学生健康状况监测记录表（样表）
学校名称：年级：班级：
学生姓名：性别：年龄：监护人电话：
记录时间
（年月日）
你本人是否有以下症状：
①发热(体温≥37.3℃)
②咳嗽
③嗓子痛（喉咙痛）
④肌肉痛和关节痛
⑤鼻塞
⑥头痛
⑦流鼻涕
⑧呼吸困难
⑨乏力
⑩无上述症状
你本人
的体温
（℃）
家庭成员中是否有人有以
下症状：
①发热(体温≥37.3℃)
②咳嗽
③嗓子痛（喉咙痛）
④肌肉痛和关节痛
⑤鼻塞
⑥头痛
⑦流鼻涕
⑧呼吸困难
⑨乏力
⑩无上述症状
监护人签字
说明：
1.所有学生应每天在家开展健康监测和体温记录，每人一表；
2.项目2、4填序号，项目3填写实测体温；
3.健康监测记录表至少应连续记录开学返校前14天的情况，并于返校报名时提交学校。
学校名称：张年级：班级：
学校名称：年级：班级：
学校名称：沃底九年制学校年级：九年级班级：九(二)班
学生姓名：张补尔体性别：女年龄：16监护人电话：18349631552
记录时间
（2020年2月25日）
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