对比观察美国中国高血压32%19%高胆固醇血症31%3%糖尿病24%10%传统“三高”危险因素在中美人群SOURC
E:CDC/NCHS,NationalVitalStatisticsSystemReportonCardiovas
cularDiseasesinChina(2008-2009)NEnglJMed2006;2010；北京大学学报
(医学版)2007(39)高血压高血脂
高血糖为什么？患病率低于美国中国但脑卒中发病率高于美国！JournaloftheNeurol
ogicalSciences298(2010)153–157不同危险因素与卒中风险的强度1999年-2004年美国人
群抽样调查12683人卒中危险度（OR）高血压总胆固醇高密脂蛋白糖尿病冠心病房颤吸烟同型半胱氨酸
甘油三脂低密度脂蛋白H型高血压H型高血压H型高血压：中国卒中最重要的危险因素卫生部脑卒中筛查与防治工程办公室对全国六省市
41家卒中基地的抽样数据高血压和高HCY具有协同作用H型高血压H型高血压增加血管事件风险28倍H型高血压发生率
六大城市研究（北京，上海，南京，沈阳，哈尔滨，西安）显示：中国高血压人群75%是H型高血压。HuandXu:JChine
seInternMed2008LiJetal.JPekingUniversity(Hea
lthSciences)2007;(39)614-618中国高血压患者危险分层的新因素最新版中国高血压指南明确指出：
血浆同型半胱氨酸升高是高血压患者的重要危险因素。第二部分H型高血压的危害同型半胱氨酸（Hcy）历史1931年由Vi
gneaud首次从膀胱结石中分离得到。1955年获得了诺贝尔化学奖。1969年，McCully从病理上发现Hcy代谢酶缺陷的小
孩动脉内有纤维性斑块，弹性消失。70年代，他通过动物模型证实可Hcy导致类似血管损害。BVTTHcy“二十一世纪的胆固醇”
JAMA1995;274:1049-1057全球38项病例对照研究荟萃分析证实：Hcy水平每升高5μmol/L的冠心病风险
相当于TC（总胆固醇）每升高20mg/dL的风险高Hcy水平增加了冠心病的风险相对危险度（%）Hcy水平与冠心病患者生存率
密切相关冠动脉造影例数年龄血浆HcyP值正常1652.1±2.610.59±0.43<0.02单支病变29
47.1±1.615.2±1.81=0.16双支病变3554.7±1.617.41±2.03<0.053支病变
3755.9±1.419.49±1.98<0.006刘海波、惠汝太等，中华内科杂志1999,38（12）:821Hc
y水平越高，冠动脉病变的支数越多血浆hcy水平与II型糖尿病患者生存曲线Circulation2000;101:1506-1
511.多项大型流行病学研究荟萃分析血浆Hcy增加5μmol/L，中风险增加59%，缺血性心脏病风险增加33%
研究类型研究数例数相对危险度合计危险度缺血性心脏病:MTHFR46121931.43(1
.11to1.84)前瞻性研究1631441.32(1.19to1.45)深部静脉血栓:MTHF
R2634391.60(1.15to2.22)?脑卒中:MTHFR712171.65(0.6
6to4.13)前瞻性研究86761.59(1.29to1.96)1.33(1.22to1.46
)1.59(1.30to1.95)同型半胱氨酸增加5μmol/LBMJ,2002,325:1202-1206第
三部分H型高血压的临床诊疗规范一、H型高血压的诊断标准依据《2010版中国高血压指南》确认为原发性高血压的患者，血浆H
cy水平≥10μmol/L即可诊断为H型高血压。为什么是≥10μmol/L？第一、循证证据第二
、国内外指南JANA.2004；7；11-24Circulation2006;113;e409-e4492006年美国
AHA指南Hcy升高以>10umol/L为标准我国最新版高血压指南也明确指出HCY升高的诊断标准为：≥10μmol/L
血同型半胱氨酸升高（≥10μmol/L）二、H型高血压的规范治疗依据指南1、依据《2010版
中国高血压指南》明确指出“多效固定复方制剂有利于改善综合干预的依从性和效果”。2、严格按药品的法定适应症进行处方。依据循
证1、要长期干预达3年以上；2、HCY的水平下降要达到基线水平的20%以上。来自1966-2006全球8项R
CT队列，共纳入16,000例患者的荟萃分析，结果发现长期有效干预同型半胱氨酸，可减少脑卒中风险18%(RR0.82,9
5%CI0.68-1.00;p=0.045)同型半胱氨酸要长期干预、有效干预Lancet2007;369:1876
-82依那普利叶酸片（依叶）最新中国高血压防治指南中的小剂量多效固定复方制剂立足中国6万人群历经15年研发
自主知识产权二十年核心专利相关科研成果被欧美卒中指南引用中华高血压杂志2011,19:
701-743《卫生部卒中筛防技术方案》原文：H型高血压治疗药物为依那普利叶酸片卫生部文件原文表述：推荐“依那普利叶酸片
”治疗H型高血压三、H型高血压治疗常见的问题1.为什么是ACEI与叶酸进行组方？ACEI类有其独特的临床应用优势；ACEI
类与叶酸有内在的协同机制；目前高血压药物中只有ACEI与叶酸的组合有循证证据；在众多ACEI类药物中只有依那普利与叶酸组合效果
最佳。?扩张血管?Prostacyclin?NO?tPA?收缩血管?VCAM-1等?生长
因子氧自由基形成PAI-1平滑肌细胞增生基质降解对抗血管紧张素II作用的蛋白内皮功能异常炎症反应凝
血动脉粥样硬化缓激肽血管紧张素II无活性肽血管紧张素I--ACEIExpertRevCardiovasc
Ther.2005;3:15-29.ACEI独特的RAS和KKS的双系统干预作用引自：JNC7利尿剂?-阻滞剂ACE抑
制剂ARB钙拮抗剂醛固酮拮抗剂心力衰竭?????心肌梗死后???冠心病高危????糖尿病?
????慢性肾病??预防再发中风??CellBiochemBiophys.2010;57:4
9–58依叶?协同阻断H型高血压致病分子通路ACEI类与叶酸相容性比较试验ACEI类药物中，马来酸依那普利与叶酸的相容
性最好（相互反应最少）依叶?充分临床前研究安全性最佳2.可否用降压药与叶酸单方联用不建议，原因如下：1.没有法
定适应症；2.单方联用的安全性、有效性和依从性都比不上固定复方制剂。H型高血压是由胡大一教授于2008年
12月在《中华内科杂志》上正式提出并作出准确定义，即伴有伴有血浆同型半胱氨酸升高(Hcy>10umol/L)的原发性高血压定义为H
型高血压。得到媒体的特别的关注，东方会，南方会，及北京的高血压年会都对H型高血压进行了重要的宣传。为什么会引来这么多的关注呢。这要
从我们国家2008年全国死亡原因调查说起，心血管病症已经首次超过肿瘤成为我国人民的首位死亡原因。而与美国相比是什么呢。S
eminarsinThrombosisandHemostasisSeminThrombHemost（Semin
ThrombHemost）：血栓形成与止血法论文集，影响因子：4.169更为发人深思的是，根据中美两国疾控中心发布的数
据，中美之间在心脑血管疾病的流行病学方面存在着巨大的差异：美国心脑血管病发病率逐年下降，中国则迅速以井喷之势上升；美国心血管病发病
率明显高于脑卒中，中国刚好相反，以脑卒中为主；美国近年来卒中发病的下降幅度明显大于心血管病下降幅度，中国则是脑卒中发病的上升幅度明
年大于心血管病。一个问题就摆在了我们面前：为什么脑卒中特别“垂青”中国人？在分析中国和美国所代表的东西方脑卒中发生
和死亡差异时可以看到，西方以心血管疾病为主，中国以脑血管为主，中国脑卒中死亡比美国高出近十倍，在最常见的心血管病发病危险因素比较中
，中国只有Hcy水平高可以解释脑卒中死亡率这一差异。我国人群血浆Hcy平均水平比美国人群高出3～5mol/L，仅此一项，就使
得我国脑卒中发生率高出美国人群25%以上。我国脑卒中高发有可能与高血压病人Hcy水平高于西方人群有直接关系上面引用的美国人群
血浆Hcy和叶酸水平来自HOPE2基线资料我国人群血浆Hcy平均水平比美国人群高出3～5mol/L，仅此一项，就使得我国脑卒
中发生率高出美国人群25%以上。我国脑卒中高发有可能与高血压病人Hcy水平高于西方人群有直接关系上面引用的美国人群血浆Hcy
和叶酸水平来自HOPE2基线资料我国叶酸水平来自依那普利叶酸片注册临床试验基线资料我国Hcy北高南低，脑卒中也一样；我国Hc
y男高女低，脑卒中也一样；进一步，来自欧洲大样本人群的数据显示，Hcy与不同危险因素同时存在时，呈现不同的交互作用，Grah
am研究表明：血浆tHcy升高可明显增强高血压心脑血管疾病的危险性，血管事件风险比正常人高28倍，呈现明显的放大作用，属于血管性
疾病极高危的危险因素。ProfessorDayiHu,thepresidentofChineseCar
diologyAssociation,andProfessorXipingXu,thedirectorofC
enterofpopulationgenetics,UniversityofIllinoisatChicago,
andjointprofessoranddirectorofBiomedicineInstitute,Shenzh
enUniversity,definedH-typehypertensionforthehypertensive
patients,co-morbidwithelevatedplasmahomocysteinelevels.
高血压是卒中的主要危险因素，同时多数患者伴有一种或多种其他危险因素，多种危险因素的总致病效果远远超过各个因素致病作用的累加。
因此我国的高血压防治指南在强调降压达标的同时明确指出治疗高血压需要同时控制其他危险因素。2007年ESC2007、JNC7高血压
指南中也进一步强调了心血管总体危险的重要性。KilmerMcCully的著作“TheHomocysteinerevol
ytion”。正是基于这样一些研究结果，HCY在国外有了“新胆固醇”的雅号，科学家们已经将其在心脑血管疾病中的重要性提高到了
与血脂同等的地步。dl：分升这个研究是在新英格兰杂志上发表的，研究显示：冠心病患者的生存率随着Hcy水平的升高而降低，当
Hcy≥20μmol/L时，随着年限越长，冠心病患者的生存率越低。在国内大家知道，在Hcy对心脑血管疾病方面研究
的比较的多的是，北京阜外医院的惠汝太教授。这个图表就是惠汝太教授的两个学生发表的研究论文中的结论，研究了冠动脉病变与Hcy水平
之间的关系，结果发现，Hcy浓度越高，冠动脉病变的支数就越多。Hoogeveen等人证明伴高Hcy血症（总血浆Hcy>14μ
mol/L）的2型糖尿病受试者的预计生存期显著短于总血浆Hcy浓度<14.0μmol/L的2型糖尿病受试者。Circulatio
n2000;101:1506-1511.由于Hcy在动脉粥样硬化的启动与发展中具有显著地位，有关同型半胱氨酸与心
脑血管事件的关联性，在全世界范围内进行了深入研究。2002年，BMJ（英国医学杂志）上刊登了一篇荟萃分析，该文章对多项大型药物遗
传学及前瞻性研究进行了科学严谨的分析。结果显示：HCY每升高5UMOL/L脑卒中风险升高59％，缺血型心脏病风险升高32％，血浆中
Hcy水平的升高与脑卒中的更为密切。如同高血压值的界定一样，Hcy血症的标准也随着对Hcy危害认识的加深而调整。2004
年发表在JANA杂志的《同型半胱氨酸治疗指南》中明确指出：当血浆hcy水平达到6.3umol/L时，即已进入心脑血管事件高危区，当
血浆Hcy水平达到10umol/L时，心脑血管事件发生率达到2倍。为此，美国2006年的卒中预防指南明确指出：血浆Hcy大于10u
mol/L，即为高同型半胱氨酸血症。高血压是卒中的主要危险因素，同时多数患者伴有一种或多种其他危险因素，多种危险因素的总致病
效果远远超过各个因素致病作用的累加。因此我国的高血压防治指南在强调降压达标的同时明确指出治疗高血压需要同时控制其他危险因素。20
07年ESC2007、JNC7高血压指南中也进一步强调了心血管总体危险的重要性。研究结果说明：只有坚持服用依叶3年以上，同型
半胱氨酸的水平降低20%以上，对预防脑卒中才有意义。一方面，ACEI通过抑制血管紧张素转换酶的活性，从而抑制RASS系统调节血压
。另一方面，ACEI同时通过激活激肽释放酶-激肽系统(KKS)，使缓激肽水平升高，并刺激前列环素、一氧化氮(NO)和内皮衍生超
级化因子等舒血管物质的合成，导致血管扩张，降低血压同时ＫＫＳ，也是咳嗽发生的重要因互之一，从另一个方面来看，是不是咳嗽的患者对Ａ
ＣＥＩ类药物更加敏感，然而咳嗽使得很多医生和患者放弃了ＡＣＥＩ类药物的使用，但是从前面的数据来看。１０％的全因死亡率的进一步降低和
１０％的咳嗽发生风险来比较，医生还有非常有必要让患者首先偿试ＡＣＥＩ类的药品，对咳嗽不能耐受的患者再改用ＡＲＢ。从而使患者获得最大
的治疗获益。依叶?通过降低同型半胱氨酸水平，降低血管紧张素转化酶活性，协同阻断H型高血压致病分子通路右边的图是1998
年发表在英国医学杂志上的研究，结果显示：叶酸的量在小于1mg，1~3mg，大于3mg的范围内降Hcy的水平差不多，那么小于1mg的
范围内究竟是多少mg才是降Hcy效果最好的呢？左边的图是2001年发表在美国内科杂志的研究，结果显示：叶酸的量为0.8mg时降Hc
y的效果是最好的。所以0.8mg的叶酸与10mg的依那普利组合是最佳的配比剂量。H型高血压的危害与临床诊疗规范第一
部分H型高血压的背景第二部分H型高血压的危害第三部分H型高血压的临床诊疗规范第四部分依叶的临床
运用第一部分H型高血压的背景伴有血浆同型半胱氨酸升高的原发性高血压定义为——H型高血压Hyper
tensivepatients,co-morbidwithelevatedplasmahomocysteinelev
els,aredefinedas——H-typehypertension.中华内科杂志2008,47(
12)：976-7H型高血压（H-typeHypertension）2008年公布全国第三次死因调查卒中是我国人口的首位
死亡原因SOURCE:CDC/NCHS,NationalVitalStatisticsSystem.Chartboo
kHealth,UnitedStates,2008.中美心脑血管疾病死亡率趋势比较Stroke19501960
19701980199020002005Year10,00010010Deathsper100,000popul
ation(logscale)Heartdisease19851990199520002005Year1501
000Mortality(1/100000)50USALishengLiu,Cardiovasculardisea
sesinChina,Biochem.CellBiol.85:157–163(2007)StrokeCHD
13854211.146.6ChinaH型高血压是由胡大一教授于2008年12月在《中华内科杂志》上正式提出并作
出准确定义，即伴有伴有血浆同型半胱氨酸升高(Hcy>10umol/L)的原发性高血压定义为H型高血压。得到媒体的特别的关注，东方会
，南方会，及北京的高血压年会都对H型高血压进行了重要的宣传。为什么会引来这么多的关注呢。这要从我们国家2008年全国死亡原因调查说
起，心血管病症已经首次超过肿瘤成为我国人民的首位死亡原因。而与美国相比是什么呢。SeminarsinThrombos
isandHemostasisSeminThrombHemost（SeminThrombHemost）：血栓形
成与止血法论文集，影响因子：4.169更为发人深思的是，根据中美两国疾控中心发布的数据，中美之间在心脑血管疾病的流行病学方
面存在着巨大的差异：美国心脑血管病发病率逐年下降，中国则迅速以井喷之势上升；美国心血管病发病率明显高于脑卒中，中国刚好相反，以脑卒
中为主；美国近年来卒中发病的下降幅度明显大于心血管病下降幅度，中国则是脑卒中发病的上升幅度明年大于心血管病。一个问题就摆在了我们
面前：为什么脑卒中特别“垂青”中国人？在分析中国和美国所代表的东西方脑卒中发生和死亡差异时可以看到，西方以心血管疾病
为主，中国以脑血管为主，中国脑卒中死亡比美国高出近十倍，在最常见的心血管病发病危险因素比较中，中国只有Hcy水平高可以解释脑卒中死
亡率这一差异。我国人群血浆Hcy平均水平比美国人群高出3～5mol/L，仅此一项，就使得我国脑卒中发生率高出美国人群25%以
上。我国脑卒中高发有可能与高血压病人Hcy水平高于西方人群有直接关系上面引用的美国人群血浆Hcy和叶酸水平来自HOPE2基线
资料我国人群血浆Hcy平均水平比美国人群高出3～5mol/L，仅此一项，就使得我国脑卒中发生率高出美国人群25%以上。我
国脑卒中高发有可能与高血压病人Hcy水平高于西方人群有直接关系上面引用的美国人群血浆Hcy和叶酸水平来自HOPE2基线资料我国
叶酸水平来自依那普利叶酸片注册临床试验基线资料我国Hcy北高南低，脑卒中也一样；我国Hcy男高女低，脑卒中也一样；进一步，
来自欧洲大样本人群的数据显示，Hcy与不同危险因素同时存在时，呈现不同的交互作用，Graham研究表明：血浆tHcy升高可明显
增强高血压心脑血管疾病的危险性，血管事件风险比正常人高28倍，呈现明显的放大作用，属于血管性疾病极高危的危险因素。P
rofessorDayiHu,thepresidentofChineseCardiologyAssociation
,andProfessorXipingXu,thedirectorofCenterofpopulation
genetics,UniversityofIllinoisatChicago,andjointprofessor
anddirectorofBiomedicineInstitute,ShenzhenUniversity,de
finedH-typehypertensionforthehypertensivepatients,co-morbi
dwithelevatedplasmahomocysteinelevels.高血压是卒中的主要危险因素，同时
多数患者伴有一种或多种其他危险因素，多种危险因素的总致病效果远远超过各个因素致病作用的累加。因此我国的高血压防治指南在强调降压达
标的同时明确指出治疗高血压需要同时控制其他危险因素。2007年ESC2007、JNC7高血压指南中也进一步强调了心血管总体危险的重
要性。KilmerMcCully的著作“TheHomocysteinerevolytion”。正是基于这样一些研
究结果，HCY在国外有了“新胆固醇”的雅号，科学家们已经将其在心脑血管疾病中的重要性提高到了与血脂同等的地步。dl：分升
这个研究是在新英格兰杂志上发表的，研究显示：冠心病患者的生存率随着Hcy水平的升高而降低，当Hcy≥20μmol/L时，随着年限越
长，冠心病患者的生存率越低。在国内大家知道，在Hcy对心脑血管疾病方面研究的比较的多的是，北京阜外医院的惠汝太教
授。这个图表就是惠汝太教授的两个学生发表的研究论文中的结论，研究了冠动脉病变与Hcy水平之间的关系，结果发现，Hcy浓度越高，
冠动脉病变的支数就越多。Hoogeveen等人证明伴高Hcy血症（总血浆Hcy>14μmol/L）的2型糖尿病受试者的预计生
存期显著短于总血浆Hcy浓度<14.0μmol/L的2型糖尿病受试者。Circulation2000;101:1506-151
1.由于Hcy在动脉粥样硬化的启动与发展中具有显著地位，有关同型半胱氨酸与心脑血管事件的关联性，在全世界范围内进行
了深入研究。2002年，BMJ（英国医学杂志）上刊登了一篇荟萃分析，该文章对多项大型药物遗传学及前瞻性研究进行了科学严谨的分析。
结果显示：HCY每升高5UMOL/L脑卒中风险升高59％，缺血型心脏病风险升高32％，血浆中Hcy水平的升高与脑卒中的更为密切。
如同高血压值的界定一样，Hcy血症的标准也随着对Hcy危害认识的加深而调整。2004年发表在JANA杂志的《同型半胱氨酸治
疗指南》中明确指出：当血浆hcy水平达到6.3umol/L时，即已进入心脑血管事件高危区，当血浆Hcy水平达到10umol/L时，
心脑血管事件发生率达到2倍。为此，美国2006年的卒中预防指南明确指出：血浆Hcy大于10umol/L，即为高同型半胱氨酸血症。
高血压是卒中的主要危险因素，同时多数患者伴有一种或多种其他危险因素，多种危险因素的总致病效果远远超过各个因素致病作用的累加。
因此我国的高血压防治指南在强调降压达标的同时明确指出治疗高血压需要同时控制其他危险因素。2007年ESC2007、JNC7高血压指南中也进一步强调了心血管总体危险的重要性。研究结果说明：只有坚持服用依叶3年以上，同型半胱氨酸的水平降低20%以上，对预防脑卒中才有意义。一方面，ACEI通过抑制血管紧张素转换酶的活性，从而抑制RASS系统调节血压。另一方面，ACEI同时通过激活激肽释放酶-激肽系统(KKS)，使缓激肽水平升高，并刺激前列环素、一氧化氮(NO)和内皮衍生超级化因子等舒血管物质的合成，导致血管扩张，降低血压同时ＫＫＳ，也是咳嗽发生的重要因互之一，从另一个方面来看，是不是咳嗽的患者对ＡＣＥＩ类药物更加敏感，然而咳嗽使得很多医生和患者放弃了ＡＣＥＩ类药物的使用，但是从前面的数据来看。１０％的全因死亡率的进一步降低和１０％的咳嗽发生风险来比较，医生还有非常有必要让患者首先偿试ＡＣＥＩ类的药品，对咳嗽不能耐受的患者再改用ＡＲＢ。从而使患者获得最大的治疗获益。依叶?通过降低同型半胱氨酸水平，降低血管紧张素转化酶活性，协同阻断H型高血压致病分子通路右边的图是1998年发表在英国医学杂志上的研究，结果显示：叶酸的量在小于1mg，1~3mg，大于3mg的范围内降Hcy的水平差不多，那么小于1mg的范围内究竟是多少mg才是降Hcy效果最好的呢？左边的图是2001年发表在美国内科杂志的研究，结果显示：叶酸的量为0.8mg时降Hcy的效果是最好的。所以0.8mg的叶酸与10mg的依那普利组合是最佳的配比剂量。 |
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