山大华特卧龙学校学生及家长健康状况摸排调查表
（此表内容学校按规定保密）
学生姓名 联系电话 居住地类型 (自家(学校宿舍(亲朋家(旅馆(其他 现住址 家庭地址 有无咳嗽、胸闷等不适应症状 (有 (无 体温 36.6度 父亲姓名
张凤亮 联系电话 体温 36.3度 有无咳嗽、胸闷等
不适应症状 (有
(无 母亲姓名
刘云 联系电话 体温 36.2度 有无咳嗽、胸闷等
不适应症状 (有
(无 其他共同生活家庭成员有无发热、咳嗽、胸闷等不适应症状 □有(无 家长、学生去过（经过）重点疫区的（1月8日及以后）填写
外出者姓名 去过、经过
湖北具体地点
离开日期
到达沂南日期 来沂南方式 □火车□民航□长途汽车□自驾车□其他 家长、学生密切接触过重点疫区来人的（1月8日及以后）填写 接触过的重点
疫区来人姓名 来自湖北
具体地点 接触者姓名 与其接触的地
点和方式 接触时间 来人现身体状
况 来人联
系电话 家长、学生去过省外的（2月3日及以后）填写 外出者姓名 去过何地（省外具体地点 ） 离开时间 到达沂南日期 来沂南方式 □火车□民航□自驾车
□长途汽车□其他 村居、社区、小区管委会意见 □属实 □不属实 负责人签字： 我保证以上情况属实。 家长签字：月日 真诚提示：1.为了孩子健康安全，请认真如实填写。2.开学前，请为您的孩子准备1支体温计和适量口罩。上学前要为您的孩子测量体温。3.上、下学路上要督促您的孩子戴口罩，您外出也要戴口罩。谢谢您的支持配合。
学生和家长共同承诺书
本人郑重承诺：如本人和父母、共同生活的亲属在2020年1月8日以来去过（或经过）湖北等重点疫区或密切接触过湖北重点疫区来人，2月3日以来从省外返回，我将主动告知我的班主任，绝不隐瞒。如有隐瞒，本人自愿承担一切责任。
学生本人签字：张彦鹏家长本人签字（父母同时签字）：张凤亮刘云
月日
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