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第页，共页医院感染管理考核细则
（100分）
被考核单位：
考核人：
考核日期：
年
月
日得分：
督查项目
督查内容
分值
督查标准
扣分及依据
组织管理（15分）
1.制定符合本单位实际的医院感染管理规章制度及工作规范，并落实到位。
查看相关支撑材料，不符合要求不得分。
2.健全医院感染管理组织体系，成立专门医院感染管理部门，配备专（兼）职人员承担医院感染管理和业务技术咨询、指导工作。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议纪要简报；
查看相关支撑材料，一项不符合要求扣1分，扣完为止。
3.建立完善的科室院感管理文档：医院相关部门发布的与院感相关的文件等。院内各科室有科室内院感管理制度、消毒隔离制度等。
4.将医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标，根据相关要求制定工作实施计划并落实。
5.有针对全院诊疗活动和工作流程制定的院感预防与控制具体措施，并有落实记录；院感职能部门对院感科、院感科对科室院感工作的督导、总结、改进记录。
6.将感染管理纳入医院总体工作规划和质量安全管理目标，依据上级与医院院感要求制定计划并落实。
7.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点；全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及职责，并执行。
现场提问，一项不符合要求扣1分，扣完为止。
8.有对院、科两级医院感染管理工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会，对感染管理现状进行分析，结合上级检查督导时发现问题，有反馈及整改措施，完善工作计划和内容，并持续改进。
9.制定本单位院感防控培训计划，定期组织全院职工（包括保洁人员）学习医院感染管理相关法律法规、工作规范及标准、预防与控制等相关知识培训，并做好考核。
布局与设施（8分）
1.病房（室）、治疗室等诊疗各功能区域内的房间应布局合理，洁污分区明确。
现场查看，一项不符合要求不得分。
2.收治传染病患者的医院应具备隔离条件，独立设区，病房内通风良好。
现场查看，不符合要求不得分。
（加分项）
3.设施、设备应符合医院感染防控要求，应设有适于隔离的房间和符合WS/T313要求的手卫生设施。
4.治疗室等诊疗区域内应分区明确，洁污分开，配备手卫生设施；应保持清洁干燥，通风良好；没有与室外直接通风条件的房间应配置空气净化装置。
现场查看，一项不符合要求扣1分，扣完为止。
5.消毒供应室相对独立，周围环境清洁无污染源；内部环境整洁，通风、采光良好，辅助区、工作区分区明确有间隔；有分区布局图、基本消毒灭菌设备清单等。
6.手术室布局合理，功能分区明确，标识清楚、功能流程合理，洁污区域分开；医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行；职能部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见。
7.新建、改建病房（室）宜设置独立卫生间，多人房间的床间距应大于0.8m,床单元之间可设置隔帘，病室床位数单排不应超过3床;双排不应超过6床。
医院感染监测（15分）
1.感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。
2.有医院感染监测计划、监测的目录/清单，开展感染发病率监测，符合（WS/T312—2009）《医院感染监测规范》、（WS/T367-2012）《医疗机构消毒技术规范》。
查看相关支撑材料，一项不符合要求不得分。
3.医务人员应开展医院感染及其相关监测，并对检测资料分析，有失控原因、处理
方法及影响程度分析，总结反馈、进行督促整改，提出预防及改进措施。职能部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。
4.有针对重点环节、重点人群和高危风险因素管理与监测计划，并对感染较高风险的科室与感染控制情况进行针对性风险因素监测与评估，并制定针对性的控制措施。怀疑医院感染暴发时，应及时报告医院感染管理部门，并配合调查，认真落实感染控制措施。
查看相关支撑材料，一项不符合要求不得分，扣完为止。
5.有手术部位感染按手术风险分类制度，对切口感染率进行统计、分析与反馈。
6.各科室落实自查情况及存在问题，有自查总结、分析记录、改进措施；职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议，确保医院感染管理工作水平持续改进，有对科室检测记录，督导、总结、反馈及改进记录。
7.制定医院感染爆发报告流程与处置预案，并有定期演练与更新修订记录，相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%；完善医院感染报告、反馈、信息传达、核查机制，确保医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。
查看相关支撑材料，并现场提问，一项不符合要求扣1分，扣完为止。
8.如发现传染病疫情或者发现其他传染病暴发、流行以及突发原因不明的传染病时，应当按照规定的内容、程序、方式和时限报告。
9.有院感爆发时间分析、总结、改进记录等；有针对存在问题采所取的改进措施，并对成效进行追踪，确保持续改进。
10.使用不稳定消毒剂如含氯消?毒剂、过氧乙酸等时，应现配现用，并在每次配制后进行浓度监测，符合要求后方可使用。
11.采用紫外线灯进行物体表面及空气消毒时，应按照WS/T367的要求，监测紫外线灯辐照强度。
无菌原则与操作（1
2
分）
1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。
2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配；无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间；酒精、碘酒(碘伏)等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密。
3.抽出的药液和配置好的静脉输注用无菌液体，放置时间不应超过2h；干罐储存无菌持物钳使用时间不应超过4h。
现场查看，不符合要求不得分。
4.进入治疗室、注射室、换药室必须衣帽整齐、戴口罩。处理无菌物品、加药、注射、换药等操作时必须严格遵守无菌操作原则和手卫生规范。
5.工作人员规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒；掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。
6.手术室工作区域，内24小时清洁消毒一次；连台手术之间、当天手术全部完毕后，及时清洁、消毒处理；灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌。
7.查房、换药一病人一洗手(双手无可见污染时用速干手消毒剂)。
8.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。
手卫生规范（10分）
1.定期开展手卫生知识与技能的培训与考核，有培训记录与考核材料等；
2.手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求（WS/T313-2009）；
3.工作人员熟练掌握洗手指征，执行七步洗手法；医务人员手卫生知识知晓率100%。
现场提问，不符合要求不得分。
4.随机抽查医务人员手卫生依从性≥80%，洗手方法正确率≥80%
5.院科两级对手卫生规范执行情况定期进行督查，有记录及整改措施。
消毒、隔离（25分）
1.医院有消毒与隔离工作制度、规范；供应室有清洗消毒及灭菌技术操作规范，清洗消毒及灭菌效果有监测程序、规范与判定标准，工作人员知晓相关规范并严格执行，消毒灭菌质量达到相关规范，灭菌合格率100%。
查看并查阅支撑材料，并现场提问，一项不符合要求扣1分，扣完为止。
2.清洗消毒及灭菌效果监测落实到位，有原始记录与监测报告；职能部门对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有反馈和改进措施。
现场查看并查阅支撑材料，一项不符合要求扣1分，扣完为止。
3.消毒设备、设施及消毒剂浓度等符合消毒要求（可依托有资质的第三方机构），有消毒设备、设施与消毒剂清单、第三方机构服务协议。
4.定期对有关设备设施进行检测，对消毒剂的浓度和有效性等进行监测，定期进行监测并有记录；并对持续改进的情况进行追踪与成效评价，有记录。
5.医用耗材、消毒隔离相关产品“三证”齐全（《产品注册证》、《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械经营许可证》，进口高值医用耗材还须取得进口注册证），质量和来源可追溯。
6.建立一次性使用医疗物品消毒产品进、验货登记和使用管理制度。相关人员知晓该制度并严格落实；严格执行注射操作规程，做到“一人一针一管一用一消毒”。
7.职能部门对临床科室一次性医疗用品使用情况进行监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施和整改记录。
8.有重点部门（科室）的消毒与隔离工作制度。重点科室（如产房、手术室、血液透析室、口腔科、消毒供应室等）有相应的制度落实措施，并执行。
9.定期对医务人员（特别是重点科室：手术室、血液透析室等）进行感染预防与控制及质量控制标准的相关知识培训、消毒与隔离技术培训，有培训及考核记录。
查看并查阅支撑材料，一项不符合要求扣1分，扣完为止。
10.多部门、多科室对消毒隔离进行管理，问题分析，有总结和改进记录；职能部门对重点科室的消毒和隔离工作进行督导检查，有反馈、分析和整改记录。
11.重点科室防护用品配备目录，提供合格的防护用品，医务人员合理使用各类防护用品。
12.对需要实施隔离措施的患者，应根据疾病传播途径的不同，采取接触隔离、飞沫隔离或空气隔离措施，标识正确、醒目。隔离措施应遵循WS/T311的要求。
现场查看，一项不合要求扣1分，扣完为止。
13.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹；按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服。
14.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。
医疗废物及污水管理（15分）
1.制定本单位医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责；有检测合格证明。
查阅相关支撑材料，不符合要求不得分。
2.有专（兼）职人员负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过相关知识培训合格。
3.定期开展医疗废物处置和污水处理的培训，并有记录。
4.医疗废物分类收集，并与生活垃圾分开存放，医疗废物的处理符合《医疗废物管理条例》要求,医疗废物处置设施设备运转正常，有运行日志。
5.医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价，有环保部门检测验收合格证、无安全事故辅证材料。
6.感染性医疗废物置于黄色废物袋内，锐器置于锐器盒内；少量的药物性废物可放入感染性废物袋内，但应在标签上注明。
7.医疗废物容器应符合要求，不遗洒；标识明显、正确，医疗废物不应超过包装物或容器容量的3/4，应使用有效的封口方式，不应取出放入包装物或者容器内的医疗废物。
8.应有具体措施防止医疗废物的流失、泄漏、扩散，一旦发生前述情形时，应按照本单位的规定及时采取紧急处理措施。
9.建有污水处理设施并运转正常，定期对污水进行相关监测，并达标，有运行日志与监测的原始记录。
10.患者的引流液、体液、排泄物等，可直接排人污水处理系统；无污水消毒处理设施或不能达标排放的，应按照国家规定进行消毒，达到国家规定的排放标准后方可排人污水处理系统。
11.应与医院内转运人员做好交接登记并双签字，记录应保存3年。
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