心脏特殊传导系统

心脏特殊传导系统心脏是一个肌性器官，分为心内膜、心肌纤维、心外膜三层，其中还分布着特殊传导系统，它们与纤维支架一起形成了心脏的腔室。特殊传导
系统主要特殊分化的心肌细胞构成，包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支及浦肯野纤维（图1），具有自律性、兴奋性和传导性，但无
收缩性，因而有别于普通心肌组织。心脏的电活动优先通过这个特殊传导系统进行传导，随后向普通心肌细胞扩散。图1心脏特殊传导系统（从心
脏右侧剖视）一、窦房结正常情况下，窦房结在心脏传导系统中自律性最高，起主导作用，是心肌的起搏点。窦房结位于上腔静脉与右心房结合部的
心外膜下约1mm，沿界沟长轴排列，呈椭圆形，大小约15mm×5mm×1.5mm，分头、体、尾三部分。窦房结内主要有四种细胞：①起搏
细胞又称为“P细胞”，在窦房结的中心部位分布最多，窦房结的激动来自P细胞，它在无外来刺激下，通过舒张期自动除极有节律地产生除极化发
放电激动，形成窦性节律；②移行细胞(T细胞，又称过渡细胞)，主要分布在窦房结的周围，是窦房结细胞与普通心肌细胞的接合体，负责将窦房
结的电激动传到心房肌；③浦肯野纤维，具有潜在的自律性，传导速度快，可达4000/s；④普通心肌纤维。正常情况下P细胞发出激动经过T
细胞传至浦肯野纤维，浦肯野纤维再将激动传导到窦房交界区及心房肌。窦房结的血液供应来自于窦房结动脉。60%的为窦房结动脉发源于右冠状
动脉的右房前支，40%的人发自左冠状动脉回旋支，约有10%的人接受左、右冠状动脉双重血供。窦房结主要受右侧交感神经和迷走神经支配。
窦房结内的电激动发自其头部，正常成人频率多为50～100bpm，婴幼儿更快。如果起搏点由窦房结的头部移动到尾部，心电图上表现为窦房
结内游走心律。窦房结的传导性比心脏其它部位都要慢(房室结除外)。窦房结的自律性很强．但可受温度、机械刺激及炎症等因素的影响。二、结
间束心房内在窦房结与房室交界区之间存在三条传导束：①前结间束，由窦房结头部发出，绕过上腔静脉和右房前壁向左前行走，分为两束，一束称
Bachmann束（房间束），窦性激动主要沿此束传向左房，一束称降支，沿房间隔下行终止于房室结顶部；②中结间束，自窦房结后上缘发出
，向后绕过上腔静脉后方，进入房间隔后部，行走于卵圆孔前方，与前结间束降支平行下降并终止于房室结上缘；③后结间束(相当于Thorel
束)，由窦房结后缘发出，先沿界嵴和下腔静脉产行走，再越过冠状窦口上方到达房室结后缘上方，然后急转向下进入房室结。结间束是由浦氏纤维
与普通心肌纤维组成，夹有少量P细胞。结间束的功能是使窦房结兴奋传导到心房肌和房室结。三、房室结房室结是心房与心室传导束的连接部分，
它可将心房的电激动传导至心室，同时又是最重要的次级起搏点，如正常起搏点不能发出激动或上位激动不能下传至此，房室交界区能发放激动并下
传，带动心室收缩防止出现心脏停跳。房室结位于房间隔下方右心房面的心内膜下，在三尖瓣隔瓣附着处的上方，冠状窦口的前上方，室间隔膜部的
后方即Koch三角内。房室结呈扁椭圆形，大小约6mm×3mm×2mm。房室结由P细胞、移行细胞两种细胞交织成迷宫状。结周也有一些浦
氏细胞。呈网状排列的纤维使结内的传导速度减慢，房室结内的传导速度慢于窦房结。房室结细胞的自发性舒张期缓慢除极不如窦房结细胞明显，起
搏点并非在结区中央，而在房室结的两端，起搏频率为40～60次/分。房室结具有双向传导能力，冲动既可以从心房经房室结前传到心室，也可
以从心室经房室结逆传回心房。冲动从心房传导到心室所需要的时间较长，称之为“房室传导延搁”，它能使心室在收缩前有足够的时间接受心房内
的血液充盈。房室结多由右冠状动脉后降支的中隔支发出的房室结动脉供血。约5～10%的人由左回旋支向房室交界区供血。其侧支循环也较丰富
，可来自后降支的隔支、左前降支的隔支。房室结的神经支配来源于左侧，迷走神经略占优势。四、希氏束(His束)又称为房室束，是由房室结
的深面前端延续而成，穿入有纤维三角中，穿入心脏内的这一部分又称为穿隔部，长约1mm，随后行至室间隔肌部顶上和膜部的后下缘，分叉发出
左、右束支。希氏束是连接房室结和左右束支的特殊传导组织。形细长，长约10mm，直径1～4mm，传导速度4000mm/s，可分为穿隔
部、隔后部和分叉部三部分。分叉部有定自律性，起搏频率为20～40次/分。希氏束由房室结动脉和前降支的第一间隔支供应，侧支循环比较丰
富。五、束支与分支希氏束穿行进入心室间隔后在室间隔顶部分为左、右束支，分别沿室间隔左右侧下行，并分散成为浦肯野纤维网，构成希-浦氏
系统。左束支系统希氏束在室间隔上缘、主动脉右瓣和无冠瓣之间向左发出扁带状的左束支。左束支呈扇形，主干宽约3～5mm，比右束支粗
大。左束支走行于室间隔左侧的心内膜下，在室间隔肌部的中下1/3处分出前、后分支。先分出的纤维形成左后分支，随后再分出左前分支。部分
人为三分叉型，即前分支、间隔支、后分支。前、后分支分别向前上、后下走行，到达前、后乳头肌的中下部时分叉散开，分布于乳头肌和隔旁区，
再进一步绕行分布于左室游离壁。间隔支分布于间隔的中下部，并到达心尖，进入左室游离壁。三组纤维经不同路径进入心室肌后形成浦氏纤维网，
各组纤维间联系广泛，因此左束支中单处传导纤维的病变不易产生左束支传导阻滞的心电图变化。如出现左束支传导阻滞，往往说明左前、后分支和
间隔支处均有病变。左束支的血液供应来自前、后、上3组动脉。前组动脉发自左冠状动脉前降支的第1～4室间隔前动脉，供应左束支主干的前部
及左前分支、间隔支和左后分支。后组由后降支的室间隔后动脉供应。上组是由房室结动脉的末端供应。左束支主干接受室间隔前动脉、室间隔后动
脉及房室结动脉供血。左前分支由前降支的穿间隔支供血。左后分支多为双重供血，有右冠状动脉的后降支和左冠状动脉的左室后支分布。因此，一
般较少发生左后分支阻滞。右束支系统希氏束向右分出一条细长的右束支主干，沿室间隔的右侧缘向下向前．先走行于心室肌中、后穿行至心
内膜面。在间隔前上部的圆锥乳头肌的后下方进入节制带，经节制带到达前乳头肌根部。右束支的主干呈圆柱形，主干很长，分叉较少。右束支到达
节制带时开始有少量分支，主干继续下行，到达前乳头肌根部后在心内膜下四处分散、并交织成网，形成右心室内的浦氏纤维网。右束支主要由左前
降支的第一穿隔支供血。六、浦肯野纤维浦肯野纤维是左、右束支及其分支所发出的树枝状末梢纤维，分支中以浦氏细胞为主，在心内膜下形成浦氏
纤维网，再进入心室的肌层组成心肌内网，其末端与心肌相连。右心室的浦氏纤维从心尖斜向心底部、左心室内的浦氏纤维则垂直于心内膜面。浦肯
野纤维较普通心肌细胞粗大，传导速度快，具有潜在的自律性，但其自律性最低。浦肯野纤维的传导性最强，保证了正常情况下心室的同步兴奋。整个心室的兴奋有其固定的顺序，总的过程为：①从内向外，即从心内膜向心外膜；②从下向上，即从心室的中下部向心底部；③各心室的顺序均为从室间隔扩展到前壁、侧壁、心尖、下壁，最后才是心底、心室流出道。不定型的室间阻滞，阻滞部位可能在浦肯野纤维网。