与安慰剂及氯沙坦及利尿
剂单药类似，低于CCB、ACEI、β受体阻滞剂等降压药氯沙坦+HCTZ(n=858)安慰剂(n=535)氯沙坦(n=2085)CC
B(n=43)ACEI(n=239)?受体阻滞剂(n=68)利尿剂(n=271)GoldbergAI,etal.AmJ
Cardiol1995;75(12):793-795.总结盐是高血压重要的环境因素盐敏感人群可以通过实验测定盐敏感是高血压早期的
损害标志我国高血压人群60%是盐敏感型盐敏感型高血压患者使用ARB+利尿剂是优化的降压方案氯沙坦/氢氯噻嗪强效降压，适合盐敏感血压
病人谢谢盐敏感的实质是个体对于盐负荷而导致血压升高的一种遗传易感体质。盐敏感被认为是由于肾小球的过滤能力减低和/或肾小管钠再吸收的
比率增加所导致。我国一般人群中盐敏感者占15％～42％，而高血压人群中50%-60％为盐敏感者。有高血压家族史的成人中盐敏感者为6
5％，青少年中为45％。黑人、老年人、停经女性、糖尿病、肥胖和代谢综合症患者中盐敏感者比例较高。盐敏感性高血压是高血压的一种特殊类
型，常见于老年，黑人，糖尿病，肾脏疾患史，交感激活状态以及高盐摄入地区的高血压病人，同时也是难治性高血压的重要原因之一N+R无
高血压+盐敏感抵抗型；N+S无高血压+盐敏感型；H+R高血压+盐敏感抵抗型；H+S高血压+盐敏感型。此外，我国盐敏感性的高血
压患者比例高研究显示：我国盐敏型高血压占高血压总人群的50%-60%。盐敏感高血压患者，血压与钠盐摄入量关系更密切，随钠摄入量增加
而急剧增高SS盐敏感患者比非盐敏感患者的心室总量指数大，P<0.05对于高血压患者异常的血压变异性体现在哪些方面呢？其中之一是高血
压患者夜间血压变异性出现异常改变一项研究共入选我国景宁6个村共356例高血压患者，评估中国农村人群动态血压水平及特点并和其他人群的
研究报道进行比较,其他人群研究数据来自MEDLINE数据库如图所示：中国浙江景宁地区的人群夜间血压下降幅度低于欧洲国家该幻灯显示
了一个心血管事件链1。高血压等因素能够促进动脉粥样硬化和LVH，并因此增加心脑血管事件的危险性1。如果不治疗，室壁重塑会最终导致充
血性心衰、终末期心脏病和死亡。这些情况可以伴有认知功能障碍，疾病进展至痴呆2。高血压和糖尿病也是导致内皮功能障碍的危险因素。可以引
起肾小球损害、微量白蛋白尿和大量蛋白尿，导致进行性肾脏病变和肾功能衰竭的发生3-5。特异性阻断这些作用的干预措施很可能能够对于延缓
这些事件的进展产生明显的获益。正在进行或已经完成了的大量试验验证了替米沙坦在进行性靶器官损伤多个阶段中的作用，从降低危险因素、改善
靶器官损伤的生理学指标至发病率和死亡率。PROTECTION计划之外，其它调查替米沙坦对心血管事件链的作用的研究包括PRoFESS
和ONTARGET。DzauV,BraunwaldE.Resolvedandunresolvedissuesin
thepreventionandtreatmentofcoronaryarterydisease:aworksh
opconsensusstatement.AmHeartJ1991;121:1244–1263.HofmanA,e
tal.Atherosclerosis,apolipoproteinE,andprevalenceofdement
iaandAlzheimer’sdiseaseintheRotterdamstudy.Lancet1997;34
9:151–154.CooperME.Pathogenesis,preventionandtreatmentofdi
abeticnephropathy.Lancet1998;352:213–219.TaylorAA.Pathophysi
ologyofhypertensionandendothelialdysfunctioninpatientswit
hdiabetesmellitus.EndocrinolMetabolClinNorthAm2001;30:983
–997.ErhardtLR.Endothelialdysfunctionandcardiovasculardisea
se:thepromiseofblockingtherenin-angiotensinsystem.IntJC
linPract2003;57:211–218.WeberM.ThetelmisartanProgrammeofR
esearchtOshowTelmisartanEnd-organproteCTION(PROTECTION)Pro
gramme.JHypertens2003;21(Suppl6):S37–S46.指南要求两药联合治疗药物的降压机制应具
有互补性，同时具有相加的降压作用，并可相互抵消或减轻不良反应。正如本幻灯片所示，噻嗪类利尿剂通过排钠和减少血容量而降低血压。但是，
这些效应也激活肾素-血管紧张素系统(RAS)，最后导致肾素释放，循环血管紧张素II增加，使血管收缩、钠潴留，并最终导致血压升高
。血管紧张素II受体阻滞剂可以阻断RAS的激活，舒张血管，减少钠和血容量。ARB通过这些机制，互补增强噻嗪类利尿剂的降压作用。同时ARB可使血钾水平略有上升，能拮抗噻嗪类利尿剂长期应用可能产生的低血钾不良反应。カンデサルタン8mg効果不十分例に対し、ロサルタン50mgとヒドロクロロチアジド12.5mgの併用もしくはカンデサルタン8mgとアムロジピン5mgを併用投与した際の降圧効果を比較したところ、両群の降圧効果は同程度でした。しかし、年齢別に解析した結果、食塩感受性が亢進しているという高齢者においてロサルタンとヒドロクロロチアジドの併用群の方が降圧目標達成率が高いという結果がでています。16项随机、双盲研究，共计3800名高血压患者的数据汇总分析结果显示，海捷亚?(氯沙坦钾/氢氯噻嗪)组发生的任何与药物相关不良事件的患者比例与安慰剂和氯沙坦单药治疗组相当。因此医生不用对于海捷亚?(氯沙坦钾/氢氯噻嗪)的耐受性过于担心。研究设计：16项随机、双盲研究，共计3800名高血压患者的数据汇总分析了比较了患者使用氯沙坦或氯沙坦+HCTZ与安慰剂或者其他类型的降压药物（ACEI、CCB、β阻滞剂或利尿剂）的安全性。降压治疗持续8-12周。 |
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