识别急症识别急症CT检查，70%的患者眼外肌及球后结缔组织容量增加，严重眼病的发生率<5%，眼睑症：挛缩，迟落，水肿。软组织炎
症：畏光、流泪、异物感、眼眶疼痛，查体：眼睑水肿，泪腺肿大，结膜充血水肿。突眼是指>18,mm，或双侧差别>3mm。眼外肌受累：
复视，凝视、眼球活动受限。暴露性角膜炎。压迫性视神经受累：视力下降，视盘苍白，视野缺损。CT检查，70%的患者眼外肌及球后结
缔组织容量增加，严重眼病的发生率<5%，眼睑症：挛缩，迟落，水肿。软组织炎症：畏光、流泪、异物感、眼眶疼痛，查体：眼睑水肿，泪腺
肿大，结膜充血水肿。突眼是指>18,mm，或双侧差别>3mm。眼外肌受累：复视，凝视、眼球活动受限。暴露性角膜炎。压迫性视神经受
累：视力下降，视盘苍白，视野缺损。案例1血常规、肝肾功、电解质、血糖（-）ECG（-）甲功：TT3＞8
ng/ml↑（0.66-1.92）TT420.5ug/dl↑（4.3-12.5）
FT3＞20pg/ml↑（1.8-4.1）FT46.824ng/dl↑（0.81-1.89
）TSH＜0.008uIU/ml↓（0.38-4.34）诊断：甲状腺毒症明确下一步判断：何种甲状
腺功能亢进？Graves甲亢？桥本甲亢？……病因甲亢的病因Graves甲亢最常见，占所有甲亢的85%实验室检查甲状腺自
身抗体TPOAb（甲状腺过氧化物酶抗体）TgAb（甲状腺球蛋白抗体）TRAb（促甲状腺激素受体抗体）分类？
滤泡上皮细胞TR
实验室检查甲状腺自身抗体TPOAb、TgAbTRAb分类？
病因诊断（桥本甲亢/Graves甲亢）判断预后停药指
标预测新生儿甲亢TSAbTSH受体刺激性抗体TSBAbTSH受体抑制性抗体TGI甲状腺生长刺激免疫球
蛋白案例1甲状腺相关抗体：TRAB＞40IU/L↑TPO-
Ab591.1IU/ml↑TG-Ab201.6IU/ml↑
甲状腺超声：甲状腺腺体回声不均，右叶内可见两个粗大回声，大小分别约0.30.2cm，0.40.3cm，可见丰富血流信号。
Graves甲亢的诊断Graves甲亢临床甲亢表现或伴有浸润性突眼、胫前粘液性水肿等甲状腺弥漫性肿大T3、T4↑，T
SH↓TRAb阳性甲状腺功能亢进鉴别诊断TRAB（+）TRAB（-）甲亢的治疗一般治疗注意休息补充足够热量和营养
失眠较重者可给镇静安眠剂心悸明显者给β受体阻滞剂HR110bpm
特性MMIPTU相对药效10-501口服吸收几乎完全几乎完全作用时间>24h12-24h服药次数1-
3次/d2-3次/d通过胎盘低很低乳汁中的浓度低很低抑制T4→T3无有抑制TPO活性有有口服抗甲状腺药
物的治疗甲巯咪唑（他巴唑/赛治）MMI丙硫氧嘧啶PTU作用机制口服抗甲状
腺药物的治疗适应症病情轻甲状腺轻中度肿大年龄在20岁以下妊娠甲亢年老体弱合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者口服
抗甲状腺药物的治疗MMI10-15mgtidPTU100-150mgtid4-6周甲功正常减MMI10m
g每4-8周减MMI5-10mg口服抗甲状腺药物的治疗MMI2.5-10mgqd1.5-2年维持剂量
口服抗甲状腺药物的治疗停药指征：疗程足够甲状腺功能完全正常甲状腺明显缩小TRAb转阴若疗程足够，甲状腺仍较大或TRA
b未转阴可再延长治疗
抗甲状腺药物的常见副作用皮疹抗组织胺药物皮疹严重应停药肝功能异常轻度不需停药保肝治疗
MMI胆汁淤积PTU肝细胞损害ANCA相关血管炎停药粒细胞减少不需停药减少药量一般的升白细胞药物粒细胞缺乏立
即停药广谱抗生素G-CSF2-5mg/kg.d甲亢手术治疗适应症长期药物治疗无效或停药后复发甲状腺较大，压迫
症状结节性甲状腺肿伴甲亢、自主性高功能腺瘤甲状腺癌儿童甲亢物治疗效果差者妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药物
甲亢手术治疗术前准备TH正常碘剂准备10~14天
手术并发症甲状旁腺功能低下喉返神经损伤甲减碘131治
疗适应症轻中度弥漫性甲状腺肿大术后复发，不能耐受手术长期药物治疗无效或不能耐受绝对禁忌症妊娠哺乳期相对禁忌症
适宜手术治疗者年龄<20岁甲状腺肿明显重度甲亢白细胞低或肝肾损害碘131治疗不良反应甲减诱发甲状腺危象TAO恶化
甲亢的治疗总结妊娠期甲亢治疗母体早期：自然流产中晚期：妊娠高血压、先兆子痫、早产妊娠加重甲亢：甲
亢心脏病、甲亢危象胎儿宫内生长迟缓or停滞→低体重儿、早产儿、死胎胎儿甲亢or甲减危害妊娠期甲亢治疗甲亢复发停
药多久？→复发？停药＜6月继续治疗停药＞6月复发重新治疗1.5-2年案例1----治疗时
间FT3（pg/ml）FT4（ng/dl）TSH（uIU/ml）TRAB（IU/l)用药2014-10＞20↑6.
824↑＜0.008↓＞40↑赛治10mgtid2014-11-173.681.1170.33↓19.83↑赛
治5mgqd2015-1-192.831.03811.39↑11.83↑？ATD治疗2月余甲减→下一步治疗？案
例1----治疗ATD治疗疗程1.5-2年→加LT4时间FT3（pg/ml）FT4（ng/dl）TSH（uIU/ml）
TRAB（IU/l)用药2014-10＞20↑6.824↑＜0.008↓＞40↑赛治10mgtid2014-11
-173.681.1170.33↓＞40↑赛治5mgqd2015-1-192.831.03811.39↑11
.83↑赛治5mgqd雷替斯25ugqd案例1----治疗时间FT3（pg/ml）FT4（ng/dl）TSH
（uIU/ml）TRAB（IU/l)用药2014-10＞20↑6.824↑＜0.008↓＞40↑赛治10mgti
d2014-11-173.681.1170.33↓＞40↑赛治5mgqd2015-1-192.831.038
11.39↑11.83↑赛治5mgqd雷替斯25ugqd2015-4-133.120.9686.814↑2
.08赛治5mgqd雷替斯25ugqd2015-7-202.420.86310.029↑0.46赛治5mg
qd雷替斯25ugqd2015-10-192.881.04313.471↑2.14赛治5mgqd雷替斯
25ugqdTSH持续升高→赛治减量？雷替斯加量？TRAB（IU/l)＞40↑＞40↑11.83↑2.080.4
62.14实验室检查TRAb实验检测方法：受体分析法（放射受体分析法）：利用TRAb参与TSHR特异结合的免疫活性原理设
计，所检测的TRAb为刺激性和阻断性抗体的总和生物分析法（经典cAMP生物法）：利用TSH受体抗体与TSH受体结合后能引起不同的
生物学效应来分别测定TSAb和TSBAb的方法，检测结果更具临床意义。
实验室检查
受体分析法生物分析法案例1----治疗时间
FT3（pg/ml）FT4（ng/dl）TSH（uIU/ml）TRAB（IU/l)用药2014-10＞20↑6.82
4↑＜0.008↓＞40↑赛治10mgtid2014-11-173.681.1170.33↓＞40↑赛治5mg
qd2015-1-192.831.03811.39↑11.83↑赛治5mgqd雷替斯25ugqd2015
-4-133.120.9686.814↑2.08赛治5mgqd雷替斯25ugqd2015-7-202.42
0.86310.029↑0.46赛治5mgqd雷替斯25ugqd2015-10-192.881.0431
3.471↑2.14赛治5mgqd雷替斯25ugqdTSH持续升高→赛治减量？雷替斯加量？TRAB（IU/l)
＞40↑＞40↑11.83↑2.080.462.14思考？
药物性甲减？原发性甲减？TSH持续升高→下一步治疗？→停赛
治，继续口服雷替斯25ugqdTakehomepoints甲状腺毒症与甲亢Graves甲亢与桥本甲亢ATD疗程1.
5-2年药物性甲减—加用LT4TRAb分类及应用谢谢甲亢--知多少北京协和医院全科教学巡诊熊洋洋
陈适老师2015.11.18案例1F/54y主诉：心慌、乏力、怕热、体重下降3月案例1生命体征：T36.5°，
BP130/80mmHgHR110bpm，律齐案例12014-10因工作压
力大出现心慌、乏力、多汗、怕热、体重下降、情绪易激动无发热、颈部疼痛、腹泻、肌无力案例1既往史：高血压3年，拜新同15mg
pobid，120-130/70-80mmHg个人史：无吸烟饮酒月经史：50岁已绝经查体：BP130/80mmHg，皮肤
潮湿，突眼（1，O)，巩膜无苍白，甲状腺Ⅱ°肿大，质软，未及明显结节及触痛，未闻及血管杂音，HR110bpm，律齐，心肺听诊（-
），腹软，无压痛，双下肢无浮肿。案例1下一步检查？案例1血常规、肝肾功、电解质、血糖（-）ECG（-）甲功：T
T3＞8ng/ml↑（0.66-1.92）TT420.5ug/dl↑（4.3-12.5）
FT3＞20pg/ml↑（1.8-4.1）FT46.824ng/dl↑（0.81
-1.89）TSH＜0.008uIU/ml↓（0.38-4.34）诊断：甲状腺毒症？甲状腺功能亢进
？Graves甲亢？桥本甲亢？。。。进一步检查？甲亢定义甲状腺毒症：任何原因引起血循环中甲状腺激素过多，引起甲亢表现甲状
腺功能亢进症：甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢甲亢的临床表现高甲状腺激素症
候群甲状腺肿大眼征（浸润性突眼、非浸润性突眼）甲状腺危象甲亢的临床表现高甲状腺激素症候群高代谢：怕热，多汗、低热，乏
力、体重减轻等神经系统：易激惹，失眠，舌颤，手颤，偶见忧郁，淡漠心血管：心悸，心率快，心搏出量?，脉压差?，房颤，心脏扩大，心
力衰竭胃肠道：多食，易饥，便次多，转氨酶?骨骼肌肉：肌肉萎缩无力（甲亢性低钾性周期性麻痹），骨质稀疏生殖系统：不育，月经不调
甲亢的临床表现甲状腺肿大弥漫性肿大，对称，可闻血管杂音，震颤查体：甲状腺Ⅱ°肿大。分度？分度0看不见摸不
着伸颈看不见I看不见摸的着伸颈可见不超过胸锁乳突肌内缘II看的见摸的着近处看见不超过胸锁乳突肌外缘III明
显可见正位远处超过胸锁乳突肌外缘甲亢的TAOTH导致交感神经兴奋眼部组织与甲状腺存在共同抗原甲亢的临床表现眼征：TA
O（NOSPECS分级）分级定义机制0N无症状无体征非浸润性突眼交感兴奋性增高
眼肌紧张性增高IO无症状有体征IIS软组织受累浸润性突眼眶后组织的自
身免疫性炎症IIIP突眼IVE眼外肌受累VC角膜受累VI
S视神经受累甲状腺危象高热＞40℃HR常＞160bpm大汗恶心、呕吐腹痛、腹泻谵妄、昏迷诱因：感染
、应激、131I治疗、术前准备不足等甲亢的实验室检查TSHT3、T4自身抗体甲状腺超声甲状腺吸碘率甲状腺显像实
验室检查血清敏感TSH原发性甲亢最敏感的指标亚临床甲亢仅有TSH的降低甲亢时降低早于TH的变化甲亢治疗时恢复晚于TH的恢
复实验室检查TT4、TT3：测定方法稳定受甲状腺激素结合蛋白（TBG）影响雌激素、妊娠TBG
↑雄激素、糖皮质激素、低蛋白血症TBG↓FT4、FT3直接反应甲状腺功能测定方法不稳定实验室检查甲状腺超声甲
状腺形态、大小、结节、血流炎性改变实验室检查甲状腺吸碘率吸碘率增高，高峰前移鉴别甲状腺炎与甲亢、碘甲亢影响因素多甲状腺显像鉴别甲状腺腺瘤或多结节性甲状腺肿孕妇、哺乳期禁用甲亢的诊断识别急症识别急症CT检查，70%的患者眼外肌及球后结缔组织容量增加，严重眼病的发生率<5%，眼睑症：挛缩，迟落，水肿。软组织炎症：畏光、流泪、异物感、眼眶疼痛，查体：眼睑水肿，泪腺肿大，结膜充血水肿。突眼是指>18,mm，或双侧差别>3mm。眼外肌受累：复视，凝视、眼球活动受限。暴露性角膜炎。压迫性视神经受累：视力下降，视盘苍白，视野缺损。CT检查，70%的患者眼外肌及球后结缔组织容量增加，严重眼病的发生率<5%，眼睑症：挛缩，迟落，水肿。软组织炎症：畏光、流泪、异物感、眼眶疼痛，查体：眼睑水肿，泪腺肿大，结膜充血水肿。突眼是指>18,mm，或双侧差别>3mm。眼外肌受累：复视，凝视、眼球活动受限。暴露性角膜炎。压迫性视神经受累：视力下降，视盘苍白，视野缺损。 |
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