安仁县人民医院重症医学科镇痛、镇静、谵妄处理流程图
病房环境、病房环境、医源性刺
刺激、疾病本身、心理因
因素 安静
评估是否疼痛所致
非疼痛所致
仍
躁
动
重症监护疼痛观察工具（CPOT）
评估内容 分值 描述
面部表情 放松、平静 0 未见面部肌紧张 紧张 1 存在皱眉、耸鼻或任何面部表情（如睁眼或疼痛时流泪） 表情痛苦 2 所有之前的面部变化加上双目紧闭（患者可能口腔张开或者紧咬气管导管）
身体活动度 活动减少或保持正常体位 0 完全不动或正常体位 防护状态 1 缓慢小移动，轻抚痛处，通过移动身体引起别人注意 焦躁不安 2 拉扯气管导管，试图坐起，在床上翻来覆去，不配合指示、袭击工作人员，试图翻越床栏
人机协调性（针对有气管插管者） 人机协调 0 通气顺畅，无呼吸机报警 呛咳但尚可耐管 1 呛咳，呼吸机报警触发，疼痛时自主呼吸暂停 人机对抗 2 人机不同步，呼吸机频繁报警
发声（针对无气管导管患者） 语调平稳或不出声 0 叹息、呻吟 1 叹息、呻吟 哭喊、抽泣 2 哭喊、抽泣
肌紧张 放松 0 被动运动无抵抗 紧张、僵直 1 抵抗被动运动 非常紧张、僵直 2 对被动运动强烈抵抗,无法完成被动运动 分值 保证治疗顺利进行下，目标分值:0-1分
Richmond镇静躁动评分(RASS)
分值 状态 临床症状 +4 攻击性 明显攻击性或暴力行为,对人员有直接危险 +3 非常躁动 拔、拽各种插管，或地人员有过激行为 +2 躁动 频繁的无目的动作或人机对抗 +1 不安 焦虑或紧张但无攻击性或表现精力过剩 0 警觉但安静 -1 嗜睡 不全警觉，但对呼唤持续清醒大于10秒，能凝视 -2 轻度镇静 对呼唤有短暂清醒（小于10秒），伴眨眼 -3 中度镇静 对呼唤有一些活动，但无眨眼 -4 深度镇静 对呼唤无反应，对躯体刺激有一些活动 -5 不易觉醒 对呼吸、躯体刺激无反应 在保证治疗顺利进行下，镇静目标：0到-2分
ICU谵妄诊断的意识状态评估法（CAM-ICU）
临床特征 评价指标 1、精神状态突然改变或起伏不定 患者是否出现精神状态的突然改变？
过去24小时是否有反常行为，如时有时无或者时而加重时而减轻？
过去24小时镇静评分（RASS）或GCS评分是否有波动？ 2、注意力散漫 患者是否有注意力集中困难？
患者是否有保持或转移注意力的能力下降？
患者注意力筛查（SAE）得分多少？（如ASE视觉测试是对10个画面回忆准确度；ASE的听觉测试是患者对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意） 3、思维无序 若患者已脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯
若患者表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常
若患者在呼吸机状态下，检查其能否在确回答以下问题：1、石头会浮在水面上吗？2、海里有鱼吗？3、一磅比两磅重吗？4、你能用脚踩断钢筋吗？在整个评估过程中，患者能否跟得上回答问题和执行指令？
你是否有一些不太清楚的想法？
举这几个手指头（检查者在患者面前举两个手指头）
现在换另一只手做同样的动作（检查者不在重复动作） 4、意识程度变化（指清醒以外的任何意识状态，如警醒、嗜睡、木僵或昏迷阵 清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度
警醒：过于兴奋
嗜睡：瞌睡，但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当的交谈，给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当。
昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答，当予强烈刺激时，有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进入无反应状态
昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流 注：若患者有特征1和2，或者特征3，或者特征4就可诊断谵妄；
美国ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南
美国危重病学院（AmericanCollegeofCriticalCareMedicine）组织了多学科、多单位的20名专家制定ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄处理的临床实践指南。指南中证据的级别分为：A（高），B（中），C（低/很低）。推荐的强度分为：1级（强，推荐），2级（弱，建议），0级（不做推荐，无充足证据或共识无法达成）。意见包括2类：“+”（支持），“-V”（反对）。
1疼痛与镇痛
1.1疼痛发生率
内科、外科和创伤ICU内成年患者在休息和ICU诊疗时都会经历疼痛（B）。
疼痛在心脏手术的成年患者中很普遍，但很少得到治疗；且女性患者较男性经历更多的疼痛（B）。
诊疗操作引起的疼痛在ICU成年患者中也很普遍（B）。
1.2疼痛的评估
推荐对所有ICU成年患者进行常规的疼痛监测
（+1B）。
对于内科、外科术后和创伤（除脑外伤外）的ICU成年患者，如果患者疼痛自我描述受限但运动功能完好、行为可以观察，疼痛行为量表（behavioralpainscale，BPS）和重症监护疼痛观察工具（critical-carepainobservationtool，CPOT）是实施疼痛监测的最有效和可靠的行为疼痛量化工具。但将上述评估工具应用于其他ICU，或者将其翻译为英法之外的语言尚待进一步验证（B）。
不建议单独使用生命体征（或者包含生命体征的疼痛观察量表）对ICU成年患者进行疼痛评估（-2C）。
建议将生命体征作为对这些患者开始进一步疼痛评估的线索（+2C）。
1.3疼痛的治疗
对ICU成年患者在胸腔引流管拔除之前，推荐使用预先的药物镇痛和/或非药物措施（如放松）以减轻疼痛（+1C）。
对于ICU成年患者在实施其他有创性或潜在致痛性操作前，建议使用预先的药物镇痛和/或非药物措施以减轻疼痛（+2C）。
推荐静脉给予阿片类药物作为治疗危重患者非神经性疼痛的一线选择（+1C）。
所有静脉使用的阿片类药物，当剂量达到相同的镇痛目标时同等有效（C）。
建议考虑使用非阿片类止痛药，以减少阿片类药物的用量（或者避免静脉使用阿片类药物）和阿片类药物相关的不良反应。（+2C）。
对于神经性疼痛，除了静脉使用阿片类药物，推荐肠道给予加巴喷丁或卡马西平（+1A）。
对于腹主动脉瘤患者术后的镇痛，推荐使用胸段硬膜外麻醉/镇痛（+1B）。
对于腹主动脉瘤术后的患者，由于缺乏硬膜外给予阿片类药物优于静脉给药的证据，因此对采用腰段硬膜外而非静脉使用阿片类药物镇痛不做推荐（0，A）。
由于缺乏充足证据或证据上的矛盾，对胸腔或腹部非血管手术患者实施胸段硬膜外镇痛不做推荐（0，B）。
建议对创伤性肋骨骨折的患者实施胸段硬膜外镇痛（+2B）。
由于缺乏证据，对内科ICU成年患者是否神经节/局部阻滞镇痛优于全身镇痛不做推荐（0，无证据）。
2躁动与镇静
2.1镇静深度与临床预后
ICU成年患者维持轻度的镇静状态有利于改善临床结局（如缩短机械通气时间和ICU住院时间）（B）。
维持轻度的镇静状态可以提高患者的生理应激反应，但是不会增加心肌缺血的发生率（B）。
对ICU成年患者的镇静深度与心理应激之间的关系尚不清楚（C）。
对于ICU成年患者，除非有临床禁忌，推荐调节镇静剂量以维持轻度而非深度镇静状态（+1B）。强调轻度镇静，可无须每日唤醒。
2.2镇静深度和脑功能监测
Richmond镇静躁动评分（richmondagitation-sedationscale，RASS）和镇静-躁动评分（sedation-agitationscale，SAS）是评估ICU成年患者镇静深度和效果最有效和可靠的工具（B）。
对于ICU内非昏迷、非瘫痪的成年患者，不推荐将脑功能的客观评估指标[如听觉诱发电位（AEPs），脑电双频指数（BIS），Narcotrend指数（NI），患者状态指数（PSI），状态熵（SE）]作为监测镇静深度的首选方法，因为这些评估措施不足以取代主观镇静评分系统（-1B）。
鉴于主观镇静评分系统在接受神经肌肉阻滞剂的ICU成年患者中无法进行，建议将脑功能的客观评估指标（如AEPs，BIS，NI，PSI，或SE）作为补充手段（+2B）。
对于ICU内已知或怀疑癫痫的成年患者，推荐进行脑电图（EEG）检查，以监测非抽搐性癫痫发作；或者监测颅内压升高的成年患者，以调整脑电活动抑制药物而达到爆发抑制（+1A）。
2.3镇静剂的选择
对ICU内机械通气成年患者的镇静，建议使用非苯二氮卓类药物（丙泊酚或右旋美托咪啶）而不是苯二氮卓类药物（咪达唑仑或劳拉西泮），因为前者可能较后者能改善临床结局（+2B）。
3谵妄
3.1谵妄和预后
谵妄增加ICU成年患者的病死率（A）。
谵妄增加ICU成年患者的ICU住院时间和总住院时间（A）。
谵妄与ICU成年患者转出ICU后认知障碍的发生相关（B）。
3.2谵妄的评估与监测
推荐对ICU成年患者常规监测谵妄（+1B）。
ICU意识模糊评估法（ConfusionAssessmentMethodfortheICU，CAM-ICU）和重症监护谵妄筛查量表（IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist，ICDSC）是ICU成年患者谵妄监测最有效和可靠的工具（A）。
临床上对ICU成年患者常规监测谵妄是可行的（B）。
3.3谵妄的危险因素
ICU内谵妄的发生与4个基本因素密切正相关：既往罹患痴呆，高血压和/或酗酒史，入院时病情重（B）。
昏迷是ICU成年患者发生谵妄的独立危险因素（B）。
ICU成年患者阿片类药物的使用与谵妄间的关系尚缺乏一致性证据（B）。
苯二氮卓类药物的使用可能是ICU成年患者发生谵妄的危险因素（B）。
丙泊酚的使用与ICU成年患者发生谵妄的关系尚缺乏充足证据（C）。
对于ICU内有发生谵妄危险的成年机械通气患者，应用右旋美托咪啶镇静较苯二氮卓类的谵妄发生率低（B）。
3.4谵妄的预防
对于ICU成年患者，一旦条件允许，推荐进行早期活动以减少谵妄的发生率和持续时间（+1B）。
由于无可靠证据表明药物预防的策略可以减少ICU成年患者谵妄的发生率和持续时间，因此不做推荐（0，C）。
由于无证据表明药物和非药物联合预防的策略可以减少ICU成年患者谵妄的发生率，因此不做推荐（0，C）。
不建议对ICU成年患者使用氟哌啶醇或不典型抗精神病药预防谵妄（-2C）。
由于无可靠证据表明右旋美托咪啶可以预防ICU成年患者谵妄的发生，因此不做推荐（0，C）。
3.5谵妄的治疗
无公开证据表明使用氟哌啶醇可以减少ICU成年患者谵妄的持续时间（无证据）。
不典型抗精神病药可能会减少ICU成年患者谵妄的持续时间（C）。
不推荐使用卡巴拉汀以减少ICU成年患者谵妄的持续时间（-1B）。
不建议对尖端扭转型室速的高危患者（即有QT间期延长的患者、服用可导致QT间期延长药物的患者，或者有尖端扭转型室速病史的患者）使用不典型抗精神病药（-2C）。
对于并非由酒精和苯二氮卓类戒断引起谵妄的ICU成年患者，建议持续静脉输注右旋美托咪啶而非苯二氮卓类药物用于镇静，以减少谵妄的持续时间（+2B）。
4处理疼痛、焦躁和谵妄以改善预后的策略
对于机械通气的ICU成年患者，推荐常规实施轻度镇静或每日唤醒策略（+1B）。
对于机械通气的ICU成年患者，建议施行镇痛优先的镇静策略（+2B）。
对于ICU成年患者，推荐通过优化环境以改善睡眠，包括实施声光控制策略、集中进行医护操作、减少夜间刺激以维持患者的睡眠周期（+1C）。
对于机械通气的ICU成年患者，不推荐使用特殊的通气模式来改善睡眠，因为这些措施的有效性的证据还不足（0，无证据）。
推荐采取跨学科的ICU团队工作模式以促进该指南在成人ICU患者中的实施，包括针对医护人员的教育、预先印制和/或计算机化的治疗方案和医嘱表、保证质量的ICU查房核查表等（+1B）。
去除可逆诱因
使用非药物治疗及调整周围环境
不镇静
评估引发躁动因素
仍躁动
利用CAM-ICU评估谵妄状态
使用镇静评分-Richmond镇静躁动评分(RASS)评估患者躁动状态
1、疼痛最可靠评估是患者主诉。2、不能自我描述者采用CPOT评估
制定镇痛目标，实施镇痛
血流动力学不稳定首先芬太尼0.35-1.5ug/kg，每5-15分钟可重复给药，直到达标；持续泵入剂量为0.7-1ug/(kg.h)。
血流动力学相对稳定吗啡0.01-0.15mg/kg静推，每5-15分钟可重复给药，直到达标；0.07-0.5mg/h维持
神经性疼能予卡马西平
非阿片类止痛药
制定控制目标
推荐进行早期活动以减少谵妄的发生率和持续时间
右美托咪啶：1ug/kg(10min静推），0.2-0.7ug/kg.h
不典型抗精神病药：如喹硫平、奥氮平
氟哌啶醇：5-10mg/次
依据病情制定镇静目标，一般维持轻度镇静。
丙泊芬1-2mg/kg静推，每5分钟可重复，直到达标；持续泵入剂量为0.5-4mg/kg.h.
右美托咪啶：1ug/kg(10min静推），0.2-0.7ug/kg.h
咪达唑仑：2-5mg静推，每5-15分钟可重复给药，直到躁动控制，0.04-0.2mg/kg.h
安定:0.02-0.1mg/kg静推
镇痛、镇静后迅速评估ABC
再次利用评分表评估镇痛镇静目标是否达标，如未达标则调整治疗使其达标；
推荐以充分镇痛.预镇痛,以镇痛为基础的镇静；
推荐常规实施轻度镇静或每日唤醒策略;
推荐通过优化环境以改善睡眠，包括实施声光控制策略、集中进行医护操作、减少夜间刺激以维持患者的睡眠周期；
大剂量药物治疗时间>1周，注意药物成瘾性
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