2/3/2020
2/4/2020
2/5/2020
2/6/2020
2/7/2020
2/8/2020
2/9/2020
2/10/2020
2/11/2020
2/12/2020
2/13/2020
2/14/2020
2/15/2020
2/16/2020
2/17/2020
镇：
学校：
填报人：
联系电话：
日期
学生姓名
假期行踪
是否去了湖北
是否与湖北返湘人员接触
外出或居家（如果外出，注明地点。如果未外出，注明居家）
班级：
是否新型冠状病毒感染的肺炎确诊病例
备注
是否有发热、咳嗽、呼吸困难等可疑症状（如果有，注明具体症状）
是否新型冠状病毒感染的肺炎疑似病例（是指在医院隔离，进行医学观察）
说明：1、以上内容要如实填写，不得瞒报、漏报、错报，如果填报虚假内容，一经查实，将严格追责。2、此表记录日期是从2月3日至2月16日，班主任负责跟踪本班每一位学生的假期行踪及健康监测情况，并做好记录。
身体健康监测情况
株洲市渌口区学校开学前14天学生假期行踪和健康监测情况记录表
3、开学时学生统一交纸质表给班主任，表里内容有情况就填无情况就填无
李珂
否
否
否
居家
没有
否
否
李珂
李珂
李
李珂
李珂
李珂
李珂
否
否
否
否
否
否
否
否
居家
居家
居家
居家
居家
没有
没有
没有
没有
否
否
否
否
否
否
否
李珂
否
否
居家
没有
否
否
否
镇：渌口
学校：株洲市潇湘实验学校
班级：129
班级：李珂
李珂
15673314104
李珂
否
否
居家
没有
否
否
李珂
否
否
居家
没有
否
否
李珂
否
否
居家
没有
否
否
李珂
否
否
居家
没有
否
否
李珂
否
否
居家
没有
否
否
李
李珂
李珂
否
否
否
否
居家
居家
没有
没有
否
否
否
否
李珂
否
否
居家
没有
否
否
|
|
