胰岛素泵的临床应用胰岛素泵在糖尿病患者中的使用胰岛素泵的使用规范CSII模拟生理性基础胰岛素分泌人体胰岛素分泌在不同时间段及运动等生理
状态下变化，CSII通过设定不同时间段的基础率及设定临时基础率来达到模拟生理的效果。正常波
方波双向波CSII模拟生理性餐时胰岛素分泌
人体生理性餐时胰岛素分泌会根据食物成分的不同以及进食时间的长短而改变，CSII通过设定不同波形的餐时大剂量来达到模拟生理的效果。
胰岛素泵治疗的患者选择1型糖尿病血糖控制不佳反复低血糖，或具有无症状性低血糖或严重低血糖血糖波动大黎明现象糖尿病胃轻瘫
患者2型糖尿病短期强化治疗DCCT/EDIC研究方案DCCT1型糖尿病,年龄13to40岁N=1441强化治疗组
传统治疗组?平均随访:6.5年(1983–1993)EDICn=1394(97%)所有患者接受强化治疗随访:11年
(1994–2005)主要终点事件:非致死性心梗,中风,心血管死亡,确诊的心绞痛,血管重建≥3胰岛素注射or胰岛
素泵治疗/日?1–2注射/日DCCT/EDICStudyResearchGroup.NEnglJMed.200
5;353:2643-53.DCCT：常规组与强化组血糖控制情况常规：8.9%强化：7.1%视网膜病变15肾脏病变13神经病变1
1微量白蛋白尿9RelativeRisk75316789101112HbA1c(%)糖化血红蛋白与并发症的关系Adapted
withpermissionfromSkylerJ.EndocrinolMetabClinNorthAm.19
96;25:243DCCTResearchGroup.NEnglJMed.1993;329:977血糖控制越好，并
发症越少76%RiskReduction59%RiskReduction39%RiskReduction54%RiskRe
duction64%RiskReduction6055.050ConventionalIntensive40Cumulative
Incidence(%)3029.823.92016.41013.413.07.95.15.02.50RetinopathyL
aserRxMicro-AlbuminuriaClinicalProgressionalbuminuriaNeuropathyD
CCTResearchGroup,Ophthalmology.1995;102:647-661DCCTResearch
Group,KidneyInt.1995;47:1703-1720DCCTResearchGroup.AnnInte
rnMed.1995;122:561-568.早期强化治疗与心血管事件风险全部事先定义的心血管终点相对危险下降42％，P＝0
.02非致死性心肌梗死、卒中和心血管死亡相对危险下降57％，P＝0.02NathanDM,etal.NEnglJM
ed.2005,22;353(25):2643-531型糖尿病使用预混胰岛素？1型糖尿病患者能否使用每日2次的预混胰岛素方案
？支持：方便，价廉。反对：①不符合正常胰岛素分泌模式；②习惯于长期的血糖控制不良；③年轻患者，路漫漫其修远兮；④不利
于保留残存β细胞功能；结论：1型糖尿病患者应使用基础+餐时胰岛素治疗模式！胰岛素泵治疗的患者选择1型糖尿病血糖控制不佳反复低
血糖，或具有无症状性低血糖或严重低血糖血糖波动大黎明现象糖尿病胃轻瘫患者2型糖尿病短期强化治疗CSII能更好地控制血糖1
0.0Pre-pump Post-pump9.5.098.58.0HbA1c7.57.06.56.05.55.0 Bell Rud
olph ChanteleauBode BolandChasen=
58n=107n=116n
=50n=25n=56AdolescentsAdul
tsChantelauE,etal.Diabetologia.1989;32:421–426;BodeBW,et
al.DiabetesCare.1996;19:324–327;BolandEA,etal.DiabetesCar
e.1999;22:1779–1784;BellDSH,etal.EndocrinePractice.2000;6
:357–360;ChaseHP,etal.Pediatrics.2001;107:351–356.胰岛素泵治疗的患者选
择1型糖尿病血糖控制不佳反复低血糖，或具有无症状性低血糖或严重低血糖血糖波动大黎明现象糖尿病胃轻瘫患者2型糖尿病短期
强化治疗DCCT：低血糖与并发症并发症低血糖事件5.56.06.57.07.58.08.59.09.510.010.5HbA1c
(%)DCCT,NEnglJMed1993;329:977–86.18220015010024222350180Pre
CSII1yr2yr3yr4yr------------WithCSII------------CSI
I严重低血糖事件更少Episodes/100ptyrsBodeBW:DiabetesCare,1996;19:324-
327胰岛素泵治疗的患者选择1型糖尿病血糖控制不佳反复低血糖，或具有无症状性低血糖或严重低血糖血糖波动大黎明现象糖尿病胃轻
瘫患者2型糖尿病短期强化治疗胰岛素泵输注的特点：连续微量H第1天：预期峰值第2天：提前峰精蛋白第3天：延迟峰胰岛素累积的结果NP
H胰岛素作用(峰值)06121824作用的小时数CSII减少胰岛素吸收变异率短效胰岛素持续微剂量皮下输注,有效减少胰岛素皮下蓄
积使用短效胰岛素，吸收变异率小(吸收的差异3%）一个固定的注射部位,减少因注射部位不同而造成吸收变异表皮胰岛素皮下蓄积皮下脂肪肌
肉层胰岛素泵治疗的患者选择1型糖尿病血糖控制不佳反复低血糖，或具有无症状性低血糖或严重低血糖血糖波动大黎明现象糖尿病胃
轻瘫患者2型糖尿病短期强化治疗NPH6.5Glargine5.50.16CSII0.140.120.1022.0024.0002
.0004.0006.0008.00CSII有效控制黎明现象88.6%T1DM患者存在黎明现象(n=114)葡萄糖mmol/L
胰岛素输注率mU/kg/minPerrielloGetal;Diabetologia.1991Jan;34(1):2
1-8CSII可理想控制黎明现象黎明现象受1型糖尿病患者的病程、血糖控制情况、拮抗激素的分泌、胰岛素敏感性的影响。也可见于病程长的
T2DM患者。黎明现象的发生，与清晨时头晚注射的胰岛素作用逐渐消失，而血中胰岛素拮抗激素水平增高有关。采用CSII可分段设置夜间胰
岛素释放量，黎明现象是胰岛素泵治疗的重要适应症。胰岛素泵治疗的患者选择1型糖尿病血糖控制不佳反复低血糖，或具有无症状性低血糖
或严重低血糖血糖波动大黎明现象糖尿病胃轻瘫患者2型糖尿病短期强化治疗胰岛素作用增加并发低血糖的危险延迟消化增加并发高血糖的
危险胰岛素作用与消化?食物5小时10小时?常波?大剂量错配的胰岛素与食物吸收高峰由于胃消化的延迟以及胰岛素水平升高而引起低
血糖；而当胰岛素高峰过后并且开始消化时，可能会产生高血糖。不对胃轻瘫进行治疗会使血糖控制不佳，这反过来又会加重并发症。Adapte
dfromZonszeinJ.Diabetology1997(Dec.):4.KongM-F,etal.D
iabeticMedicine1996;13:112.Schematicrepresentationonlya方/
双波?大剂量延迟消化2,3使用双波大剂量时，胰岛素作用形式与消化更加接近胰岛素的作用与消化?食物l5小时10小时?双波
?大剂量CSII更容易控制胃轻瘫引起的血糖波动方波和双波大剂量选择，有助于将食物胰岛素输注率与胃轻瘫患者出现的较低食物吸收率匹
配。胰岛素泵治疗的患者选择1型糖尿病血糖控制不佳反复低血糖，或具有无症状性低血糖或严重低血糖血糖波动大黎明现象糖尿病胃
轻瘫患者初诊2型糖尿病短期强化治疗初诊2型糖尿病胰岛素泵短期强化治疗个案患者女性，55岁，因“消瘦伴口干、多饮2月”于201
6-4-17收入我科。入院前10日在外院查空腹血糖18.5mmol/L，入院日我院门诊复查空腹血糖16.7mmol/L，餐后2h血
糖18.8mmol/L，拟“2型糖尿病”收治。既往“高血压”史10年，2个弟弟及1个姐姐有“糖尿病”史。PE：Ht160cm
Wt64kgBMI25.0kg/m2waist92cmhip97cm辅助检查：GHBA1c
11.5%尿常规Glu++++Ket-尿AER9.4,12.9μg/min眼底：视网膜动脉硬
化腹部B超：脂肪肝心脏彩超：高血压性心脏病治疗方案：胰岛素泵短期强化治疗
起始剂量：约0.8u/kg（总量：52u/d）基础率1.1u/h餐前追加量9u,9u,8u目标：FBG<5.6m
mol/L,2hBG<7.8mmol/L日期空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前凌晨3时1
7/430.824.220.91418/413.7-17.5上泵8.96.811.310.15.919/46.69.95.38.
35.911.47.55.820/46.44.6-9.15.27.04.64.821/45.13.7↓10.16.84.85.
1↓〒12.75.322/45.15.14.37.1↓〒11.97.8-23/45.35.75.34.85.07.45.94.5
胰岛素泵短期强化治疗个案日期空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前凌晨3时24/44.47.4↓〒4.75.06.13
.74.925/44.44.74.04.24.88.55.85.226/45.35.76.3〒7.4〒8.07.75.05.327
/45.76.84.95.75.3〒9.25.24.928/45.66.76.48.85.87.3-5.229/44.95.1-
6.25.37.1↓4.130/44.86.2↓9.2↓5.37.7-5.61/55.37.1-6.8-7.2-6.32/55.7
5.9-7.7-6.1-5.33/55.65.9-8.2-6.8-5.64/55.96.2-8.17.3拆8.16.35.6
5/55.94.3-6.95.39.17.466/56.66.7出院拆泵前：basal0.3-0.4u/h，bolus0,2
,3U(总量14U）10085705540257胰岛β细胞功能评估上泵前拆泵后3个月1年半胰岛素(mU/L)1
2345678
910时间(min)胰岛素泵短期强化治疗缓解糖尿病的机
制强化血糖控制，使胰岛β细胞获得充分休息，从而部分恢复胰岛素分泌功能；2.迅速解除高葡萄糖毒性作用，改善胰岛素敏感性；胰岛素泵
治疗的优势提高患者生活质量1.减少患者注射痛苦2.增加患者生活自由度3.提高患者自我血糖管理的能力4.减轻患者心理负担1
.平稳控制血糖，减少血糖波动，降低HbA1c2.减少低血糖发生3.更少的体重增加4.胰岛素的吸收变异率更小更有利于血糖控
制胰岛素泵使用规范胰岛素泵治疗常规胰岛素泵剂量的设定胰岛素泵治疗的调整短期用泵患者如何转换成打笔胰岛素泵使用的胰岛素类型 类型选择
：短效人胰岛素或速效人胰岛素类似物中效、长效、预混胰岛素不能用于胰岛素泵治疗常规浓度：U-100（100mU/L）选用胰岛素时，应
遵循胰岛素说明书中国胰岛素泵治疗指南（2010）开始胰岛素泵治疗前的准备固定的饮食计划：在基础率调整结束前，不要食用含脂肪过
多的食物中、长效胰岛素的洗脱期：中效：18—20小时长效：至少24小时选择注射部位：腹部：胰岛素吸收最快，更具有可预测性，受
活动的影响较少部位的更换：其它可选择的部位包括臀部、大腿外侧上部、上臂，距离前一个部位3—5cm胰岛素泵治疗常规胰岛素泵剂量的设
定胰岛素泵治疗的调整短期用泵患者如何转换成打笔胰岛素泵初始总量的设定方法体重法1、适用于哪些患者?2、如何设定?体重法适用患者：一
般适用于装泵前未使用过胰岛素的患者设定方法：一日总量(T)＝体重kg×(0.4┄0.8)1DM：T＝体重Kg×(0.4-0.5
)2DM：T＝体重Kg×(0.5-1.0)体重低于标准体重10%：T＝体重Kg×0.5体重是标准体重：T＝体重Kg×0.6体
重超重10%以上：T＝体重Kg×0.8胰岛素泵初始总量的设定方法用泵前胰岛素用量参考法1、适用于哪些患者?2、如何设定?用泵前胰岛
素剂量参考使用泵以前的血糖控制情况开始胰岛素泵时的推荐剂量血糖控制良好、无低血糖用泵前总量×（75%~85%）经常发生低血糖用泵前
胰岛素总量×70%高血糖、极少或无低血糖用泵前胰岛素总量×100%基础量/大剂量分配原则50:50原则:基础量/大剂量各占50
%，适用于大多数成人糖尿病患者40:60原则:适用于儿童及青少年糖尿病患者，因为生长发育，需要摄入更多热量，40%用于基础量，6
0%用于餐前量对于特殊疾病状态下的糖尿病患者，根据进食情况决定基础量/大剂量分配比例×50%×50%1/31/31/3餐前大剂量
基础输注量体重?0.4～0.5u/kg基础输注率晚中早用泵总量基础率总量/24用泵前总量?70-100%胰岛素泵初始剂量
的设定和分配≥50％总剂量作为基础率部分患者甚至需要以60％的总剂量作为基础率，拮抗高水平的性激素生长激素。如何在泵上设置基础率？
24小时平均基础率一段法分段设置基础率根据第二天血糖情况来考虑是否分段，临床上基础率常分为3－6段。基础率分段参考3段法：10
PM～3AM；3AM～8AM；8AM～10PM6段法：参考以下设定方法，假设计算的平均基础输注率为x（U/h），各时间段的基础输注
率0～3AM：0.6x，3AM～8AM：1.2x，8AM～12AM：x，12AM～4PM：x±0.1u，4PM～8PM：1.1x，
8PM～0AM：0.8x强调个体化原则24小时六段法 68101214161820222426283032343638400:00
-3:000.10.20.30.40.40.50.50.60.60.70.80.90.91.01.1
1.11.21.23:00-7:000.40.50.60.70.80.81.01.11.21.31.4
1.51.61.61.71.81.92.07:00-12:000.30.30.40.50.60.70.7
0.80.91.01.11.21.21.41.51.51.61.712:00-16:000.20.30
.30.40.50.60.70.70.80.91.01.11.21.31.31.51.51.616
:00-20:000.30.40.50.50.60.70.80.91.01.11.11.21.31.4
1.51.61.71.820:00-24:000.10.20.30.40.50.60.60.70.80.
80.90.91.01.11.21.21.31.4基础量总量影响初始基础率设定的因素胰岛素制剂（中效、长效、预混
）口服药OHA活动量精神和心理状态年龄肝肾功能、胃轻瘫胰岛素泵治疗常规胰岛素泵剂量的设定胰岛素泵治疗的调整短期用泵患者如何转换成打
笔血糖精细调整原则---先调基础率，再调大剂量从血糖波动点来看：第一步：先看整体，调整基础率与控制目标相比，高则增加基础率，低就
减少基础率第二步：先调基础率（30原则）餐前/睡前与前一餐后相比(也适用于空腹与3点、3点与睡前相比），血糖升高超过30mg/dl
(1.7mmol/L)则增加基础率，降低超过30mg/dl(1.7mmol/L)则减少基础率第三步：再调大剂量（50原则）同一餐前
后相比，餐后血糖升高超过50mg/dl(2.8mmol/L)增加餐前大剂量，降低超过50mg/dl(2.8mmol/L)
则减少餐前大剂量注：如果有低血糖发生，则先纠正低血糖应调整9:00-12:00的基础输注率：减少0.1U/h基础输注率调整（30
原则）举例某患者用胰岛素泵治疗，早餐大剂量给予8U短效胰岛素，早餐后2h血糖为10mmol/L，午餐前血糖5.0mmol/L。（餐
前目标血糖4.4-7.0mmol/L餐后2h目标血糖＜10mmol/L）午餐前血糖与早餐后2h血糖差值：10-5=5
（＞1.7mmol/L）每次调整基础率应以0.1-0.2u/h的幅度变化（尤其对1型患者）,60％患者会出现黎明现象，必要时可
将该段的基础量调为前一段基础量的1.5-2倍.需增加午餐前大剂量餐前大剂量调整（50原则）举例某患者用胰岛素泵治疗，午餐大剂量
给予10U短效胰岛素，午餐前血糖是5.5mmol/L，午餐后2h血糖是12.7mmol/L（餐前目标血糖4.4-7.0mmol/
L餐后2h目标血糖＜10mmol/L）午餐后2h血糖与午餐前血糖差值：12.7-5.5=7.2（>2.8mmol/L
）校正大剂量的应用定义：纠正当前高于目标值的血糖时所补充的胰岛素量，用于加强餐后血糖的控制（实测血糖—目标血糖）校正大剂量
（U）=胰岛素敏感系数（ISF）胰岛素敏感系数（ISF)根据全天胰岛素用量计算，表示每1U胰岛素能降低的血糖值1800或1
500胰岛素敏感系数（mmol/L/U）=每日胰岛素总量（U）×18备注：短效胰岛素用1500，速效类似物用1800Skyle
rJSet，DiabetesCare1982中国胰岛素泵治疗指南（2010）胰岛素敏感系数（ISF）－1800/150
0法则患者每1U胰岛素能降低的血糖值，因人而异，根据全天胰岛素用量计算每日胰岛素总量TDD1800法则（速效类似物）mmol/L
1500法则（常规胰岛素）mmol/L205.04.2254.03.3303.32.8352.92.4402.52
.1502.01.7601.71.4751.31.11001.00.8AdaptedfromInsulinPumpTher
apyHandbook,Copyrightc1992JohnWalsh,P.A.,C.D.E.andRuthRobe
rts,M.A.胰岛素泵治疗常规胰岛素泵剂量的设定胰岛素泵治疗的调整短期用泵患者如何转换成打笔胰岛素泵转换笔：一日四次注射:3R
+N早餐前(短效)：（泵早餐前量+7am-12am基础量）再增加10%-20%中餐前(短效)：（泵中餐前量+12am-5pm基础
量）再增加10%-20%晚餐前(短效)：（泵晚餐前量+5pm-10pm基础量）再增加10%-20%睡前(中效)：（10p
m-7am的基础量）再增加10%-20%胰岛素泵转换笔：一日四次注射:一长3短三餐前皮下注射短效人胰岛素或速效胰岛素类似物用量：
延续原用泵时三餐前量长效胰岛素类似物的用量：24小时基础率总量再增加10%～20%的量胰岛素泵转换笔：一日二次注射早餐前打的量：（
泵的早餐前量＋7am-5pm基础量＋泵的中餐前量）增加10%-20%晚餐前打的量：（泵的晚餐前量+5pm-7am基础量）增加10
%-20%注：根据患者血糖是以餐前较高或餐后较高为主,相应选择30R或50R混合胰岛素Thankyou！每分钟输注1.5U剂量的
胰岛素一般用于每天以碳水化合物为主-正餐-零食-纠正餐后的高血糖一般用于需要更长时间吸收的食物或延迟吸收的情况使用该特性的
建议包括:长时间餐如宴会自助餐儿童用餐时间较长由于胃轻瘫而延迟消化在30分钟-8小时内均匀输注一个大剂量当摄入同时含有混合
食物时和需要长时间才能吸收的,可使用该特性。使用该特性的建议包括:－中国人的年夜饭－宴会－水果沙拉及其后的比萨饼8-13MII
n114subjectswithType1(insulin-dependent)diabetesmellitus
thenocturnalinsulinrequirementstomaintaineuglycaemiawerea
ssessedbymeansofi.v.insulininfusionbyaHarvardpump.The
insulinrequirementsdecreasedaftermidnighttoanadirof0.10
2±0.03mU·kg–1·min–1at02.40hours.Thereafter,theinsulinrequ
irementsincreasedtoapeakof0.135±0.06mU·kg–1·min–1at06.40
hours(p<0.05).Thedawnphenomenon(increaseininsulinrequirem
entsbymorethan20%after02.40hourslastingforatleast90m
in)waspresentin101outofthe114diabeticsubjects,andits
magnitude(%increaseininsulinrequirementsbetween05.00–07.00
hoursvsthatbetween01.00–03.00hours)was19.4±0.54%andcorr
elatedinverselywiththedurationofdiabetes(r=–0.72,p<0.00
1),butnotwithage.Thenocturnalinsulinrequirementsandthe
dawnphenomenonwerehighlyreproducibleonthreeseparatenights
.Inaddition,glycaemiccontrol,stateofcounterregulationtoh
ypoglycaemiaandinsulinsensitivityallinfluencedthemagnitude
ofthedawnphenomenonasfollows.Inasubgroupof84subjects
withType1diabetes,themultiplecorrelationanalysisshowedth
atnotonlydurationofdiabetes(t=–9.76,p<0.0001),butalso
%HbA1significantlyinfluencedthemagnitudeofthedawnphenome
non(t=2.03,p<0.05).After5–9monthsofintensivetherapy,th
emagnitudeofthedawnphenomenondecreasedfrom24+-2%to18±2%
(p<0.05)insevenType1diabeticsubjectswithinitiallypoorg
lycaemiccontrol,whereasitincreasedfrom17±2%to24±3%(p<0.0
5)infiveType1diabeticsubjectsinwhomglycaemiccontrolhad
deterioratedfor2weeks.In18Type1diabeticsubjectsthemag
nitudeofthedawnphenomenoncorrelatedwiththeindicesofadeq
uateglucosecounterregulation,namelyplasmaglucoseconcentrati
onatthehypoglycaemicnadir(r=–0.79)andtherateofplasma
glucoserecoveryfromhypoglycaemia(r=–0.74)(bothp<0.01).Fi
nally,in10diabeticsubjectsinwhominsulinsensitivitywasex
aminedbytheeuglycaemicglucoseclamptechnique,therewasaco
rrelationbetweentheresidualrateofhepaticglucoseproduction(r=0.78,p<0.005)aswellasbetweentherateofperipheralglucoseutilizationandthemagnitudeofthedawnphenomenon(r=–0.70,p<0.025).Inconclusion,thedawnphenomenonisaveryfrequenteventinType1diabetes;itsmagnitude(20%)ismuchlowerthanthatindicatedbypreviousBiostatorstudies;itishighlyreproduciblefromdaytoday;itisinfluencedbythedurationofdiabetes,glycaemiccontrol,stateofthecounterregulationsystemtohypoglycaemiaandinsulinsensitivity.使用胰岛素泵时的糖尿病相关胃轻瘫。消化延迟和胃轻瘫常常被忽视，但是十年来有超过3/4的病人体验到餐后低血糖以及和消化延迟相关的高血糖。这张图显示了血糖是如何受到胃轻瘫和胰岛素注射影响的。这张幻灯可以让你强调胰岛素泵内在的驾驭胰岛素的能力。它同样指出了胰岛素给药方式能力带来的相关益处。特别使用第二张幻灯片来说明胰岛素泵采用方波或双波泵入给药的意义。这些不同的给药策略可以让使用胰岛素泵的病人在消化食物时能获得更好的胰岛素曲线，当我们不仅需要控制血糖，而且需要减少低血糖发生时，这一点显得尤为重要。 |
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