谈糖尿病管理：赢得一场战争or一场战役？越南战争是美国人心中永远的伤疤越战是二战以后美国参战人数最多、影响最重大的战争越南战争最高峰的时
候，美军投入了超过54万名美国军人在越南作战不论是武器装备，还是军事人员的素质，美军都完胜北越武装美军还拥有制空权和制海权，可以随
时为陆军战斗提供强大的火力支援http://k.sina.com.cn/article_6501795227_18389859b0
0100598j.html?from=history&sudaref=www.baidu.com&display=0&retcod
e=0可是令人意想不到的是美军居然深陷战争的泥潭最终战争失败从越南撤退这场战争给美国带来了巨大的损失经济损失：高额军费支出，美国的
经济状况急转直下人员伤亡：5万余人死亡、30万余人受伤社会动荡：反战情绪高涨，游行、冲突频发心理创伤：创伤后应激障碍……美国看似赢
得了几乎每一场战斗的胜利，但最终还是输掉了战争这告诉我们，不能只关注眼前的得失，而看不到将来巨大的风险，战争如是，疾病治疗亦如
是提到糖尿病，你会想到什么糖尿病糖尿病仅仅意味着高血糖吗?《柳叶刀》的一句警告“人类可以打赢降血糖的战役，却可能输掉征服糖尿病的战
争。”以往，我们过于追求降糖效果，严格控制降糖目标，而忽视了降糖过程中的低血糖、体重增加、心血管风险等问题，致使降糖带来的获益大
打折扣，糖尿病患者的各种并发症风险依然存在Lancet.2010Jun26;375(9733):21932型糖尿病与动脉
粥样硬化性心血管疾病密切相关动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)糖尿病冠心病卒中外周动脉疾病ASCVD最重要的危险因素之一1直接
影响ASCVD的发病率和病死率32型糖尿病（T2DM）患者的主要健康威胁2T2DM患者的主要并发症、导致死亡原因3胡大一.糖尿病患
者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识.心脑血管病防治.2012;12(4):261-267.;中国2型糖尿病指南（20
10版）.;ESCGuidelinesondiabetes,pre-diabetes,andcardiovascu
lardiseases.EurHeartJ.2013;34(39):3035-87心血管疾病位居中国糖尿病患者死亡原因
首位，死亡率538.42/10万一项为期7年的前瞻性研究纳入512869例成人30-79岁中国10个地区(5城市,5农村)的受试者
,评估糖尿病相关死亡以及城市和农村地区糖尿病死亡的比例及原因，DKA，糖尿病酮症酸中毒BraggF,etal.JAMA.
2017Jan17;317(3):280-289.随着治疗时间延长，多数降糖治疗会导致体重增加UKPDS研究随访了12年，胰
岛素治疗患者体重最多增加达8kgADPOT研究随访5年，罗格列酮治疗的患者体重增加多达4.8kgUKPDS34.Lancet
1998:352:854–65;Kahnetal.(ADOPT).NEnglJMed2006;355:2427–
43体重增加可以给T2DM患者带来一系列问题超重/肥胖与高脂血症,高血压,心脏病及卒中关系密切1因体重导致外形变化所带来的恐惧可能
会超过对长期并发症的恐惧BMI每增加5个单位,冠心病死亡率增加29%250%的患者因体重而感到十分焦虑3体重增加显著增加心血管危
险因素及心血管疾病风险体重增加为强化治疗带来负担4,5BMI:体重指数1.Kyrou，etal.Hormones(Ath
ens,Greece).2008;7:287–93.;2.Bogers,etal.ArchInternMed.
2007;167:1720–8.;3.Alberti.PractDiabInt.2002;19:22–4.;4
.Davis.IntJObesity2004;28(Suppl.2):S14–22.;5.Korytkowski.
IntJObesity.2002;26(Suppl.3):S18–24..强化降糖治疗增加低血糖风险不管是对于1型糖尿病患
者还是2型糖尿病患者，强化血糖控制与严重的低血糖发生增加相关1.DCCTResearchGroup.Diabetes19
97;46:271-286.2.UKPDSGroup(33).Lancet1998;352:837-853.校正相对
危险(95%CI)CVD死亡非严重低血糖严重低血糖低血糖可增加心血管事件的死亡风险严重夜间低血糖12ORIGIN是评价甘精胰岛素v
s常规口服降糖药治疗对早期糖尿病患者心血管结局影响的研究。共涉及12,537名受试者(6,264名分配到基础胰岛素组，6,273名
分配到常规口服降糖药组)，中位随访6.2年EurHeartJ.2013Oct;34(40)3137-44.糖尿病患者应重点
关注CKD管理糖尿病是CKD的首要危险因素糖尿病是CKD的首要危险因素，高于高血压、心血管疾病、肥胖糖尿病合并CKD的现象普遍存在
中国2型糖尿病患者合并CKD的患者比例为25-74%USRenalDataSystem,USRDS2013Annual
DataReport:AtlasofChronicKidneyDiseaseintheUnitedState
s,NationalInstitutesofHealth,NationalInstituteofDiabetes
andDigestiveandKidneyDiseases,Bethesda,MD,2013AndersHJ,e
tal.NatRevNephrol.2018Jun;14(6):361-377.糖尿病相关的CKD患者死亡率逐年增加
33.3％14.5％与糖尿病相关的CKD患者所有年龄死亡率增加33.3%与糖尿病相关的CKD患者所有年龄DALYs率增加14.5%
1990-2016年中国因糖尿病导致的CKD的所有年龄和年龄标准化死亡率和残疾调整生命年（DALYs）率DALYs：disabi
lity-adjustedlifeyears，残疾调整生命年，DALYs测定因致死和非致死的疾病负担导致的健康损失，并通过总
结由于过早死亡和残疾年数（YLD）导致的生命损失年数（YLLs）来计算LiuM,etal.DiabetesMetab.
2018Sep6.pii:S1262-3636(18)30166-6.肾病心血管风险低血糖其他面对如此多的问题你还能说体
重糖尿病只是高血糖吗？糖尿病治疗是一个长期的战争不能只着眼于降血糖这一战役预防低血糖降低体重降低血糖预防肾病预防其他并发症糖尿病管
理不能只局限于血糖，长期并发症更需注意短期目标：通过控制高血糖和相关代谢紊乱来消除糖尿病症状和防止出现急性代谢并发症长期目标：通过
长期良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高患者生活质量和延长寿命的目的ChinJDiabetesMellitus.2014
Jul,6(7):447-498理想的糖尿病管理需满足的特点有效降糖减少低血糖风险减轻体重改善心血管结局拥有其他降糖外获益GLP-
1受体激动剂：糖尿病管理的新起之秀降糖机制GLP-1RA以葡萄糖浓度依赖的方式促进胰岛素分泌利拉鲁肽是基于人GLP-1的结构，研发
出的GLP-1受体激动剂HenquinJ.Diabetes,2000;49:1751-60.KnudsenLBeta
l.JMedChem2000;43:1664–1669.GLP-1受体激动剂改善T2DM"八重奏"中的六种病理生理机制神
经传导异常肝糖生成增加胰岛素分泌减少GLP-1RAGLP-1RAGLP-1RA血糖升高肠促胰素功能受损胰高糖素分泌增多GLP-1R
AGLP-1RAGLP-1RA葡萄糖重吸收增加葡萄糖摄取减少脂解作用增加GLP-1RA：胰高血糖素样肽-1受体激动剂DeFronz
oRA.DiabetesCare2013;36:S127–S138.利拉鲁肽可改善T2DM患者HbA1c降低1.1%-1.
6%1.Marreetal.DiabetMed.2009;26;268–278(LEAD-1);2.Nauck
etal.DiabetesCare.2009;32;84–90(LEAD-2);3.Garberetal.
Lancet.2009;373:473–481(LEAD-3);4.Zinmanetal.DiabetesCar
e.2009;32:1224–1230(LEAD-4);5.Russell-Jonesetal.Diabetolo
gia.2009;52:2046–2055(LEAD-5);6.Buseetal.Lancet.2009;374
:39–47(LEAD-6);7.Pratleyetal.Lancet.2010:375;1447–1456(利
拉鲁肽vs.sita).利拉鲁肽长期治疗，持久控制血糖水平相比于格列美脲组，利拉鲁肽1.2mg及1.8mg的治疗剂量组治疗2年
后，仍能够明显的控制患者的HbA1c，且降糖效果明显优于格列美脲.NauckM,etal.DiabetesObesab.
2013Mar;15(3):204-12.控制血糖这场战役取得胜利，那其他战役呢？LEADER研究：利拉鲁肽降低T2DM患者的
心血管疾病风险13%降低心血管死亡，非致死性心梗，非致死性卒中风险22%降低心血管死亡风险12%降低主要心血管事件风险LEADER
研究为国际性、多中心、随机、双盲、安慰剂对照的长期随访3B期临床研究，共纳入9340例T2DM合并CVD高风险患者，在常规降糖和降
压基础上分别应用利拉鲁肽（最大剂量1.8mg/d，4668例）或安慰剂治疗。以评估标准治疗联合利拉鲁肽或安慰剂治疗心血管事件的发
生情况。主要心血管事件：扩展的复合心血管结局（心血管死亡，非致死性心梗，非致死性卒中，血运重建，因不稳定性心绞痛而住院或因心衰而住
院）MarsoSPetal.NEnglJMed.2016Jul28;375(4):311–322.利拉鲁
肽是中国市场上唯一经CVOT证实可减少心血管死亡风险的GLP-1受体激动剂药物心血管结局艾塞那肽NA利拉鲁肽获益利司那肽中性艾塞那
肽周制剂中性纪立农等，中国糖尿病杂志2018.26(5)：353-361利拉鲁肽显著降低T2DM的严重低血糖风险安慰剂风险比:
0.6995%置信区间(0.51;0.93)P=0.013利拉鲁肽每1000例中发生严重低血糖事件的患者数31%严重低血糖事件的患
者数下降自随机后的时间(月)2017ADANewLearningsfromtheResultsoftheglut
ideEffectandActioninDiabetes—EvaluationofCardiovascularOu
tcomeResults(LEADER)Trial.利拉鲁肽显著降低肥胖/超重患者体重和腰围治疗24周后7.51kg体重下降
7.52cm腰围下降FengP,etal.ActaPharmacolSin.2015;36(2):200-8.LEADE
R研究：利拉鲁肽显著降低肾脏事件风险达22%肾脏事件：新发大量白蛋白尿，血清肌酐倍增，终末期肾病或肾脏死亡MarsoSP,e
tal.,NEnglJMed.2016Jul28;375(4):311-22.LEADER研究：利拉鲁肽可以延缓肾
功能恶化8580757065605550p=0.013eGFR(ml/min/1.73m2)利拉鲁肽安慰剂随机化后时间(月)0
61224
3648Presented
atASNKidneyweek,19November2016,Chicago,USA利拉鲁肽利拉鲁肽显著降低微血管
事件风险达16%安慰剂HR:0.8495%CI(0.73-0.97)p=0.02自随机后的时间(月)MarsoSPet
al.NEnglJMed.2016Jul28;375(4):311-22利拉鲁肽可明显改善β细胞功能p<0.000
1vs.利拉鲁肽1.8mg?p<0.0001vs.利拉鲁肽1.2mg利拉鲁肽治疗26周后的胰岛素β功能指数显著升
高，高于安慰剂；胰岛素原/胰岛素显著降低，低于安慰剂MatthewsD,etal.Diabetes.2010;59(Su
ppl1):S1513-P.总胆固醇LDL-c甘油三酯较基线的变化(%)p<0.0001;所有结果均提示较基线有显著降
低LEAD系列研究显示，利拉鲁肽显著降低空腹LDL-c和甘油三酯水平FonsecaVAetal.Internationa
lDiabetesFederation21stWorldDiabetesCongress,4–8December
2011,Dubai,UAE.利拉鲁肽显著降低收缩压达2.6-3.3mmHgFonsecaVAetal.JDiabe
tesComplications2014;28:399–405.利拉鲁肽打赢“糖尿病管理”这场战争近期战役远期战役强效持久控
糖具有明确的心血管获益不增加低血糖风险，减少体重显著降低肾脏事件风险降低收缩压，降低空腹胆固醇和甘油三酯正因利拉鲁肽卓越的疗效受到
国内外内分泌领域的关注2019ADA指南推荐利拉鲁肽用于T2DM合并ASCVD患者对于伴ASCVD的2型糖尿病患者应该以生活方式管
理和二甲双胍起始治疗，在考虑药物特异性和患者因素后，加入利拉鲁肽可以降低主要心血管事件和/或心血管死亡利拉鲁肽T2DM合并ASCV
DASCVD:动脉粥样硬化性心血管疾病DiabetesCare,2019,42(Suppl1):S1-S193.2017
CDS中国T2DM防治指南高血糖治疗路径:GLP-1RA升至二联治疗地位如血糖控制不达标(HbA1c≥7.0%)则进入下一步
治疗胰岛素多次注射一线三联治疗二联治疗单药治疗二甲双胍α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂生活方式干预二甲双胍+二线口服类注射类胰
岛素促泌剂/α-糖苷酶抑制剂/二肽基肽酶IV抑制剂/噻唑烷二酮类/钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂GLP-1RA胰岛素
(1~2次/d)/胰高血糖素样肽1受体激动剂二甲双胍+上述不同作用机制的两种药物三线二甲双胍+基础胰岛素+餐时胰岛素每日多
次预混胰岛素中华医学会糖尿病学分会.2017年CDS公布中国共识推荐利拉鲁肽作为T2DM合并ASCVD患者的优先降糖药物联合
治疗一线治疗一线降糖药物单药治疗3个月不能使血糖达标，需考虑两种降糖药物联合治疗对于T2DM合并ASCVD患者，可优先考虑联合具有
明确心血管获益证据的降糖药物（如利拉鲁肽或恩格列净）治疗，以最大限度降低患者心血管事件及死亡风险二甲双胍为一线首选若二甲双胍存在禁
忌或不能耐受，建议视病人具体情况考虑选择具有心血管保护或中性的降糖药物洪天配等.中国糖尿病杂志.2017;25(6):4
81-492.总结糖尿病治疗不能一味只追求短期降糖效果，而忽视了长期降糖过程中的低血糖、体重增加、心血管风险等问题，这使得降糖带来
的获益大打折扣，糖尿病患者的各种并发症风险依然存在理想的糖尿病管理应满足有效降糖、改善心血管结局、减少体重、低血糖风险、拥有其他降
糖外获益等特点GLP-1RA是理想的血糖管理药物，大量临床研究证实利拉鲁肽：可强效持久控糖，不增加低血糖风险具有明确的心血管获益显
著降低肾脏事件风险减少体重，降低收缩压，降低空腹胆固醇和甘油三酯在中国指南已上升至二联治疗地位，被国内外指南推荐用于T2DM合并A
SCVD患者我们不仅要赢得降低血糖的战役更要赢得改善代谢，预防慢性并发症这场战争谢谢！著名的医学杂志柳叶刀曾今发出过这样一句警
告：人类可以打赢降血糖的战役，却可能输掉征服糖尿病的战争。这句话的深层次含义是说以往，我们过于追求降糖效果，严格控制降糖目标，而忽
视了降糖过程中的低血糖问题、体重增加问题、心血管风险问题等，以致降糖带来的获益大打折扣，患者的各种并发症风险依然存在。我们知道糖尿
病与ASCVD密切相关，已经得到大型调查研究的证实，并得到广泛的认可，ASCVD是2型糖尿病的主要并发症，也是导致患者死亡的主要原
因。糖尿病患者长期慢性高血糖会引起心脏病、卒中、心绞痛和冠状动脉疾病的发生风险增加，因此糖尿病直接影响ASCVD的发病率和病死率。
一项为期7年的前瞻性研究纳入512869例成人30-79岁中国10个地区(5城市,5农村)的受试者,评估糖尿病相关死亡以及城市和农
村地区糖尿病死亡的比例及原因,这项大规模流调数据显示:我国糖尿病患者以心血管疾病死亡为主然而随着治疗时间的延长，现有的大多数治疗都
会导致患者的体重增加，UKPDS研究随访了12年后，胰岛素治疗患者体重最多增加达8kg，而ADPOT研究，在随访5年后，罗格列酮治
疗的患者体重增加多达4.8kg。体重增加给糖尿病管理带来了很多问题，体重增加是心血管疾病的危险因素，超重/肥胖与高脂血症、高血压、
心脏病及卒中等关系密切，BMI每增加5个单位，冠心病死亡率增加30%；体重增加也增加治疗难度，因体重导致外形变化所带来的恐惧可能会
超过长期并发症的恐惧，50%的患者因体重增加而感到十分焦虑。Mostantidiabeticagentshavebeen
associatedwithweightgain(metforministheexception).Inaddit
ion,weightgainmayalsobeabarriertointensifyingtreatment
–thefearofthecosmeticeffectsofweightgainmayoutweighth
efearoflong-termcomplications,orthe‘reward’ofimprovedgl
ycaemiccontrol.Davis.IntJObes2004;28(Suppl2):S14–22.Koryt
kowski.IntJObesity2002;26(Suppl.3)18–24.另外，著名的DCCT与UKPDS研究的结
果说明：不管是对于1型糖尿病患者还是2型糖尿病患者，强化血糖控制与严重的低血糖发生增加相关。DCCT研究：血糖-HbA1C水平越
接近于正常，低血糖发生率也就越高。UKPDS研究：随着治疗时间的延长，血糖得到控制之后，低血糖的发生也会随着增加.因此，低血糖也是
血糖控制达标的最大障碍。DCCT：1441例1型糖尿病患者，随机分为两组，730名患者使用普通治疗方式，每天1-2次胰岛素注射，还
有711名患者使用强化治疗，每天3次或更多次注射和泵使用者UKPDS：3867例新确诊的2型糖尿病患者，随机分为两组，强化组接受磺
脲类(氯磺丙脲、格列本脲或格列吡嗪）或与胰岛素治疗，常规组控制饮食同时，在强化降糖治疗过程中可能出现低血糖，而低血糖会增加心血管事
件的死亡风险ORIGIN是评价甘精胰岛素vs常规口服降糖药治疗对早期糖尿病患者心血管结局影响的研究。研究纳入了12537例血糖代
谢异常和心血管高危的2型糖尿病患者，随机接受甘精胰岛素和常规方案治疗，评估低血糖与CV死亡或非致死性MI或卒中复合终点、死亡、CV
D死亡、心律失常死亡风险的相关性。其中对非严重低血糖定义为血糖水平≤54mg/dL，严重低血糖定义为血糖水平≤36mg/d
L.研究结果显示：无论是非严重低血糖还是严重低血糖，均增加心血管事件死亡风险。通过幻灯片中表格大家可以看到非严重低血糖、严重低血糖
和严重夜间低血糖均导致患者CVD死亡风险增加。据2013年美国肾脏数据系统对1988-1994年以及2005-2010年的问卷调查
数据分析显示：糖尿病是CKD的首要危险因素并且糖尿病合并CKD的现象普遍存在，形势堪忧最近发表在《NatureReviewsN
ephrology》上的综述里提到2型糖尿病患者合并CKD的患者比例，其中中国25-74%，欧洲34-68%，美国28-63%糖尿
病合并CKD不仅患病率高，还严重威胁患者的生命据中国最新CDC数据显示，1990-2016年与糖尿病相关的CKD患者死亡率在逐年增
加DALYs测定因致死和非致死的疾病负担导致的健康损失，并通过总结由于过早死亡和残疾年数（YLD）导致的生命损失年数（YLLs）来
计算2型糖尿病的治疗目标包括长期和短期的治疗目标，短期的目标是通过控制血糖和代谢紊乱，从而可以消除糖尿病症状以及防止出现急性代谢并
发症。而长期目标则是通过长期的代谢控制达到预防慢性并发症，提高患者生活质量以及延长患者寿命的目的。强调远期目标是长期良好的代谢控制
，从而预防慢性并发症，和延长寿命。我们回顾一下利拉鲁肽作为长效GLP-1受体激动剂带来的降糖获益。LEAD系列研究是利拉鲁肽全球的
3期临床研究计划，验证利拉鲁肽治疗2型糖尿病的有效性和安全性，结果表明利拉鲁肽降HbA1c在1.1%-1.6%之间,不仅显著优于安
慰剂，相比DPP-4i、艾塞那肽、甘精胰岛素、TZD和磺脲类药物都有一定的优势.利拉鲁肽早期治疗具有获益，那么长期疗效如何呢?LE
AD-2研究是在二甲双胍的基础上联合利拉鲁肽或格列美脲治疗T2DM的研究，并进行了长达2年的长期观察。结果发现，相比于格列美脲组，
利拉鲁肽1.2mg及1.8mg的治疗剂量组治疗2年后，仍能够明显的控制患者的HbA1c，且降糖效果明显优于格列美脲.在FDA规定的
心血管结局研究(CVOT)中，LEADER研究提示利拉鲁肽表现出色有研究显示，与安慰剂相比，利拉鲁肽组每1000例中发生严重低血
糖事件的患者数显著下降31%（95%CI0.51;0.93,P=0.013），总体发生严重低血糖的患者数仅为2.4%，低于安慰剂
（3.4%）组除了糖化血红蛋白有显著改善以外,患者的体重和腰围也有明显的改善,24周后患者的体重平均降幅达到7.51kg,腰围缩小
了7.52cm,均有显著的统计学差异在LEADER研究中我们也能看到，在降低肾脏事件方面，在标准治疗基础上加用利拉鲁肽治疗能显著
降低肾脏事件，包括新发大量白蛋白尿，血清肌酐倍增，终末期肾病或肾脏死亡，这个风险降低高达22%。这证实利拉鲁肽治疗对糖尿病肾病的发
生发展有明显保护作用LEADER研究还发现，与安慰剂相比，利拉鲁肽组可使eGFR下降的速度减缓，表明利拉鲁肽可以延缓肾功能恶化另外
，进行风险评估使发现，与安慰剂相比，利拉鲁肽治疗显著降低微血管事件风险达16%Reference:LEADERRMdeckS
ource:EOT14.2.94/ID14202000_e_km_microvascular_fas.cgmHR:EOT1
4.2.92/ID14201980从LEAD研究荟萃分析纳入6项大型临床研究，经利拉鲁肽（1.2mg/1.8mg）、罗格列酮、格列
美脲、艾塞那肽、安慰剂治疗26周后，通过ANCOVA模型校正治疗方案、研究、曾经治疗方案和基线HOMA-β和胰岛素原：胰岛素比值(
P/IR)，评价HOMA-β和胰岛素原：胰岛素比值(P/IR)。HOMA-β是用于评价个体的胰岛β细胞功能的指标，正常个体的HOM
A-β指数为100%。糖尿病人群中，HOMA-β指数会因疾病进程不同而偏离正常值，胰岛β细胞功能降低则其数值降低，功能增强则其数值
升高。胰岛素原与胰岛素比值是评估β细胞功能受损程度的一项简单实用指标，与胰岛β细胞的最大释放能力成反比，在T2DM患者中胰岛素原/
胰岛素的比值升高结果可以看出：利拉鲁肽和艾塞那肽的胰岛素β功能指数显著升高，且高于安慰剂；胰岛素原/胰岛素显著降低，且低于安慰剂；说明GLP-1RA可改善胰岛β细胞功能此外，利拉鲁肽也具有重要的调脂作用，不仅能显著降低总胆固醇的水平，也能显著降低LDL-c和甘油三酯的水平，而血糖、体重、血压、血脂异常都是心血管危险因素，所以包括利拉鲁肽在内的GLP-1RA被证实能显著改善多种心血管危险因素除了常规的降糖、减重，利拉鲁肽也有显著的降压作用，这是一项LEAD研究汇总分析，共纳入2792例患者，从中我们也可以观察到利拉鲁肽治疗能够26周持续降低收缩压，利拉鲁肽1.2mg可使收缩压降低2.6mmHg，利拉鲁肽1.8mg可使收缩压降低3.3mmHg对于伴ASCVD的2型糖尿病患者应该以生活方式管理和二甲双胍起始治疗，在考虑药物特异性和患者因素后，加入利拉鲁肽可以降低主要心血管事件和/或心血管死亡率2017年CDS更新中国T2DM防治指南，GLP-1RA跃居二线治疗药物，GLP-1RA在临床诊疗中的地位得到进一步的提高由洪天配教授牵头，中国内分泌、心血管、肾脏专家共同参与编写的《2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者降糖药物应用专家共识》中推荐，对于合并ASCVD的T2DM患者，应该特别注意心血管安全性问题，优先考虑选择具有心血管获益证据的药物。在降糖药物的选择上，一线首选药物为二甲双胍。若二甲双胍存在禁忌或不能耐受，建议视病人具体情况考虑选择具有心血管保护或中性的降糖药物。若一线降糖药物单药治疗3个月不能使血糖达标，需考虑两种降糖药物联合治疗。对于T2DM合并ASCVD患者，可优先考虑联合具有明确心血管获益证据的降糖药物（如利拉鲁肽或恩格列净）治疗，以最大限度降低患者心血管事件及死亡风险 |
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