分类号：R751
密级：公开
学号：112092
学位类型：专业学位
硕士学位论文
阳和汤治疗脓疱型银屑病
的临床研究
研究生：程先祥
导师：周萌教授
所属学院：瑞康临床医学院
专业：中医外科学
研究方向：性病的防治与研究
完成日期：2014年03月10日
广西﹒南宁
原创性声明
本人郑重声明：本人所呈交的学位论文，是在导师的指导下独立进
行研究所取得的成果。学位论文中凡引用他人已经发表或未发表的成果、
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日期：
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学校保留并向国家有关部门机构送交论文的复印件和电子版，允许论文
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导师签名：
日
期：
日
期：
阳和汤治疗脓疱型银屑病的临床研究
中文摘要
目的：观察脓疱型银屑病患者使用阳和汤合阿维A胶囊口服下治
疗前后临床皮肤表现评分、体温变化及患者白细胞、中性粒细胞、白蛋
白、总蛋白、血钙指标的变化，主要探讨该方治疗脓疱型银屑病的临床
疗效。
方法：选择2011年10月至2013年12月在广西中医药大学附属瑞
康医院皮肤科门诊及病房的脓疱型银屑病患者60例。按查随机数字表法
将所有患者随机分成治疗组和对照组，每组30例。治疗组内服阳和汤汤
剂和阿维A胶囊，对照组仅予口服阿维A胶囊，两组均支持对症治疗，
总疗程为4周，然后观察两组的临床疗效。并对两组患者治疗前后均进
行体温、皮肤表现评分比较、白细胞、中性粒细胞、白蛋白、总蛋白、
血钙等实验室指标进行检测分析，所得数据均使用SPSS17.0统计软件进
行?2和t检验。
结果：（1）临床疗效：治疗组痊愈20例，显效7例，改善2例，
无效1例，总有效率90.00%；对照组痊愈8例，显效11例，改善6例，
无效5例，总有效率63.33%。经?2检验，差异有统计学意义（P<0.05）。
（2）体温比较：治疗组与对照组治疗前，无显著性差异（P＞0.05），具
有可比性。两组在治疗后，体温恢复改善治疗组显著优于对照组，差异
有统计学意义（P<0.05）。（3）皮肤表现评分比较：治疗组与对照组在
治疗后，在皮肤表现评分方面改善显著优于对照组，差异有统计学意义
（P<0.05）。（4）治疗组治疗后在白细胞、中性粒细胞、白蛋白、总蛋
白、血钙水平方面与对照组治疗后比较，差异有统计学意义（P<0.05）。
结论：阳和汤合阿维A胶囊治疗脓疱型银屑病具有较好的临床疗效，
无明显不良反应，使其体温恢复正常，白细胞降低，白蛋白、总蛋白、
血钙升高，中西医结合治疗脓疱型银屑比单用西药更有效，值得进一步
研究。
关键词：脓疱型银屑病，阳和汤，阿维A胶囊，疗效观察
ClinicalResearchabouttreatingpustular
psoriasiswithYang-HeDecotion
ABSTRACT
Objective:Observationpustulespsoriasispatientsusingtraditional
Chinesemedicine(TCM)Yang-HeDecotionandAcitretinCapsulestopro
beforeandaftertreatmentofclinicalpatientswithskinperformancerating
andwhitebloodcells,neutrophils,albumin,totalproteinandthechangeof
bloodcalciumindicator,investigatetheclinicalefficacyofthesquaremodel
pustularpsoriasistreatment.
Methods:Choosing60casesofdermatologyoutpatientandwardtype
pustularpsoriasispatientswhichisduringOctober2011toDecember2013in
guangxiuniversityofChinesemedicineaffiliatedruikanghospital.dividing
allpatientsintotreatmentgroupandcontrolgrouprandomlyaccordingtothe
randomnumbertablemethod,30casesofeachgroup.Patientsinthetreatment
grouptookYang-HeDecotionandAcitretinCapsules,thecontrolgrouponly
receivedoralAcitretinCapsules,thetwogroupsweresupportivetherapy,the
totalcourseoftreatmentfor4weeks,thenobservetheclinicalefficacyofthe
twogroups.Andcomparingthetwogrouppatients''bodytemperaturebefore
andaftertreatment,theskinperformancescorecomparison,whitebloodcells,
neutrophils,albumin,totalprotein,bloodcalcium,aswellasotherlaboratory
testinganalysis,theobtaineddataareallusingSPSS17.0statisticalsoftware
for?2andttest.
Results:(1)Clinicalcurativeeffect:ofthetreatmentgrouparecured,7
caseshadmarkedeffect,improvein2cases,1hadnoeffect,thetotaleffective
ratewas90.00%;ofControlgrouparecured,11caseshadmarkedeffect,
improvethe6cases,5casesfailed,thetotaleffectiveratewas63.33%.
Checkedby?2,thedifferencewasstatisticallysignificant(p<0.05).(2)The
temperaturecomparison:Beforetreatment,thetreatmentgroupandthecontrol
grouphadnosignificantdifference(p＞0.05),it’scomparable.(3)comparison
ofskinmanifestationsscore:Aftertreatment,thetreatmentgroupisThe
betterthanthecontrolgroupaboutperformancescoreattheskinimproved
significantly,thedifferencewasstatisticallysignificant(p<0.05).(4)After
treatment,comparingwiththecontrolgrouponwhitebloodcells,neutrophils,
albumin,totalprotein,bloodcalciumlevel,thedifferencewasstatistically
significant(p<0.05).
Conclusions:Yang-HeDecotionandAcitretinCapsuleshasbetter
clinicalcurativeeffecttopustularpsoriasis,there’snoobviousadverse
reaction,makeitsbodytemperaturereturnedtonormal,reducedwhiteblood
cells,bloodalbumin,totalprotein,calcium,combiningoftraditi-onalChinese
andWesternMedicineismoreeffectivethansinglewesternmedicineon
treatingPustularpsoriasis,itdeservesfurtherresearch.
Keywords:pustularpsoriasis,Yang-HeDecotion,AcitretinCapsules,
Clinicalobservationon
目录
引言....................................................................................................1
正文..................................................................................................................3
1临床研究资料...........................................................................................3
1.1一般资料....................................................................................................3
1.2治疗分组....................................................................................................3
1.3诊断标准....................................................................................................4
1.4纳入标准....................................................................................................5
1.5排除标准....................................................................................................5
1.6病例剔除标准............................................................................................5
1.7脱落标准....................................................................................................5
1.8脱落处理....................................................................................................5
2研究方法.......................................................................................................6
2.1治疗方法....................................................................................................6
2.2观察指标....................................................................................................7
3结果...............................................................................................................8
3.1不良反应..................................................................................................10
4讨论.............................................................................................................10
4.1现代医学对脓疱型银屑病的认识及治疗..............................................10
4.2实验室检查结果讨论..............................................................................16
4.3中医学对脓疱型银屑病的认识...............................................................17
4.4方药探讨..................................................................................................20
5存在的问题和展望.....................................................................................25
结论................................................................................................................26
参考文献.........................................................................................................27
综述................................................................................................................30
致谢................................................................................................................36
个人简历及攻读学位期间获得的科研成果......................................37
引言
脓疱型银屑病(pustularpsoriasis，PP)作为银屑病中病情较为严重亦
为少见的一种类型，Ozawa等调查其约占银屑病患者的1%[1]，临床上以
全身或局部原有红斑基础上发生粟粒大小的无菌性脓疱为特征,是一种炎
症为主的疾病，患者常伴有高热及白细胞升高,可高达20-30×109/L，病
情迁延，顽固难治，甚至可以危及生命。根据发病部位不同，通常又分
为泛发性脓疱型和掌跖脓疱型银屑病二种。前者多为突然发病，皮损可
在短期内发展至全身，一般在银屑病的基本损害上出现密集的浅在性针
头至粟粒大小的无菌性小水疱，脓疱反复发生，可成批或陆续出现。但
是其发病原因及其发病机理仍不清楚，主要与遗传、免疫、感染、内分
泌、神经精神、生活习惯、药物、环境等有关。西医方面，目前国内相
关学者一致认可阿维A可广泛应用于临床治疗脓疱型银屑病[2]，但是临
床上越来越多阿维A治疗无效或效果不佳的病例出现。同时糖皮质激素、
丙种球蛋白、生物制剂（TNF-α抗体）等亦可以用来治疗本病，但糖皮
质激素治疗PP时,存在激素减量的困难以及其严重的不良反应，丙种球蛋
白其作用机制尚不清楚，生物制剂应用尚不广泛，现代医学治疗本病有
待于进一步研究。
中医对本病早有认识，中医文献记载有“松皮癣”、“干癣”、“蛇
虱”、“白壳疮”。经大量医家的临床实践及经验总结，认为本病的发
生多与血热、血瘀、血虚有关。其中脓疱型银屑病是其比较特殊的一种
分型，欧阳恒教授[3]认为其发病原因不外乎外感温热，气血两燔所致，其
反复发热，为本病主要矛盾。赵炳南[4]认为血热是发病的主要依据，因七
情内伤，致气机壅滞，郁久化火；饮食失节，致脾胃受伤，郁久化热，
或外受风邪，夹杂燥热之邪客于肌肤所致。多以血热或血虚立论,治以清
热凉血，除湿解毒为主。
导师周萌教授在临床中发现，有相当多的患者屡用大剂量凉血解毒
1
或除湿清热方无效甚至加重的病例，而且这些患者在顽固性脓疱型银屑
病中占有相当比例。他们的共同特点为病程较长，素用凉血解毒或除湿
清热之剂不效，多伴有胃肠不适，冬季则皮损加重，大便溏薄，畏寒，
易感冒，皮损淡红或暗红，舌淡白而胖，脉弱，为一个虚寒证，为脾肾
阳虚、气滞血瘀所致,银屑病虽然表现在皮肤上,但本因在于肾,在于机体
内的元气，外表的“热像”为假象。根据这些皮损特征和患者全身症状
辨证，大胆使用温阳之剂阳和汤加减治疗，取得了较好的疗效。在总结
大量研究临床病例的基础上，结合现代临床研究，初步探讨了阳和汤治
疗脓疱型银屑病的作用机制，为临床疗效提供了一定的理论依据。本文
在导师细悉心指导下，采取对照研究的方法，客观量化地评价了阳和汤
治疗脓疱型银屑病的临床疗效，为进一步推广中医药治疗脓疱型银屑病
提供了一定的临床依据。
2
正文
1临床研究资料
1.1一般资料
所有病例均来自广西中医药大学附属瑞康医院皮肤科门诊及病房。
时间为2011年10月至2013年12月共治疗60例，其中男27例，女33
例，年龄12～56岁之间，病程最短7个月，最长39个月。
1.2治疗分组
将随机对照法均匀的分为治疗组（阳和汤合阿维A胶囊组）和对照
组（阿维A胶囊组），每组各30例，两组性别、年龄差异，病程比较见
表1、表2、表3。
表1两组患者性别的比较
组别
男（n）
女（n）
?
2
P
治疗组
对照组
11
16
19
14
0.472
＞0.05
注：两组患者性别间比较卡方检验，两组数据间无显著性差异（P＞0.05），具有临
床可比性。
表2两组患者年龄的比较（x±s）
组别
例数（例）
年龄（岁）
t
P
治疗组
对照组
30
30
28.5±4.78
25.5±3.67
2.417
＞0.05
注：两组患者年龄间比较采用独立t检验，两组数据间无显著性差异（P＞0.05），
具有临床可比性。
3
表3两组患者病程的比较（x±s）
组别
例数（例）
病程（月）
t
P
治疗组
对照组
30
30
30±4.31
28±3.58
1.874
＞0.05
注：两组患者病程间比较采用独立t检验，两组数据间无显著性差异（P＞0.05），
具有临床可比性。
1.3诊断标准
1.3.1中医症候诊断标准
主症：起病迅速，寻常型斑片或者正常皮肤突然发红，其上密集针
尖至粟粒大小的脓疱，不易溃破，约2周左右干枯、结痂、脱皮，脓疱
常反复发生。
次症：高热，口微渴，纳呆，大便溏薄，畏寒，舌淡白而胖，脉弱。
1.3.2西医诊断标准：
[5]
（1）泛发性脓疱型银屑病：
①典型病例可有寻常型或关节病型银屑病的病史。
②起病迅速，寻常型斑片或者正常皮肤突然发红，其上很快出现直
径1-3mm的无菌性脓疱。
③脓疱干涸后形成黄色的厚痂，表面稍有光泽，其下红斑呈棕红色，
并伴有恶臭。
④在脓疱出现前可在正常皮肤或皱褶部位先出现红色斑块，并伴有
高热，发热持续不退。
（2）局限性脓疱型银屑病（以掌跖脓疱病为例）:
①病损限于手足部，多发生于掌跖。
②手部皮损始发于大、小鱼际，逐渐侵蚀至手掌中央，或泛发至手
指及手背；足部好发于足跖中部或足跟侧面。
③皮损始发时多为对称性红斑，继而在原有红斑基础上出现针尖至
4
米粒大小的无菌性脓疱，经2周左右后自行干涸结痂，痂皮脱落后出现
小片鳞屑，于鳞屑下出现新的脓疱，病情反复。
④此型常伴有甲病变，有点状凹陷、变形、变厚、浑浊、顶针样改
变，甚者出现甲下脓液。
1.4纳入标准
（1）符合上述疾病诊断标准的患者；
（2）患者知情同意，自愿进行本方案治疗，女性三年内不考虑生育
者；
（3）治疗前三周未口服或外用与本疾病相关的药物。
1.5排除标准
（1）妊娠及哺乳期女性，两年内有生育愿望的妇女；
（2）严重肝肾功能不全者、高脂血症者；
（3）近2月内使用免疫抑制剂、糖皮质激素及维甲酸类进行治疗的
患者；
（4）对阿维A或其它维甲酸类药物过敏者；
（5）不配合方案治疗者；
（6）服用中药后出现过敏者；
1.6病例剔除标准
（1）纳入后发现不符合诊断标准而被误纳入者；
（2）纳入后未按规定治疗或无法判定疗效等影响疗效判定者；
（3）试验过程中自动退出者；
（4）其他原因退出试验，失访和死亡者。
1.7脱落标准
（1）治疗期间出现严重不良反应或其他意外事件，不适宜继续接受
试验的患者；
（2）治疗期间患者因其他原因而导致病情恶化或死亡的患者。
1.8脱落处理
5
（1）当受试者脱落后，研究者采取电话、预约随访、登门等方式，
尽量与受试者联系，询问理由，记录其最后一次的治疗时间，完善所能
评估的项目；
（2）因不良反应、过敏反应或暂时治疗无效而中途退出的病例，研
究者应根据其实际情况采取相应的治疗方案；
（3）研究者填写每个脱落病例中止试验的原因；
（4）凡是入选并且以已经使用试验药物的病例，无论是否脱落，均
应记录和保留已观察的病历，既做留档，也可为后续进行意向性分析做
准备，所有脱落病例均应归类处理并进行统计分析。
2研究方法
2.1治疗方法
治疗组：以《外科全生集》中阳和汤合阿维A胶囊进行治疗，组方
为熟地30g、鹿角胶9g、姜炭15g、肉桂9g、麻黄6g、白芥子10g、生
甘草6g。冷水浸泡20min，煮沸后文火煎20min。待其冷却至50℃左右
即可出药，二煎取汁300ml(统一由瑞康医院中药煎药室代煎)，分早、
晚2次分服，每次150ml，阿维A胶囊（重庆华邦制药有限公司生产）
10mg/d（0.5mg/kg.d），分2-3次餐后服用，总疗程为4周。辨证加减：
脾胃虚弱者,加白术、茯苓;湿热重者,加黄芩、黄连；淤血重者,加桃仁、
红花；血虚重者，加当归、阿胶。
对照组：仅采用口服治疗组中阿维A胶囊治疗，4周为一个疗程。
一个疗程后统计疗效。两组均支持抗炎、对症支持治疗、外用窄谱
紫外线灯治疗。
6
2.2观察指标
2.2.1脓疱型银屑病患者皮肤表现，评分方法见表4
表4皮肤表现评分方法
皮肤表现
红斑
有泛发约50%体表面积
约10%体表面积无
3
3
2
2
0
脓疱
1
0
0
0
脓疱融合1
粘膜累及1
2.2.2体温
2.2.3实验室分析指标（周围静脉血）
（1）白细胞
（2）中性粒细胞
（3）白蛋白
（4）总蛋白
（5）血钙
2.2.4疗效判定标准[6]
根据治疗前后皮损总数减少的百分率判定疗效。痊愈：皮损消退大
于90%，无新发皮损；显效：皮损消退60%-89%，新发皮损较少；改善：
皮损消退30-59%，新发皮损较多；无效：皮损消退小于30%或加重。痊
愈加显效病例的百分比合计为有效率。
2.2.5统计学方法
所有数据由spss17.0统计软件处理，数据以均数±标准差（x±s）
表示，计量资料采用t检验，计数资料采用?2检验，P值小于0.05认为
差异有统计学意义。
7
3结果
（1）治疗组与对照组的治疗前后皮肤表现得分情况见表5。从表5
可以看出,两组治疗后积分较治疗前均有所下降，治疗组的治疗前后积分
差值（治疗前的总积分减去治疗后的总积分）与对照组积分差值相比较，
差异有统计学意义（P＜0.05）,从皮肤变现积分上面来看，说明治疗组的
疗效更显著。
表5治疗组和对照组前后的皮肤表现积分评估（x±s)
皮肤表现积分
组别
例数
治疗前后积分差
治疗前
治疗后
治疗组
对照组
305.21±1.432.18±0.76
305.48±1.753.53±0.91
4.98±0.42
3.01±0.55
注：两组间治疗前积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，两组间
治疗后比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。
（2）治疗组与对照组的治疗前后体温情况比较见表6，从表6中可
以看出，两组治疗前后体温均有所下降，两组之间的治疗前后体温差比
较，差异有统计学意义（P＜0.05），从体温下降的程度来看，明显治疗
组的体温下降水平优于对照组。
表6治疗组及对照组治疗前后的体温比较（x±s）
体温（℃）
组别
例数
治疗前后体温差
治疗前
治疗后
39.15±1.24
36.23±1.26
3.98±0.41
2.01±0.55
治疗组
对照组
30
30
39.27±1.08
37.87±0.91
注：两组间治疗后体温比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。
8
（3）两组治疗前后白细胞、中性粒细胞、总蛋白、白蛋白、血钙指
标变化情况见表7，从表7中可以看出，治疗前，两组治疗白细胞、中性
粒细胞、总蛋白、白蛋白、钙离子指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
治疗后，治疗组和对照组中白细胞、中性粒细胞指标均明显降低，白蛋
白、总蛋白、钙离子指标均明显升高，与治疗前相比，差异均有统计学
意义（P＜0.05），两组间比较，治疗后白细胞、中性粒细胞、总蛋白、
白蛋白、钙离子指标差异有统计学意义（P＜0.05），提示治疗组与对照
组均能降低患者白细胞、中性粒细胞水平，升高总蛋白、白蛋白、钙离
子指标，但治疗组疗效更为明显，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表
4）。
表7两组治疗前后各项实验室指标检测结果比较（x±s
）
治疗组
对照组
观察指标
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
白细胞
14.27±6.47
9.84±3.21
13.85±5.86
11.24±4.32
65.08±12.06
中性粒细胞（%）
75.6±12.04
61.29±10.75
78.54±11.08
总蛋白
白蛋白
血钙
61.28±7.48
32.57±6.07
2.11±0.17
69.04±5.75
38.28±4.68
2.28±0.13
62.25±6.84
31.09±5.14
2.09±0.18
65.57±4.08
34.29±4.27
2.12±0.15
注：两组间治疗前所有指标比较，差异无统计学意义与治疗前比较（P＞0.05），两
组间治疗后所有指标比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。
（4）两组治疗后的疗效比较见表8，从表8中可以看出，治疗组有
效率为90.00%，对照组有效率为63.3%，治疗组有效率高于对照组，两
组比较差异有统计学意义（?2=4.44，P=0.03，P＜0.05），说明阳和汤合
阿维A胶囊组治疗脓疱型银屑病疗效更为明显。
9
表8两组治疗第4周疗效比较
组别
n
痊愈
显效
7
改善
无效
有效率（%）?
2
P值
治疗组3020
对照组30
2
6
1
5
90.00
4.440.03
8
11
63.33
注：治疗组有效率与对照组比较P<0.05，差异有统计学意义。
3.1不良反应
在4周的临床治疗观察中，60例患者均完成治疗，未出现脱落病例，
所有患者均出现轻微口干、皮肤干燥、脱屑、瘙痒，但患者可耐受；治
疗组中6例患者皮肤瘙痒明显，10例出现转氨酶升高，9例患者出现血
脂升高；对照组中12例患者皮肤瘙痒明显，18例出现转氨酶升高，15
例患者出现血脂升高，皮肤瘙痒明显者加用抗组胺药物治疗后，症状得
到缓解。转氨酶及血脂升高患者予保肝降脂口服药物处理后，上述指标
可恢复至正常水平，所有患者均完成治疗。
4讨论
4.1现代医学对脓疱型银屑病的认识及治疗
4.1.1概念和流行病学
银屑病又名“牛皮癣”，是一种常见病容易复发的慢性炎症性皮肤
病，其中脓疱型银屑病[7]（pustularpsoriasis）作为银屑病中特殊的一种分
型，仅占0.69%，其病情最为严重，甚至可危及生命。临床上以全身或局
部原有红斑基础上发生粟粒大小的无菌性脓疱为特征,是一种炎症为主的
疾病，患者常伴有高热及白细胞升高,可高达20~30×109/L。据全国银屑
病科研协作协组与1984年在我国不同地区，对城市和农村分别抽样调查，
调查人口数为6617917人，共计发现银屑病患者11393人，总患病率为
10
0.123%。并发现男性患病率高于女性，城市患病率高于农村，北方患病
率高于南方。在国外，欧洲患重病率可达1%~2%，其中北欧较高，南欧
偏低。在发病年龄方面，以青壮年为多，曾有人统计21~30岁发病的占
58.6%，Farber等调查5600例病人，平均发病年龄是27.8岁。脓疱型银
屑病仅占银屑病的0.69%，日本调查研究显示，20075例银屑病患者中，
脓疱型银屑病只占0.8%。2005年法国流行病学调查表明，在112个皮肤
病治疗中心中脓疱型银屑病的发现率为0.64/106，患病率为1.76/106，其
中17%的患者出现其他的伴发症状，其死亡率约为2%，同时显示有高达
42%的患者病情顽固反复难治[8]。
4.1.2临床表现
脓疱型银屑病在临床上较为少见，一般可分为泛发性及掌跖脓疱型
两种，泛发性脓疱型银屑病中多数急性发病，可在数周内泛发全身，常
伴有高热、关节痛和肿胀、全身不适及白细胞增多、血沉加快等全身症
状，王豫平[9]等曾报道泛发性脓疱型银屑病患者中多数发热及白细胞升
高。在银屑病的基本损害上出现密集的针头至粟粒大小的浅在性无菌性
小脓疱，在表面覆盖着不典型的银屑病鳞屑，以后脓疱迅速增多成为大
片，部分融合成脓湖或成为环形红斑，边缘部分往往有较多的小脓疱。
全身各处均可发疹，但以四肢屈侧及皱褶处多见。有的病人在短期内，
全身迅速发红肿胀，并出现无数的无菌小脓疱。脓疱于数日后干涸脱屑，
但其下又可再发新的脓疱。口腔黏膜亦可出现簇集或多数散在小脓疱，
指（趾）甲出现萎缩、碎裂或溶解，有的甲板肥厚、浑浊，甲板下有堆
积成层的鳞屑，甚至甲床出现小脓疱。患者常有沟状舌。病情减轻后，
可出现寻常型银屑病皮损。病程可达数月或更久，大多数呈周期性反复
发作，也可发展成红皮病。常可并发肝、肾等系统损害，亦可因继发感
染、电解质紊乱或器官功能衰竭而危及生命。掌跖脓疱型银屑病皮损只
限于手足部，多发生与掌跖，也可扩展至指（趾）背侧，常对称发生，
皮损表现基本同泛发性脓疱型。
11
4.1.3发病诱因及加重因素
关于本病的发病原因及发病机制尚不清楚，多数认为与感染、遗传、
药物有关，一一讨论如下：
4.1.3.1感染
许多学者从体液免疫（抗链球菌组分抗体）、细胞免疫（外周血及
皮损T细胞）、细菌培养和治疗方面均证实链球菌感染与银屑病发病和
病程迁移有关，其中上呼吸道金黄色葡萄球菌和链球菌感染能诱发和加
重脓疱型银屑病临床症状。研究表明，PP患者皮损中分离出的金黄色葡
萄球菌可以产生超抗原，金葡菌外毒素B超抗原与正常皮肤接触时可诱
发皮炎。金葡菌超抗原可能更容易穿过受损的皮肤屏障。葡萄球菌外毒
素A（SEA）等超抗原在PP的发病机制已被阐明，主要组织相容性复合
体Ⅱ类抗原（MHC-Ⅱ），对于SEA具有较高的亲和性。而在健康的状
态下，表皮角质形成细胞不表达钙抗原。MHC-Ⅱ类抗原β连接位点突变
的SEA，诱导蛋白质酪氨酸磷酸化，但不能产生INF-γ或者不能共同促
进细胞因子介导的增生。在银屑病中存在着一个以T细胞介导的炎症持
续环路和中性粒细胞相关联的炎症增强环路，而在这环路中的IL-6，IL-8
和中性粒细胞可能与银屑病转型和脓疱形成有关[10]。有学者还证实PP皮
损处有继发性感染。虽然PP最初的皮损是无菌性脓疱，随后其继发感染
容易被忽视，可能导致其病情反复及迁延不愈。有学者发现PP与HIV
感染密切相关，其脓疱形的成可能因为感染HIV导致了严重的免疫功能
紊乱，大量炎性细胞聚集。
4.1.3.2遗传
临床实践证明，本病常有家族性发病史，并有遗传倾向。据国内报
道有家族史者约为10%~23.8%，国外文献报道有家族史者占10%~80%不
等，一般认为约30%。银屑病是遗传因素与环境因素等多种因素相互作
用的多基因遗传病，通过全基因组扫描的方法在染色体1p、1q、3q、4q、
6p、8q、14q、16q、17q、19q、19p和20p上发现易感区域。其中在染色
12
体6p、17q、4q、1q、3q、19p、1p上的银屑病易感基因位点收录入OMIM
（OnLineMendelianInheritanceinMan,在线《人类孟德尔遗传》）。张
学军曾经对中国汉族人群寻常型银屑病的HLA-Ⅰ，Ⅱ型进行研究，
HLA-A2，B13，B27，B-57，Cw0602,DQA10141,DQA10201,DQB10201
与中国汉族银屑病有明显的正相关，可能是银屑病的易感基因或与易感
基因相连锁，银屑病与其他疾病遗传位点可能存在重叠，如特应性皮炎、
类风湿关节炎以及Crohn病等。这些炎症性疾病之间存在共同的致病环
节，如TNF-α和IFN-γ，受环境因素的激发，其他共同的遗传连锁机制
可能发挥作用，其中TNF-α基因在关节型银屑病中的出现频率明显增高，
但还未曾有报道在PP中有相关性[11]。同时有相关报道1例患者同时患有
PP、类风湿关节炎，在遗传方面均具有一定的相关性[12]
4.1.3.3药物
。
药物是诱发和加重PP的常见因素之一。临床上皮质类固醇激素或免
疫抑制剂等减量不当或突然停药而诱发PP常常发生，据相关报道环孢素
及皮质类固醇激素能诱发PP的发病[13]。其原因可能是二者均能有效的抑
制炎症反应，当减量太快或突然停药时则导致了一个急性的炎症反应过
程，致使脓疱形成。另外某些β1受体阻滞药物如醋丁洛尔、阿替洛尔、
贝凡洛尔、美托洛尔以及β2受体阻滞剂如阿普洛尔、塞他洛尔等均能诱
发PP的发病。据有关报道某些非甾体抗炎药、抗疟药都可诱发以及加重
本病的发生，Tokuyama等[14]在其临床观察中发现特比萘芬可能会诱发脓
疱型银屑病。
4.1.4现代医学治疗现状
西医方面治疗PP，以维A类的药物、糖皮质激素、甲氨蝶呤（MTX）、
环孢素A、生物制剂以及外用药物的治疗为主，现分别讨论如下：
4.1.4.1维A酸类
此类药治疗银屑病的机制尚未完全阐明，主要是调节表皮增殖和分
化以及免疫功能，促进表皮细胞恢复正常，抑制早期增加的中性粒细胞
13
趋化活性和减少吞噬作用，其治疗银屑病的指征为脓疱型银屑病、红皮
病型银屑病、严重顽固性银屑病机严重斑块状银屑病。目前，国内相关
学者一致认可阿维A可广泛应用于临床治疗脓疱型银屑病[15]，阿维A在
体内半衰期比阿维A酯缩短，体内累积量减少，从而副作用降低。阿维
A为依曲替酯的游离酸代谢产物依曲替酸，它的高水溶性决定其易于渗
入机体组织，阿维A治疗PP为首选药物，开始时剂量要大，每日25～
50mg，一般用药后一周起效，脓疱消退，逐渐减量。单独服用或其他疗
法联合应用，有较满意的疗效。赵建伟、刘春梅等[16]在临床观察中发现
口服阿维A胶囊30mg/d～50mg/d治疗泛发性脓疱型银屑病的有效率高达
83.8%，对于掌跖性脓疱型银屑病可从小剂量开始逐渐增加。阿维A与其
他的抗银屑病疗法联合治疗，如外用糖皮质激素、焦油类、地蒽酚、维
生素D3类似物、MTX、生物制剂及雷公藤等药物联合治疗，可以提高
疗效、减少剂量、疗程缩短，减少副作用的发生率。有报道称复方甘草
酸苷联合阿维A治疗泛发性脓疱型银屑病疗效显著，其有效率为
91.67%[17]。但是临床中发现维A酸类药物有很大的副作用，其主要副作
用为致畸胎，研究证明停服此药2年仍在尿中测得此药，而部分阿维A
可转化为阿维A酯，因此，育龄妇女在停药后的2年之内应采取避孕措
施。同时服药期间可有眼、唇、鼻粘膜干燥，皮肤弥漫性脱屑及毛发脱
落。长期服用时可出现血脂升高、肝脏损害等。但停药后可恢复正常。
4.1.4.2糖皮质激素
糖皮质激素是由肾上腺皮质中是由肾上腺皮质中束状带分泌的一类
甾体激素，主要为皮质醇，具有调节糖、脂肪、和蛋白质的生物合成和
代谢的作用，还具有抑制免疫应答、抗炎、抗毒、抗休克作用。但目前
一般不主张内用糖皮质激素，因为其有效剂量往往较大，足以引起严重
的副作用，而在减量或停药后，尚可发生“反跳”现象或诱发严重脓疱
型及红皮病型银屑病。
4.1.4.3免疫抑制剂
14
常用的免疫抑制剂主要有环孢素A、甲氨蝶呤、乙双吗啉、羟基脲、
乙亚胺、他克莫司、霉酚酸酯等。环孢素A是一种主要作用于T细胞
的选择性强效免疫抑制剂。其通过与细胞内的免疫嗜素亲环蛋白相互结
合，抑制白介素-2的反应性及辅助性的T细胞活化[18],另外还具有体液免
疫和细胞免疫的作用，但是它不抑制红细胞的生成。通常主张用于治疗
病情严重的脓疱型、关节病型、红皮病型银屑病机对常规治疗无效的泛
发性斑状银屑病。常用剂量为每日口服3～5mg/kg，维持量3mg/（kg.d）。
开始治疗剂量为3mg/（kg.d），分2次口服，可增加至5～7mg/（kg.d），
一般于服药7天内见效，4-8周大部分病例和临床治愈，然后逐渐减量维
持，不宜超过1年。除依那西普外，环孢素A不宜与免疫抑制剂和光化
学疗法合用，以避免增加皮肤肿瘤发生的危险性。但是也有报道称使用
环孢素A与阿维A、光学治疗、甲氨蝶呤等联合应用治疗PP有很好的疗
效[19]。主要不良反应有肾毒性、高血压、恶心、呕吐、乏力、肌颤及尿
路刺激症状等。在治疗前及治疗期间均要检测肾功能和血压。甲氨蝶呤
是一种叶酸还原酶抑制剂，可阻止表皮细胞增殖时DNA合成，抑制细胞
核的有丝分裂。MTX可以抑制体内被激活的淋巴细胞增殖和减弱CD8
细胞的功能和抑制中性粒细胞的趋化性。MTX是全身治疗银屑病的标准
用药，李尚坤[20等报道甲氨蝶呤联合环孢素A治疗难治性泛发性脓疱型
银屑病疗效肯定，副作用小。但其单独使用时，治疗量和中毒量很接近，
长期使用时可引起肝脏广泛性纤维化和肝硬化，故在应用时需注意安全、
严格选择适应证。治疗方案意见不一，开始时可口服MTX2.5～5mg（小
儿常用量为每周0.2～0.4mg/kg），若7～10天后血细胞计数正常，则可
有规律的使用，单剂量口服、肌类注射或皮下注射或静脉注射，每周用
量为7.5~50mg。开始时剂量宜小，根据病情每周逐渐增加2.5～5mg，每
周总量不超过30mg。一旦口服量超过25mg时或病情较重的银屑病患者
可采用静脉给药或皮下注射。另一推荐方案是口服2.5～7.5mg，每12小
时1次，在36小时内共服3次，以后每周以同样方法给药。他克莫司是
15
大环内酯类抗生素，其抑制T细胞尤其对1L-2和IFN-γ的抑制能力要比
环孢素A强100倍，常用于治疗严重顽固斑块银屑病患者有效。霉酚酸
酯是一种口服免疫抑制剂，阻止DNA合成和细胞增殖，用于预防器官抑
制的排斥反应，也应用于治疗严重银屑病有良好的效果，但临床中需注
意胃肠道症状、贫血、白细胞减少等不良反应。
4.1.4.4生物制剂
目前用于治疗PP的主要生物制剂是依那西普、英利昔单抗、阿达利
姆单抗、依法利珠单抗等。依那西普是肿瘤坏死因子α（TNF-α）受体
单抗，由人P75TNF-α受体与人IgG1的Fc段组成的一种重组融合蛋白，
能够特异性结合TNF-α和TNF-β抑制其作用。该药治疗关节病型银屑
病及重度脓疱型银屑病有效。其用法为：每周2次，每次25mg皮下注射，
间隔72小时，疗程12周。局部注射处可出现红斑、肿胀或瘙痒等不良
反应。英利昔单抗是鼠-人的嵌合单克隆抗体，常用量为5mg/（kg.d）。
阿达利姆单抗是人重组IgG1和抗TNF-α单克隆抗体，用于治疗中、重
度银屑病又明显疗效。有报道发生严重不良反应。依法利珠单抗是抗
CD11a的人源化单克隆抗体，能与T细胞表面的白细胞功能相关抗原-1
结合，阻断了APC、内皮细胞、活化的角质形成细胞表面的细胞间黏附
分子-1、2和3与LFA-1的相互作用。该药治疗病人一般耐受良好。虽然
生物制剂给PP患者带来了新的期望，但价格昂贵，临床应用尚不广泛，
仍需进一步研究。
4.2实验室检查结果讨论
PP患者白细胞计数和中性粒细胞百分比均有升高。白细胞尤其中性
粒细胞是机体的主要免疫细胞，在防御和抗抵抗病原菌侵袭过程中具有
重要作用，外周血中白细胞、中性粒细胞显著增高，提示机体对病因刺
激产生应激反应。中性粒细胞也是患病时参与炎性反应的主要炎症细胞，
中性粒细胞相关的炎症增强环路（银屑病皮损中PMN聚集可能不仅是一
个被动过程，还能通过提高T细胞的活化状态而主动影响T细胞。然后
16
这些T细胞核释放的淋巴因子能刺激表皮KC生成IL-8和C3，这些物质
能增强补体活化和PMN聚集，角质层中的PMNs能影响KC导致表皮角
化紊乱并高度增殖，将这一过程称为中性粒细胞相关联的炎症增强环路）
已经得到大家认可，其在诱导银屑病急性炎症中的作用不容忽视，其中
外周血中性粒细胞表面黏附分子CD15、CD11b参与了PP的发病并促进
炎症发展。两组患者中均出现白蛋白及血清钙降低且两者治疗前后的差
异均有统计学意义，有学者认为血钙降低时因为暂时的吸收障碍，或是
低血清蛋白所致的继发性改变。脓疱型银屑病炎症反应重于寻常型银屑
病，钙离子诱导的信号体系在表皮分化中起重要作用，在正常的表皮内
存在严格的钙离子浓度梯度，自基底细胞层到颗粒层，细胞内、外钙离
子浓度由低到高。维持钙离子浓度的动态平衡对表皮的分化起着重要的
作用。血清白蛋白水平降低多因长时间发热、皮肤大量脱屑或肝脏功能
受损所致，白蛋白具有维持血浆胶体渗透压、运输、营养供给的功能。
血清白蛋白不足，容易导致器官水肿、药物不能发挥作用，不利于病情
的恢复。
4.3中医学对脓疱型银屑病的认识
白疕因其“肤如疹疥，色白而痒，搔起白皮”而得名，以红斑、鳞
屑为主要皮损，抓损之处可见小的出血点，以丘疹、红斑等反复出现多
层银白色干燥鳞屑为特征的慢性复发性皮肤病。祖国医学对此病早有记
载，有：“干癣”、“顽癣”、“松皮癣”、“
”、“白疕风”、
“蛇风”等病名。《诸病源候论》：“干癣,但有匡郭,枯索,痒,搔之白屑
出是也。皆因风湿邪气，客于腠理，复值寒湿，与血气相搏所生。若其
风毒偏胜盛，湿气少，故风沉入深，则无汁，为干癣也”。这是祖国医
学关于本病的较早记载；《山海经》中也可见到关于“癣”的较早记载：
(渠之山)其中多豪鱼,状如鲔,赤喙尾赤羽,可以医治“白癣”；《外科启玄》
则提出了“白壳疮”这一病名,“白壳疮者,即癣也，??皆因毛孔受风湿
之邪所生”；《外科正宗》在“顽癣”病因病机分析和治疗用药方面,基
17
本上都继承了《窦氏外科全书》的认识,认为“顽癣,乃风、热、湿、虫等
为患。??此等总皆血燥风毒克于脾、肺二经所致”；《外科大成》首
次提出“白疕”的病名，“白疕,肤如疹疥,色白而痒,搔起白屑,俗呼蛇风”；
《医宗金鉴外科心法要诀》记载：“此症俗名蛇虱，生于皮肤，形如疹
疥，色白而痒，搔起白皮，由风邪客于皮肤，血燥不能容养所致”；《外
科证治全书》记载：“白疕亦名疕风，皮肤燥痒，起如疹疥而色白，搔
之屑起，渐至肢体枯燥??”。本病多由素体营血亏损，血热内蕴，化
燥生风，肌肤失养所致。初因内有蕴热，外感风寒、风热之邪，阻于肌
肤，蕴结不散不发；机体蕴热偏盛，或性情急躁，心火内生，或外邪入
里化热，或恣食辛辣肥甘及荤腥发物，伤及脾胃，郁而化热，内外之邪
相合，蕴于血分，血热生风而发；素体虚弱，气血不足，或病久耗伤营
血，阴血亏虚，生风化燥，肌肤失养而成；病程日久，气血运行不畅，
以致经脉阻塞，气血瘀结，肌肤失养而反复不愈；热蕴日久，生风化燥，
肌肤失养，或流窜关节，闭阻经络，或热毒炙盛，气血两燔而发。
4.3.1中医药辨证治疗
脓疱型在中医里面作为白疕其特殊的一个分型，临床上较为少见，
多数医家认为其病因病机不外乎湿毒蕴热、火毒炽盛。多以清利湿热、
凉血解毒治则为主，方选萆薢渗湿汤或清瘟败毒饮加减。名老中医欧阳
恒教授[21-22]
认为脓疱型银屑病基本符合温病的传变规律，其发病机理为
外感温热，气血两燔，毒邪蕴滞。患者反复高热，是为本病过程中的主
要矛盾，热退则脓疱消退，复发以热为症候，热退则病安。按正邪消长
不同，可分为三期论治。①在高热危笃期中患者高热不退，全身泛红红
斑及密集成群的脓疱，舌红绛，苔黄厚、脉滑数，证当属热入气营，火
毒炽盛。治当以清热泻火，方选凉血解毒汤，酌情加紫草、青黛、狼毒
花，病选用玄参、西洋参等护阴扶正之品。伴有神昏谵语者及时服用紫
雪丹、安宫牛黄丸等清热豁痰、熄风镇痉。②在发热缓解期中即高热期
救治得法之后，患者体温、皮损均处于稳定期，舌红苔少，脉细数。辩
18
证为热毒未尽，气阴耗伤，邪盛正虚。治当以清热解毒，益气养阴为主，
方选竹叶石膏汤加减。③稳定康复期中，此时患者体温趋于正常，皮损
基本消退，舌光剥而红，苔少，脉细数无力。选用益胃汤合增液汤育养
胃阴。
刘艳[23]则认为本病属于热伏血分，郁久化毒，外壅体肤所致，采用
犀角地黄汤加减（水牛角10g、牡丹皮15g、生地黄30g、紫草15g、赤
芍15g、大青叶15g、白茅根15g、苦参15g、忍冬藤15g、金银花15g、
连翘15g、防风15g、白鲜皮10g、甘草10g）治疗脓疱型银屑病20例，
痊愈15例，显效5例，所有患者全部随访后发现2例出现局部性脓疱型
银屑病，4例2月后复发，再次使用犀角地黄汤加减治疗仍然取得了很好
的疗效。李伟凡[24]等在临床上观察脓疱型银屑病55例中，将PP分为两
种证型：①毒热炽盛型，治则以清热凉血，解毒除湿为主，中药选用紫
草15g、羚羊角粉0.6g、板蓝根30g、金银花15g、连翘15g、大青叶15g、
丹皮10g、土茯苓15g、白茅根30g、生地黄15g、车前子15g、生石膏
30g、苦参10g、白鲜皮10g等。湿热偏盛者，加泽泻15g、茵陈15g、六
一散30g等。②阴虚血热型，治则当以养阴清热，祛湿解毒为主，中药
选用玄参10g、生地黄15g、石斛10g、麦冬10g、丹参15g、当归10g、
鸡血藤15g、土茯苓15g、板蓝根30g、金银花15g、草河车15g、白花蛇
舌草15g等。治疗4周后，55例患者痊愈36例，好转19例。
李伟权、刘矗等[25]认为本病是由于毒热蕴久、兼感毒邪，郁火流窜，
入营血、蒸肌肤、灼津液而发。将其分为①：毒热盛型，主要症状为起
病急，全身弥漫性脓疱伴有高热、心烦、大便干燥，舌红绛，苔黄腻，
脉数。治以凉血解毒为主，选用羚羊角粉、生地黄、丹皮、赤芍。白茅
根、板蓝根、金银花、蒲公英等入汤剂口服。②：阴虚血瘀型，主要症
状为病程久，皮损颜色暗淡、口干舌燥、乏力、舌质暗红，苔少，脉细
数。治以益气养阴、活血解毒为主。选用生地、玄参、丹参、沙参、当
归、鸡血藤、石斛等入汤剂口服。20例患者中根据辩证选用不同的药方，
19
1周后，所有患者体温均回复正常，4周后，12例痊愈，3例显效、好转
2例，无效1例。
李小莎、杨志波等[26]在临床中发现本病的传变规律和温病的传变有
着相同之处，应用温病学卫气营血的理论辩证治疗脓疱型银屑病取得了
不错的疗效。①卫分证：主要症状为发热，恶风寒，微渴，舌红，苔薄
白，脉浮。皮损多为针尖至米粒大小的淡红色丘疹，其上覆盖有白色鳞
屑，薄膜现象（＋），点状出血，当辩为风热型，方剂选用消风散加减。
②营分证：身热夜间尤甚，纳寐差，口渴不喜饮，伴有心烦谵语，舌红
绛，脉细数。皮损多为脓疱初起，方选清营汤合黄连解毒汤加减以清营
凉血、化毒消斑。③血分证：主要表现为身热、烦躁、斑疹密布、眠差、
舌绛红或暗红，苔少或无苔，脉弦细数，皮损为大量脓疱并伴有大量渗
出液。方选犀角地黄汤、竹叶石膏汤和玉女煎加减以清热凉血、解毒养
阴。运用此法治疗12例患者中，根据患者的病程及临床表现使用不同的
中药口服，均取得了很好的疗效。
王萍教授[27]等运用中药治疗儿童泛发性脓疱型银屑病3例中发现，
治疗本病不宜操之过急，本病往往来势凶猛，不能与其针锋相对，否则
造成两败俱伤之局，应“让其燃一燃”留得一分津液，便有一线生机。
小儿皮肤稚嫩，吸收能力强，脏腑娇嫩，形气未充，主张用药轻灵，兼
顾脾胃之阴。3例患儿中最大为10岁，最小为2岁8个月，体温高达39.5℃，
皮肤表现：头颈部、躯干、四肢弥漫性水肿性红斑及密集状针尖至粟粒
状大小脓疱。处方如下：南北沙参各10g、生地碳10g、紫草6g、白茅根
15g、赤芍6g、金银花碳10g、炒槐花10g、丹皮10g、石膏（先下）15g、
大青叶6g、知母6g、六一散15g。配合清开灵口服液，外用甘草油、白
凡士林混匀外擦、高锰酸钾液洗脓疱处皮肤。根据病情的需要酌情加减，
3例患儿得了非常好的效果，脓疱均消退，体温亦恢复正常，值得借鉴。
4.4方药探讨
周萌导师在治疗脓疱型银屑病方面潜心研究，积累了丰富的临床经
20
验。导师临床中发现，有相当多的患者屡用大剂量凉血解毒或除湿清热
方无效甚至加重的病例，而且这些患者在顽固性银屑病中占有相当比例。
他们的共同特点为病程较长，素用凉血解毒或除湿清热之剂不效，多伴
有胃肠不适，冬季则皮损加重，大便溏薄，畏寒，易感冒，皮损淡红或
暗红，舌淡白而胖，脉弱，为一个虚寒证，为脾肾阳虚、气滞血瘀所致,
银屑病虽然表现在皮肤上,但本因在于肾,在于机体内的元气，外表的
“热像”为假象。根据这些皮损特征和患者全身症状辨证，大胆使用温
阳之剂阳和汤加减治疗，取得了较好的疗效。阳和汤出自《外科全生集》,
为治疗外科阴疽的主方。由熟地30g、鹿角胶9g、姜炭15g、肉桂9g、
麻黄6g、白芥子10g、生甘草6g组成。主治一切阴疽及流注等属阳虚寒
凝诸证。方中重用熟地，滋阴补血，填髓益精；配上血肉有情之鹿角胶，
温肾助阳，强筋壮骨，二者合用，养血补血，补肾助阳，以治其本，共
为君药。寒凝湿滞其中，非温通之剂而不足以化解，因此方选用姜炭、
肉桂辛温之品为臣药。脾主肌肉，主四肢，姜炭温中，破阴通阳；寒在
营血，肉桂入营，温通血脉。佐以麻黄，辛温达卫，宣通经络，引阳气，
开寒结；白芥子祛寒痰湿滞，可达皮里膜外，两味合用，既能使血气宣
通，又可令熟地、鹿胶补而不滞。甘草生用为使，解毒而调诸药。综观
全方，其配伍特点是补血药与温阳药合用，辛散与滋腻之品相伍，宣化
寒凝而通经络，补养精血而扶阳气。用于阴疽，犹如离照当空，阴霾自
散，化阴凝而布阳气，使筋骨、肌肉、血脉、皮里膜外凝聚之阴邪，皆
得尽去，故以阳和名之。
熟地，主产于河南，性甘，微温，归肝、肾经。具有补血滋阴，益
精填髓的功效，为滋补肝肾阴血之要药。至今广泛应用于临床治疗心悸
失眠，月经不调，崩漏、盗汗、遗精、消渴、腰膝酸软、眩晕耳鸣等证，
有关报道其配合黄芪治疗骨质疏松在临床上亦取得了非常不错的疗效
[28]。《本草纲目》记载：“熟地，填骨髓，长肌肉，生精血。补五脏内
伤不足，通血脉，利耳目，黑须发。”现代医学认为本品主要含梓醇、
21
地黄素、甘露醇、维生素A类物质、多种糖类、多种氨基酸、磷酸等。
药理方面本品提取物F108具有免疫调节作用。煎剂有抗衰老、抗甲状腺
机能亢进、促进凝血、抑制小鼠上皮细胞有丝分裂、强心、降血糖、抑
菌等作用。
鹿角胶为鹿科动物的雄鹿未骨化密生茸毛的幼角经水煎浓缩而成的
固体胶，鹿角主产于辽宁、吉林、河北等地，一般在夏、秋之季锯取鹿
角加工而成，味甘、咸，性温，归肝肾经，具有温补肝肾，益精血，止
血的功效。临床上主要用于肾阳虚弱，精血不足，虚劳及吐血、崩漏、
尿血等属于虚寒者，本品具有温补精血，托毒外出和生肌之效，可与
黄芪、当归、肉桂等配伍应用于疮疡久溃不愈，脓出清稀。亦有报道
其还具有平喘的功效，值得临床进一步研究[29]。本品主要含雌二醇、
雌酮等雌激素样活性成分。尚含有脑磷脂、神经磷脂、卵磷脂等多种
磷脂、多种核酸、氨基酸、脂肪酸、多糖、硫酸软骨素A、前列腺素
等。所以本品能促进生长发育、增强免疫、增强体力、抗疲劳、促进
核酸和蛋白合成、调节内分泌和新陈代谢，具有促性激素样作用。
姜炭为姜科植物姜的干燥根茎经炒炭形成的炮制品。炮制方法如下：
取干姜块，大小分开，置放于热锅中，武火炒至鼓起，表面呈黑色，内
部棕褐色，而后喷淋少许清水，待其冷却后，取出晾干即成。炮制姜炭
时需主要使用干净的河砂辅助[30]。味苦；辛；涩；性温。气香，特异，
味辛辣。它具有温经止血、温脾止泻的功效，属姜科。主要治疗虚寒性
吐血、便血、崩漏、阳虚泄泻。中国中部、东南部至西南部，来凤、通
山、阳新、鄂城、咸宁、大冶各省区广为栽培。本品主要含挥发油。油
中主要成分为姜烯、水芹烯、姜酮、龙脑等，尚含树脂、淀粉以及多种
氨基酸。所以本品具有显著的止呕作用，同时对胃粘膜有保护作用，并
能抑制胃液酸度和胃液分泌。此外其还有降血脂、保肝。利胆等作用。
肉桂为樟科常绿乔木植物肉桂的干皮和粗枝皮。干皮去表皮者称肉
桂心，采自粗枝条或幼树干皮者称官桂。主产于广东、广西等地。辛、
22
甘、热。归肾、脾、心、肝经。具有补火助阳，散寒止痛，温经通脉的
作用，其性纯阳温散，善补命门之火，益阳消阴，并能引火归源，为治
命门火衰及虚阳上浮诸证之要药：又善温脾胃、散寒邪，为治脾胃虚寒
证及脾肾阳虚之常用药；且散血分阴寒而温通经脉功胜，可治寒凝血滞
诸痛，尤其擅长治风湿痹痛、经闭痛经及胸痹心痛。此外，取其甘热助
阳补虚，辛热散寒通脉，常用治阴疽，或气血虚寒所致痈肿脓成不溃或
溃久不敛及气血虚衰证。临床上用于老年人肾阳不足，畏寒肢冷，脾阳
不振,脘腹冷痛、食少溏泄、完谷不化等症。同时还可用于老年人久病体
弱、气衰血少。该品能振奋脾阳，又能通利血脉，常用于久病体弱、气
衰血少之症。用少量肉桂配入补气补血药如党参、白术、当归、熟地黄
等药中，有鼓舞气血生长之功。本品水煎剂对外周血管有扩张作用，促
进血液循环，抗心肌缺血，抑制血小板聚集，抗凝血酶，保护肾上腺皮
质功能作用。桂皮油具有强大的杀菌作用，尤其是对革兰阳性菌效果好，
同时肉桂的乙醇或乙醚浸出液对多种致病性皮肤真菌有抑制作用[31]。
麻黄为麻黄科亚灌木草麻黄、木贼麻黄鸡中麻黄的干燥草质茎。主
产于河北、内蒙古、甘肃、山西等地。本品味辛发散，性温散寒，其气
微香，入肺与膀胱经，善达肌表，开揍理，透毛窍，发汗解表以散风寒，
为辛温发汗之峻品，被称为“发汗解表第一药”；又可宣通肺气以平喘
止咳，凡肺气痈遏而致肺失宣降至咳喘证，皆可配伍应用，为宣肺平喘
之良药；且能宣肺通气，通调水道，下输膀胱而利水消肿。此外，取其
温通宣达之性，散寒通滞以逐经络阴寒之邪，治风寒湿痹、阴疽、痰核
等证。本品含麻黄碱、伪麻黄碱、甲基伪麻黄碱、麻黄次碱等多种生物
碱及挥发油、有机酸类，能缓解支气管平滑肌痉挛、兴奋心脏、收缩血
管、升高血压、兴奋中枢的作用，其次还有抗炎、抗菌、抗病毒等作用。
白芥子呈球形，直径1.5～2.5mm。表面灰白色至淡黄色，具细微的
网纹，有明显的点状种脐。种皮薄而脆，破开后内有白色折叠的子叶，
有油性。无臭，味辛辣。用于寒痰喘咳，胸胁胀痛，痰滞经络，关节麻
23
木、疼痛，痰湿流注，阴疽肿毒。《本草分经》记载：辛温入肺。通行
经络，发汗散寒，温中利气，豁痰。痰在胁下及皮里膜外者，非此不行。
煎太熟则力减。白芥子中含白芥子甙、芥子碱、芥子酶、脂肪、蛋白质、
黏液质及维生素A类物质．白芥子甙经芥子酶水解,产生异硫氰酸对羟基
苄酯、酸性硫酸芥子碱及葡萄糖．酸性硫酸芥子碱经碱性水解可产生芥
子酸和胆碱。本品含黑芥子甙，甙本身无刺激作用，但遇水经芥子酶的
作用生成挥发油，主要成分为异硫氰酸烯丙酯，有刺鼻辛辣味及刺激作
用。应用于皮肤，有温暖的感觉并使之发红，甚至引起水泡、脓疱。通
常将芥子粉除去脂肪曲后做成芥子硬膏使用，用作抗刺激剂，应用时间
不超过15～30分钟，皮肤敏感者只能应用5～10分钟。芥子粉用作调味
剂，使唾液分泌及淀粉酶活性增加，使心脏体积和心率减少。小量可刺
激胃粘膜增加胃液及胰液的分泌，有时可缓解顽固性呃逆。内服大量可
迅速引起呕吐，可用于麻醉性药物中毒之治疗。
甘草甘草性平，味甘，归十二经。有解毒、祛痰、止痛、解痉以至
抗癌等药理作用。在中医上，甘草补脾益气，止咳润肺，缓急解毒，调
和百药。临床应用分“生用”与“蜜炙”之别。生用主治咽喉肿痛，痛
疽疮疡，胃肠道溃疡以及解药毒、食物中毒等；蜜炙主治脾胃功能减退，
大便溏薄，乏力发热以及咳嗽、心悸等。甘草中的异甘草酸和甘草素对
透明质酸酶的活性和免疫刺激所诱导的肥大细胞和组胺释放都有抑制作
用，提示其抗炎及抗变态反应作用，其主要成分黄酮类化合物的抗菌能
力强，对革兰氏阳性阴性细菌均有效果。其次还有抗艾滋病,乙肝,水痘，
带状疱疹病毒作用，甘草甜素对补体及抗体都有一定的影响力，其免疫
调节作用亦是相当的明显[32]。
以上说明，阳和汤不仅有辨证论治、直观周萌导师论治的理论背景，
也具备了一定的现代医学证据，其创建理论是严谨科学的；从分析阳和
汤的立法组方看，阳和汤是补血温阳的经典代表方剂，对常见脾肾阳虚
性的皮肤病有广泛和确实的临床疗效。引起脓疱型银屑病的病因病机各
24
异，应根据不同的证型辩证论治。现代医学认为引起此病的因素无明确
的定论，对其认识有待提高。而中医中药采取辩证论治，效果明显。本
课题则是在疗效机理方面提供了更有说服力的临床依据、使用阳和汤治
疗脓疱型银屑病在临床上取得了很好的疗效。
5存在的问题和展望
脓疱型银屑病病因病机复杂，病程长，容易反复发作，不仅要记录
并比较治疗前后临床皮肤表现得分，还要对比治疗前后患者的白细胞、
中性粒细胞、白蛋白、总蛋白、血钙指标水平的变化，时间仓促，经费
有限，本次研究所收纳的病例仅够最低的统计样本量，观察时间尚短，
不难免会出现误差，今后仍需克服种种困难，进一步开展长时期、大样
本的实验，以进一步深入研究。
本课题由于经费上的考虑，并没有测定患者的血沉计数以及C反应
蛋白、红细胞、血液流变学等实验室指标，是否可以进一步测定这些指
标来判定阳和汤治疗阳和汤的临床疗效，是今后研究工作中有待改善的
环节。其次，针对不同的患者，其体质也不尽相同，伴随症状也千变万
化，临证上需辩证论治，根据患者的自身情况来加减中药，今后的研究
中需要加入这方面的资料，最后阳和汤的中药成分的药理分析以及其药
代动力学仍需更深一步的探讨。
25
结论
一、本文采用古代经方阳和汤合阿维A胶囊治疗脓疱型银屑病，经
初步临床观察，疗效满意。
二、阳和汤合阿维A胶囊能显著改善脓疱型银屑病患者的临床症状，
使其体温恢复正常，白细胞、中性粒细胞、白蛋白、血沉、血钙水平可
能是良好临床疗效的理论依据。
26
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29
综述
脓疱型银屑病中西医治疗进展
摘要：通过综述近10年来中西医对脓疱型银屑病的治疗方案，总
结了现代医学以及祖国医学的治疗方法，以期逐步深入研究。
关键词：脓疱型银屑病，西医治疗，中医治疗
脓疱型银屑病（PP）作为银屑病中特殊的一种类型，临床上通常在
皮损红斑基础上发生针尖至粟粒大小的无菌性脓疱为主要特征,常伴有
反复发热及白细胞升高、低钙血症、低蛋白血症,病情严重，甚至可以危
及生命[1]。脓胞型银屑病分为两种类型，一种是局限型的，一种是全身泛
发型的。在治疗方面，至今国内外尚无一致认定的方法，采用阿维A作
为目前治疗脓疱型银屑病的首选药物，MTX、环孢素A、他克莫司等亦
有应用，同时生物制剂的开展利用也给脓疱型银屑病患者带来了不小的
福音，近10年来国内外采用中医或中西医结合治疗脓疱型银屑病取得了
不错的疗效，现综述于下。
1西医为主治疗
目前，国内相关学者一致认可阿维A可广泛应用于临床治疗脓疱型
银屑病[2]，阿维A在体内半衰期比阿维A酯缩短，体内累积量减少，从
而副作用降低。阿维A为依曲替酯的游离酸代谢产物依曲替酸，它的高
水溶性决定其易于渗入机体组织。俨然阿维A已成为首选药物，但临床
上疗效不尽相同，纪明开[3]等单用阿维A胶囊治疗13例PP患者，初始
剂量为0.60～0.75mg/（kg.d），晨起顿服。病情得以控制后减量至
10-20mg/d，维持此剂量1个月以上，2周后所有患者体温均恢复正常，4
30
例患者在2周后皮疹基本消退，6例患者在4周后皮疹消退，8周后3例
患者皮疹消退，随访2个月后发现，4例自行停服阿维A胶囊皮疹加重，
9例遵医嘱者病情稳定。赵建伟、刘春梅等[4]在临床观察中发现口服阿维
A胶囊30mg/d～50mg/d治疗泛发性脓疱型银屑病的有效率高达83.8%，
对于掌跖性脓疱型银屑病可从小剂量开始逐渐增加。上海有报道[5]使用阿
维A酸治疗6例PP患者在1-2周内见效，1月左右基本痊愈，但是均有
不同程度的副作用出现。临床上亦有阿维A酸类治疗无效者，其与患者
是否接受过免疫抑制剂或糖皮质激素治疗有一定的相关性[6]。
长期服用阿维A可有眼、唇、鼻粘膜干燥，皮肤弥漫性脱屑及毛发
脱落。长期服用时可出现血脂升高、肝脏损害等。但停药后可恢复正常。
但是与其他的抗银屑病疗法联合治疗，如外抗生素、MTX、生物制剂及
雷公藤等药物联合治疗，可以提高疗效、减少剂量、疗程缩短，减少副
作用的发生率。毛云靖[7]在临床中应用阿维A联合阿奇霉素进行治疗，
18例患者中用药1周左右，脓疱开始干涸结痂，体温下降至正常水平，
未见新发皮疹，治疗第6周，12例痊愈，5例显效，1例好转，未见无效
患者，总有效率高达94.4%，治疗时均出现程度不等的口唇干燥、皮肤脱
屑瘙痒等不良反应，但随着阿维A的减量，不良反应均消失。
糖皮质激素具有调节糖、脂肪、和蛋白质的生物合成和代谢的作用，
还具有抑制免疫应答、抗炎、抗毒、抗休克作用。但目前一般不主张内
用糖皮质激素治疗本病，因为其有效剂量往往较大，足以引起严重的副
作用，而在减量或停药后，尚可发生“反跳”现象或诱发严重脓疱型及
红皮病型银屑病。但是在当阿维A治疗效果差时，可联合应用提高临床
疗效，郑捷[8]等在临床中发现使用泼尼松联合新体卡松治疗脓疱型银屑病
10例中，2周后所有患者痊愈。
常用的免疫抑制剂主要有环孢素A、甲氨蝶呤、他克莫司等。环孢
素A是一种主要作用于T细胞的选择性强效免疫抑制剂。其通过与细胞
内的免疫嗜素亲环蛋白相互结合，抑制白介素-2的反应性及辅助性的T
31
细胞活化[9],另外还具有体液免疫和细胞免疫的作用，但是它不抑制红细
胞的生成。通常主张用于治疗病情严重的脓疱型、关节病型、红皮病型
银屑病机对常规治疗无效的泛发性斑状银屑病。除依那西普外，环孢素A
不宜与免疫抑制剂和光化学疗法合用，以避免增加皮肤肿瘤发生的危险
性。但是也有报道称使用环孢素A与阿维A、光学治疗、甲氨蝶呤等联
合应用治疗PP有很好的疗效[10]。袁景奕、闫小宁[11]等报道环孢素A与
甲氨蝶呤治疗阿维A无效的难治性脓疱型银屑病患者中，环孢素A的疗
效优于MTX，安全性比MTX高。其主要不良反应有肾毒性、高血压、
恶心、呕吐、乏力、肌颤及尿路刺激症状等。MTX可以抑制体内被激活
的淋巴细胞增殖和减弱CD8细胞的功能和抑制中性粒细胞的趋化性。
MTX是全身治疗银屑病的标准用药。他克莫司是大环内酯类抗生素，其
抑制T细胞尤其对1L-2和IFN-γ的抑制能力要比环孢素A强100倍，
常用于治疗严重顽固斑块银屑病患者有效。高志强[12]等使用他克莫司治
疗PP3例，有效率达100%，取得了非常好的效果。
目前用于治疗PP的主要生物制剂是依那西普、英利昔单抗、阿达利
姆单抗、依法利珠单抗等。国外有报道[13]称应用阿达木单抗在治疗常规
方法无效的PP患者中取得了不错的效果。虽然生物制剂给PP患者带来
了新的期望，但价格昂贵，临床应用尚不广泛，仍需进一步研究。
2中医为主的治疗
李小莎、杨志波等[14]在临床中发现本病的传变规律和温病的传变有
着相同之处，应用温病学卫气营血的理论辩证治疗脓疱型银屑病取得了
不错的疗效。①卫分证：主要症状为发热，恶风寒，微渴，舌红，苔薄
白，脉浮。皮损多为针尖至米粒大小的淡红色丘疹，其上覆盖有白色鳞
屑，薄膜现象（＋），点状出血，当辩为风热型，方剂选用消风散加减。
②营分证：身热夜间尤甚，纳寐差，口渴不喜饮，伴有心烦谵语，舌红
绛，脉细数。皮损多为脓疱初起，方选清营汤合黄连解毒汤加减以清营
凉血、化毒消斑。③血分证：主要表现为身热、烦躁、斑疹密布、眠差、
32
舌绛红或暗红，苔少或无苔，脉弦细数，皮损为大量脓疱并伴有大量渗
出液。方选犀角地黄汤、竹叶石膏汤和玉女煎加减以清热凉血、解毒养
阴。运用此法治疗12例患者中，根据患者的病程及临床表现使用不同的
中药口服，均取得了很好的疗效。李伟权、刘矗等[15]认为本病是由于毒
热蕴久、兼感毒邪，郁火流窜，入营血、蒸肌肤、灼津液而发。将其分
为①毒热盛型，主要症状为起病急，全身弥漫性脓疱伴有高热、心烦、
大便干燥，舌红绛，苔黄腻，脉数。治以凉血解毒为主，选用羚羊角粉、
生地黄、丹皮、赤芍。白茅根、板蓝根、金银花、蒲公英等入汤剂口服。
②阴虚血瘀型，主要症状为病程久，皮损颜色暗淡、口干舌燥、乏力、
舌质暗红，苔少，脉细数。治以益气养阴、活血解毒为主。选用生地、
玄参、丹参、沙参、当归、鸡血藤、石斛等入汤剂口服。20例患者中根
据辩证选用不同的药方，1周后，所有患者体温均回复正常，4周后，12
例痊愈，3例显效、好转2例，无效1例。李伟凡[16]等在临床上观察脓疱
型银屑病55例中，将PP分为两种证型：①毒热炽盛型，治则以清热凉
血，解毒除湿为主，中药选用紫草15g、羚羊角粉0.6g、板蓝根30g、金
银花15g、连翘15g、大青叶15g、丹皮10g、土茯苓15g、白茅根30g、
生地黄15g、车前子15g、生石膏30g、苦参10g、白鲜皮10g等。湿热
偏盛者，加泽泻15g、茵陈15g、六一散30g等。②阴虚血热型，治则当
以养阴清热，祛湿解毒为主，中药选用玄参10g、生地黄15g、石斛10g、
麦冬10g、丹参15g、当归10g、鸡血藤15g、土茯苓15g、板蓝根30g、
金银花15g、草河车15g、白花蛇舌草15g等。治疗4周后，55例患者痊
愈36例，好转19例。刘艳[17]则认为本病属于热伏血分，郁久化毒，外
壅体肤所致，采用犀角地黄汤加减（水牛角10g、牡丹皮15g、生地黄30g、
紫草15g、赤芍15g、大青叶15g、白茅根15g、苦参15g、忍冬藤15g、
金银花15g、连翘15g、防风15g、白鲜皮10g、甘草10g）治疗脓疱型银
屑病20例，痊愈15例，显效5例，所有患者全部随访后发现2例出现
局部性脓疱型银屑病，4例2月后复发，再次使用犀角地黄汤加减治疗仍
33
然取得了很好的疗效。
纵观近10年来的报道，西医方面主要采用阿维A作为临床一线药物
来治疗脓疱型银屑病，中医方面，多数以清热凉血解毒为主，但是采用
阿维A联合其他抗银屑病药物来治疗本病，疗效更佳，副作用少，中医
上素用凉血解毒或除湿清热之剂不效，多伴有胃肠不适，冬季则皮损加
重，大便溏薄，畏寒，到底究竟如何辩证，值得进一步探讨。
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