早产儿营养管理熊虹2020.2.13目前早产儿营养管理中存在的问题当早期早产儿需要的时候，我们给予他们的太少！当后期早产儿需求
减少的时候，我们给予他们的太多！早产儿营养摄入不足和过多影响其近远期健康营养摄入不足营养摄入过多生长迟缓1,2神经认知发育障碍
1,2远期心血管疾病发生风险高1,2远期代谢综合征风险高1,2王丹华.中国当代儿科杂志.2014;16(7):664-669ES
PGHANCommitteeonNutrition.JPediatrGastroenterolNutr.2006;
42(5):596-60.早产儿出生后生长障碍NICHD生长观察研究2000宫外生长迟缓50th10th1500体重(克)10
00宫内生长(50th和10th百分位)24-25周26-27周28-29周50024322836胎龄(周)Ehre
nkranzRA,etal.Pediatrics1999;104:280-9.早产儿EUGR与预后影响体重、头围和身长神经
发育远期不良预后（代谢综合征）EmbletonNE,etal.Pediatrics2001LucasA,etal
.BMJ1998LapillonneA,etal.Jpediatr2013应给予充足和均衡的营养使早产儿的生长速
率和体重增长的成分接近相同胎龄的正常胎儿——AAP,20092009年美国儿科学会早产儿喂养指南2010年ESPGHAN喂养指
南“提供营养素的质和量，使早产儿获得类似宫内的生长速率与良好的功能发育”——ESPGAN，2010EN-喂养指征?无消化道畸形
及严重疾患、血液动力学稳定者尽早开奶?BW>1000g者生后12h开始开奶?Apgar5分钟<4、脐动脉插管或BW<1000g
延迟至24~48h开奶EN-禁忌证消化道梗阻?怀疑或诊断NEC?血液动力学不稳定?需液体复苏或血管活性药多巴胺>5ug/kg
/min，各种原因致多器官功能障碍者母乳喂养–尽可能早期母乳喂养，–以下情况应酌情考虑?母HIV（人类免疫缺陷病毒）、HTL
V（人类嗜T细胞病毒）感染，不建议?母活动性结核，巴氏消毒后喂养，治疗结束7~14d可继续喂养?母HBV感染或携带者，生后2
4h内特异性高效乙肝免疫球蛋白，继之乙肝疫苗免疫后喂养?母CMV感染或携带者，早产儿母乳巴氏消毒后喂养?母单纯疱疹病毒感染，皮
损愈合可喂养?母梅毒螺旋体感染，皮损不累及乳房，停药24h后喂养?母同位素诊疗或曾暴露放射性物质后，乳汁中放射性物质清除后可恢
复喂养?母接受抗代谢药物及化疗，乳汁中药物清除后可恢复喂养?半乳糖血症和苯丙酮尿症并非母乳喂养绝对禁忌症，应根据监测的血清苯丙
氨酸和半乳糖-1-磷酸水平，可适量给予母乳喂养和无苯丙氨酸和半乳糖的配方EN-喂养方式EN-人工喂养经口喂养–胎龄≥32~34
周–吸吮、吞咽、呼吸功能协调者EN-人工喂养管饲喂养：胎龄<32~34周；吸吮和吞咽功能不全、不能经口喂养者；因疾病
本身或治疗的因素不能经口喂养者；作为经口喂养不足的补充EN-人工喂养管饲途径–口/鼻胃管：首选–胃造瘘术/PEG：长期管饲、
食道畸形、生长迟缓等–经幽门/幽门后喂养：上消化道畸形、胃动力不足、吸入高风险等EN-人工喂养管饲方式–推注法：成熟、胃肠道耐
受性好，经口/鼻胃管喂养者，不宜用于胃食管返流，胃排空延迟者–间歇输注法：30m~2h/次，间隔1~4h，泵，胃食管返流、胃排空
延迟、吸入高风险者–持续输注法：连续20~24h，泵，上述两种方法不耐受者EN-人工喂养管饲喂养量与添加速度出生体重g
间隔时间开始用量ml/kg/d添加速度ml/kg/d
最终喂养量ml/kg/d<750q2h≤101W
15
150750~1000q2h1
015~20
1501001~1250q2h
1020
1501251~1500q3h
20
201501501~1800
q3h30
30
1501801~2500q3h40
40
165>2500q3h50
50
180EN-微量肠道营养适应证–无肠道喂养禁忌证–存在胃肠道功能不良
应用方法–生后尽早开始–持续或间歇输注–10~20ml/kg/d，3~5dEN-配方选择母乳：首选，至少持续6月?母乳强化
剂–母乳喂养量达50~100ml/kg/d，体重<2000g–初始时半量，根据耐受情况增加至全量–持续至矫正胎龄40周，或根
据生长情况持续至矫正胎龄52周EN-配方选择?早产儿配方–胎龄34周以下，体重小于2kg?早产儿出院后配方–出院后仍有生长
迟缓的早产儿–达生长曲线25~50百分位（用校正年龄），可转普通配方NHS新生儿营养与喂养指南推荐：胎龄体重配方类型<36周<1
.8kg早产儿配方<36周>1.8kg早产儿过渡配方36-37周<1.8kg早产儿配方36-37周>1.8kg足月儿配方注1：接受
早产儿配方喂养<1.8kg婴儿，在体重增长至1.8kg以上时应转换为早产儿过渡配方喂养。注2：指南中早产儿过渡配方以Nutripr
em2(75kcal/100ml)作为示例NHS.NeonatalUnitNutritionandFeedingGui
delines.updatedMAY2012.中国早产、低出生体重儿喂养建议：?配方类型胎龄<34周早产儿配方胎龄>34周早产
儿过渡配方体重<2000g早产儿配方体重>2000g早产儿过渡配方《早产儿保荐工作规范(2017)》：<2000g为住院指征；
>2000g且无异常情况为出院指征。故>2000g且无异常情况婴儿应给予早产儿过渡配方喂养。配方奶热量：早产儿配方——80-82k
cal/100ml；早产儿过渡配方——72-74kcal/100ml。中华医学会儿科学分会.中华儿科杂志.2016;54(1):
6-12.早产儿出院前后的配方转换?院内出院后胎龄<34周早产儿配方早产儿过渡配方胎龄>34周早产儿过渡配方体重<2000g早产
儿配方早产儿过渡配方体重>2000g早产儿过渡配方《早产儿保荐工作规范(2017)》：<2000g为住院指征；>2000g且无
异常情况为出院指征。中华医学会儿科学分会.中华儿科杂志.2016;54(1):6-12.胎儿的体重增长规律胎龄(w)生长速率(g/
kg.d)24～2815～20～3217～21～3614～1537～407～9早产儿体重增长目标：至少15g/kg.d出院
后营养现状与问题1.大部分婴儿出院时生长和骨矿化欠佳2.大多数胎龄小的早产儿还未到预产期（胎龄40周），消化、免疫和代谢功能很不
成熟3.早产儿随访制度不规范4.对晚期早产儿的忽视，未纳入早产随访体系5.喂养指导的规范性《早产/低出生体重儿出院后喂养建
议》《中华儿科杂志》编辑委员会新生儿学组和儿童保健学组目标人群：出院后至校正年龄1岁的早产/低出生体重儿促进早产/低出生体重儿的出
院后系统化管理规范个体化喂养指导进一步提高早产/低出生体重儿的生存质量出院时营养风险程度的分类评估项目高危早产儿中危早产儿低危早产
儿胎龄（w）出生体重（g）<32<150032-341500-2000>34>2000宫内生长迟缓经口喂养奶量（ml/kg.
d）体重增长（g/d）宫外生长迟缓并发症有欠协调<150<25有有无顺利>150>25无无无顺利>150>25无无注：并发症包括
支气管肺发育不良、消化道结构或功能异常、代谢性骨病、贫血、严重神经系统损伤等早产儿个体化喂养方案根据营养风险的分类和喂养方式母乳喂
养部分母乳喂养配方喂养高危早产儿中危早产儿低危早产儿高危早产儿—母乳喂养足量强化母乳喂养（80～85kcal/100ml）至3
8～40周后，母乳强化调整为半量强化（73～74kcal/100ml）；鼓励部分直接哺乳、部分母乳+强化剂的方式，为将来停止强
化、直接哺乳做准备。高危早产儿—部分母乳喂养母乳量>50%，则足量强化母乳+早产儿配方至胎龄38～40周，之后转换为半量强化母乳+
早产儿过渡配方；母乳量>50%、缺乏母乳强化剂时，则鼓励直接哺乳+早产儿配方（补授法）；母乳量<50%、缺乏母乳强化剂时，则鼓励直
接哺乳+早产儿过渡配方（补授法）。高危早产儿—配方奶喂养应用早产儿配方（80kcal/100ml）至胎龄38～40周此后转换为
早产儿过渡配方（73～74kcal/100ml）。低危早产儿—母乳喂养直接哺乳，给予母亲饮食指导和泌乳支持。按需哺乳，最初
喂养间隔<3小时，包括夜间；补充维生素A、D和铁剂。如生长缓慢（<25g/d）或血碱性磷酸酶升高、血磷降低，可适当应用人乳强化剂，
直至生长满意及血生化正常。低危早产儿—部分母乳喂养直接哺乳+普通婴儿配方（补授法）给予母亲饮食指导和泌乳支持如生长缓慢（<25g/
d），可适当采用部分早产儿过渡配方，直至生长满意。低危早产儿—配方奶喂养应用普通婴儿配方（67kcal/100ml）如生长缓慢
（<25g/d）或奶量摄入<150ml/kg.d，可适当采用部分早产儿过渡配方，直至生长满意。中危早产儿不同喂养方式同高危早产儿强
化喂养时间与高危早产儿不同强化营养的时间强化营养主要对象是中、高危的早产儿，强化时间有个体差异。根据体格生长各项指标在校正同月龄的
百分位数，最好达到P25th～50th，小于胎龄儿>P10th，而且要看个体增长速率是否满意。注意避免体重/身长>P90th。强化
营养的时间一般情况下：中危、生长速率满意的早产儿需强化喂养至校正3个月左右。高危、并发症较多和有宫内外生长迟缓的早产儿则需强化的时
间较长，可至校正6个月左右，个别甚至到1岁。达到追赶目标，则可逐渐终止强化喂养。早产儿出院后的定期评估喂养评估：喂养方式（乳类）、
每天奶量、每次喂奶所需时间、哺乳过程中生命体征的变化、有无呕吐、腹胀等；排尿和排便的次数和性状；体重增长；生活节律；并发症的治疗与
转归等营养代谢评估：骨密度和体成分生长评估：横向比较，纵向比较生长评估横向比较反映个体早产儿与同月龄群体间的差异纵向比较反映生长速
率和追赶性生长的特点胎龄40周前的生长评估横向评估：参照2013年Fenton早产儿生长曲线图1纵向评估：参照2014版《早产儿营
养-基础与实践指南》2胎儿宫内生长速率（g/kg.d）胎龄（周）<2828～3132～3334～3637～3839～41体重增长2
017.515131110FentonTR,etal.BMCPediatr.2013Apr20;13:59.2.
KoletzkoB,PoindexterB,UauyR,etal.NutritionCareofPret
ermInfants,scientificbasisandpracticalguidelines.Karger.201
4胎龄40周后的生长评估横向评估：按校正年龄计算，采用2006年世界卫生组织儿童生长标准1纵向评估：参照2013版美国俄勒冈州《
早产儿社区营养实践喂养指南》2增长值足月至校正3个月校正3-6个月体重增长～170-227克/周～113克/周身长增长～1厘米/周
～0.5厘米/周头围增长～0.5厘米/周～0.2厘米/周1.WorldHealthOrganization.TheWHO
GrowthCharts.http://www.cdc.gov/growthcharts/who_charts.htmhtt
p://www.cdc.gov/growthcharts/who_charts.htm2.OregonPediatricNu
tritionPracticeGroup.Nutritionpracticecareguidelinesforpr
eterminfantsinthecommunity(revised2013).生长评估早产儿的生长评估重要的是关注其生
长趋势，包括横向和纵向比较。要根据个体生长曲线的动态变化及其与标准生长曲线的关系，对早产儿进行客观的评价，以进行有针对性的干预和指
导。早产儿营养管理院外院内体格达标前体格达标后（强化）母乳喂养早产儿配方喂养母乳喂养/辅食添加婴儿配方喂养强化母乳喂养早产儿配方喂
养关键时点的把握与营养方式的转变都很关键《中华儿科杂志》编辑委员会，中华医学会儿科学分会儿童保健学组，中华医学会儿科学分会新生儿学
组．早产／低出生体重儿出院后喂养建议．中华儿科杂志.2016;54:6-12.谢谢JPChouraqui-2012Abbott
Nutrition_NutritionalStrategiestoImproveOutcomesinPrematur
eInfantsExtrauterinegrowthrestriction(EUGR)isamajorclinic
alproblemforverylowbirthweight(VLBW)andextremelylowbir
thweight(ELBW)infants.Thisstudyprospectivelyassessedgrowth
for1660infantswithbirthweightsbetween501to1500gadmitt
edby24hoursofagetoNICHDNeonatalResearchNetworkcenters
betweenAugust31,1994andAugust9,1995.EUGRwasevidentina
ll3infantgroups,includinginfantsbornat24to25weeksgest
ationalage(GA;greenline),thosebornat26to27weeksGA(or
angeline),andthosebornat28to29weeksGA(pinkline).Theredboxmarksthereturntobirthweight.Notethatallinfantsbeginataboutthe50thpercentileforweightandinitiallyloseweightintheNICU.受孕后年龄(postmenstrualage，PA)，通常称作“矫正胎龄”，为1.即通常用的胎龄(gestationalage，GA)，自母亲末次月经第一天至胎儿娩出的周龄；2.自胎儿出生后的实际日龄(chronologicalage，CA)之和，JPChouraqui-2012JPChouraqui-2012JPChouraqui-2012JPChouraqui-2012JPChouraqui-2012JPChouraqui-2012JPChouraqui-2012JPChouraqui-2012JPChouraqui-2012 |
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