66例花粉过敏症快速初始免疫治疗的临床观察及探讨【摘要】目的评价快速初始免疫治疗的疗效、安全性，优化免疫治疗方案。方法查阅门诊就诊病例
。结果为便于观察疗效，从66例花粉过敏患者中，选取2019年5月1号～8月10号秋季花粉过敏期前进行快速初始免疫治疗的17例秋季
花粉过敏患者进行随访，无效1例，有效7例，显效9例。66例快速初始免疫治疗患者，次日注射部位皆有不同程度红肿，2～3天自愈，6例次
日局部红肿直径超过10cm，1例花粉过敏患者注射1小时20分钟后出现流鼻涕、打喷嚏、眼睛痒、咳嗽、胸闷、气喘等全身过敏反应。66例
患者，单纯春季或秋季花粉过敏16例，可以单一免疫治疗，仅占24.2%，春季花粉或秋季花粉合并螨虫、春季花粉+秋季花粉和或合并螨虫或
霉菌50例患者，给予混合免疫治疗，占75.8%。从50例混合免疫治疗的临床观察，疗效可靠、未见过敏反应增加。66例患者，花粉期初始
脱敏治疗44例，没有出现加重过敏症状的现象，而且多数患者症状不同程度减轻，特别在花粉过敏季节前期免疫治疗的患者，症状缓解更明显。6
6例过敏患者，无家族过敏史15例，占22.7%，有家族过敏史51例，占77.3%。结论花粉过敏与遗传因素有关；快速初始免疫治疗疗
效可靠，全身过敏反应发生率低，是安全的；免疫治疗是个体化治疗，没有标准方案，没有标准维持剂量；花粉过敏期进行快随免疫治疗不会加重症
状，而且可以有效缓解症状。同一患者，多种过敏原阳性，混合免疫治疗是安全、有效的。【关键词】花粉过敏症；快速免疫治疗；临床观察免疫治
疗是过敏性疾病唯一针对病因治疗的方法，疗效可靠，副作用少，不足之处是免疫治疗时间长，起效慢，患者依从性差，国内外很多学者在探讨缩短
初始免疫治疗时间的方法，多数因为全身过敏反应发生率高而终止，但随着变应原制剂生产规范化，试剂质量提高，探索缩短初始治疗的方法近几年
又在兴起称为“集群疗法”。笔者从2015年开始，参考前辈老师试用过的一些方案，结合自己的临床经验，对初始免疫治疗方案不断进行完善，
首先从提高初始治疗浓度开始，逐渐加大递增剂量，将花粉免疫治疗初始时间由原来8～12个月逐渐缩短到3个月、1个月、1周，最后缩短到
1天完成。本文回顾2018年7月29日至2012年12月25日，66例花粉过敏症和或合并螨虫或霉菌过敏的患者快速初始免疫治疗的情况
，评估快速初始免疫治疗的疗效、安全性，花粉混合免疫治疗的疗效和安全性，花粉过敏期进行快速初始免疫治疗的安全性等问题，为进一步制定科
学、合理、安全的治疗方法提供参考。1对象和方法1.1研究对象资料全部来源于门诊快速初始免疫治疗患者的门诊病历。其中男32例，女34
例，最小年龄6岁，最大年龄52岁，病程最短1年，最长30年以上。66例患者有10例停药半年以上重新免疫治疗。66例患者点刺实验++
或以上，临床症状和点刺实验结果相符合。1.2试剂点刺液来源于北京协和新华联药业。1.3方法1.3.1过敏原配制如果同一患者多种过敏
原阳性，且临床症状和过敏原检测一致，春季花粉、秋季花粉、螨虫混合1瓶配制，1瓶最多混合10种变应原，如果合并霉菌，花粉、霉菌分别配
制。1.3.2起始浓度6号（1:1000000）稀释液开始，如果是停药半年以上重新治疗者，花粉起始浓度5号（1:100000）稀释
液开始。1.3.3递增剂量与间隔时间花粉6号、5号稀释液0.2、0.4、0.8ml，1瓶3针，15分钟注射1针，4号、3号稀释液，
根据患者年龄、花粉过敏种类（过敏种类越多，耐受剂量越小）、初始免疫季节、点刺实验严重程度和局部注射后反应综合评价，适当调整递增剂量
，一般1瓶3～4针，20分钟1针，2号递增剂量需要非常慎重，0.1毫升递增，局部反应严重的甚至0.05毫升递增，20～30分钟1针
。1.3.4初步维持剂量的确定免疫治疗3天内不用抗组胺药、激素等影响局部观察的药物，注射15分钟后注射部位出现直径大于2ml风团，
不出现全身症状为宜。2结果2.1患者基本情况66例花粉过敏症患者，单纯春季花粉过敏2例，春季花粉合并螨虫或霉菌6例，单纯秋季花粉过
敏14例，秋季花粉合并螨虫或霉菌9例，春季花粉合并秋季花粉或合并螨虫引起的过敏34例。单纯花粉症39例，花粉症合并咳嗽变异性哮喘1
1例，花粉症合并哮喘16例。66例中，1例花粉过敏症合并典型特应性皮炎，过敏原是螨虫、桦树花粉；5例花粉过敏症合并食物接触综合征，
其中，1例34岁患者，吃苹果、樱桃、桃后眼睛痒、流泪、流鼻涕、打喷嚏、口周痒，咽喉部水肿伴呼吸困难，过敏原是春季花粉。1例12岁患
者，吃芒果口周红痒，过敏原是秋季花粉（蒿草）。1例22岁患者，吃樱桃、桑葚口周红肿，先后4次吃不明食物出现皮肤风团伴腹痛，过敏原是
霉菌、春季花粉、秋季花粉。1例50岁患者，吃蜂蜜后流鼻涕、打喷嚏、眼睛痒，过敏原是螨虫、春季花粉、秋季花粉。1例19岁患者，吃苹果
、桃、香蕉后口周红痒，过敏原是螨虫、春季花粉、秋季花粉。1例29岁患者，吃苹果、桃口周红肿；2例花粉过敏合并荨麻疹患者，其中1例1
2岁患者，过敏原是螨虫、春粉、秋粉。1例45岁患者，过敏原是螨虫、霉菌、秋季花粉；3例季节性皮炎合并花粉过敏患者，其中1例49岁患
者，春季面部红斑、糜烂、瘙痒，遇到小麦面粉流鼻涕、打喷嚏、胸闷，过敏原是螨虫、春季花粉、小麦面粉（吃馒头不过敏）。1例34岁患者，
春秋季节面部红斑、瘙痒，过敏原是螨虫、春季花粉、秋季花粉。1例14岁患者，秋季面部红斑、瘙痒，过敏原是秋季花粉。2.2花粉过敏症与
遗传66例过敏患者，无家族过敏史15例，占22.7%，有家族过敏史51例，占77.3%。其中，父母、子女、兄妹有过敏史40例，占6
0.6%，呼吸道过敏26例，皮肤过敏13例，药物过敏1例；祖父母、外祖父母、孙、外孙过敏7例，占10.6%，呼吸道过敏6例，药物过
敏1例；姑、叔、舅、姨过敏2例，占3.0%，呼吸道过敏2例；堂兄妹、表兄妹过敏2例，占3.0%，呼吸道过敏2例。2.3初步维持剂量
8例春季花粉或合并螨虫过敏患者，其中5例2号维持，4例3号维持；22例秋季花粉或合并螨虫过敏患者，其中9例2号维持，11例3号维
持，2例4号维持；36例春季花粉合并秋季花粉或合并螨虫过敏患者，其中10例2号维持，20例3号维持，5例4号维持，1例5号（3个月
后逐渐递增到3号）维持。初步维持治疗浓度低的患者，注射一段时间后，如果局部反应减轻或消失，再适当逐渐递增剂量。一般低浓度患者多数能
逐渐递增到高1个浓度等级，但也有少数患者在低浓度维持。观察发现，春季花粉或合并螨虫过敏，80%～90%最后可以2号维持，10%～2
0%的需要3号维持；秋季草本植物花粉或合并螨虫过敏，50%～55%可以用2号维持，45%左右需要3号维持，还有极少数需要4号；春季
花粉合并秋季草本植物花粉或合并螨虫过敏，35%～40%可以用2号维持，60%左右需要3号维持，还有少数需要4号甚至5号维持。过敏种
类越多，耐受剂量越小，维持浓度越低。2.4完成快速初始免疫治疗的时间64例1天完成初始免疫治疗，2例因工作原因，分2次利用2个下午
完成初始免疫治疗。2.5快速初始免疫治疗与传统免疫治疗的对比花粉快速初始治疗，从传统治疗方案的8～12个月，注射65～105针，缩
短到6～8小时，12～16针完成。2.6快速初始免疫治疗疗效观察2.6.1疗效观察病例的基本情况为便于观察疗效，选取2019年5月
1号到8月10号（黑龙江秋季花粉过敏期7月下旬～9月下旬，8月症状最严重）秋季花粉过敏期前进行快速初始免疫治疗的17例秋季花粉过敏
症患者进行随访，年龄7～52岁之间，男8人，女9人，病程2年～30年，单纯花粉过敏9例，合并咳嗽变异性哮喘2例，合并过敏性哮喘6例
2.6.2疗效判定有效：需要对症用药，但过敏症状与往年相比明显减轻。显效：偶尔用抗组胺药或不用药，过敏症状控制良好。无效：过敏症状
改善不明显。2.6.3治疗效果通过用电话、微信或面诊三种形式进行随访，17例随访患者，1例症状没有改善，7例花粉过敏期需要坚持服用
抗组胺药但自我感觉症状与往年比较明显减轻，6例患者偶尔服用抗组胺就可控制症状，3例患者花粉过敏期未对症治疗。1例无效，7例有效，9
例显效。2.6.4随访典型病例例1：患者，男，学生，15岁。病史：流鼻涕、打喷嚏、眼睛痒3年，咳嗽、胸闷、气喘1年，春秋加重。于2
019年7月26日就诊。过敏原检查:螨虫+++，柳树花粉、榆树花粉、杨树花粉++++、黄花蒿花粉++++。诊断：过敏性鼻炎—哮
喘综合征，治疗:给予螨虫、柳树花粉、榆树花粉、杨树花粉、黄花蒿花粉混合快速初始免疫治疗，注射到浓度1:100，剂量0.24ml时，
皮肤出现2x2cm风团，给予维持。随访:（9月8号随访）8月花粉过敏期，偶尔有流鼻涕、打喷嚏、眼睛痒，用内舒拿鼻喷剂可以缓解，花
粉过敏期未口服抗组胺药，顺利度过秋季花粉过敏期。例2：患者，女，35岁。病史：流鼻涕、打喷嚏、眼睛痒伴咳嗽10年，每年秋季发作，
从2015年秋季开始，每年发病期间口服抗组胺药和泼尼松治疗，于2019年5月23日就诊。过敏原检查:黄花蒿花粉++++、向日葵花粉
++++。诊断：花粉过敏症。治疗：给予黄花蒿、向日葵花粉混合快速免疫治疗，注射到浓度1:1000，剂量0.9ml时皮肤出现3x3c
m大小风团，次日注射部位10x15cm肿胀包块，给予0.9ml维持治疗。随访：（9月1号随访）8月份偶尔有流鼻涕、打喷嚏，整个花
粉过敏期，间断口服氯雷他定片不足10天，顺利度过花粉过敏期。例3：患者，女，29岁，教师。病史：患者于2007年秋季开始，每年7月
下旬出现流鼻涕、打喷嚏、眼睛痒，9月下旬症状自行缓解。2018年9月1号就诊。过敏原检查:黄花蒿花粉++++、向日葵花粉++++、
地肤花粉+++。诊断：花粉过敏症。因怀孕期间，未给予治疗。2019年6月29日，孩子出满月次日即来要求脱敏治疗，给予黄花蒿、地肤、
向日葵花粉混合快速初始免疫治疗，注射到浓度1:1000，剂量0.5ml时，皮肤出现3x2cm大小风团，改为1周1次维持治疗。随访：
（9月4号随访）8月花粉过敏季节，偶尔有流鼻涕、打喷嚏，未口服抗组胺药，顺利度过花粉过敏期。2.6.5影响疗效判断的因素2019
年秋季黑龙江地区雨水与往年相比偏多。另外，患者就诊后加强自我防护，以上两点可能会影响疗效判断。2.7花粉过敏期快速初始免疫治疗的安
全性观察2.7.1不良反应66例患者，次日注射部位都出现不同程度的红肿、痒，2～3天左右自愈，6例局部反应明显，注射部位次日红肿直
径超过10cm，给予口服抗组胺药治疗，3左右天胀胀消失。1例注射1小时20分钟后出现咳嗽、胸闷、气喘，口服地氯雷他定片、吸入沙丁胺
醇气雾剂10分钟症状缓解。2.7.2典型过敏病例女，30岁。病史：流鼻涕、打喷嚏、眼睛痒4年，每年春秋发作，于2019年8月3号
就诊。过敏原检查:桦树花粉++++、黄花蒿++++、向日葵花粉++++、地肤++。诊断：花粉过敏症。治疗：给予春季树木花粉、秋季杂
草花粉混合快速脱敏治疗，注射到浓度1:1000，剂量0.5ml时，注射部位15分钟后皮肤出现2x3ml大小风团，观察30分钟无不适
离开。回家途中（注射后约1个小时20分钟）患者出现咳嗽、胸闷、气喘，口服地氯雷他定片、吸入沙丁胺醇气雾剂10分钟症状缓解，给予减量
到0.2ml维持治疗。随访：患者8月花粉过敏期偶尔有流鼻涕、打喷嚏、眼睛痒，可忍受，未口服抗组胺药。2.8混合免疫治疗的临床观察
66例患者，单纯春季或秋季花粉过敏16例，适合单一免疫治疗，仅占24.2%，春季花粉或秋季花粉合并螨虫、春季花粉+秋季花粉和或合并
螨虫50例患者，给予混合免疫治疗，占75.8%。从50例混合免疫治疗的临床观察，疗效可靠、未见过敏反应增加。2.9花粉过敏给予开始
进行快随免疫治疗的临床观察66例患者，花粉期初始脱敏治疗44例，其中春季花粉过敏症6例，秋季花粉过敏症38例。不但没有出现加重过敏
症状的现象，而且多数患者症状不同程度减轻，特别在花粉过敏季节前期免疫治疗的患者，症状缓解更明显。但花粉过敏期患者耐受剂量减小，多数
患者2～3月后，耐受剂量都能逐渐递增1个浓度等级。3讨论：3.1花粉过敏的遗传因素过敏性疾病与遗传、环境因素（过敏原）、免疫因素有
关，66例过敏患者，无家族过敏史15例，占22.7%；有家族过敏史51例，占77.3%。其中，有呼吸道过敏史36例，占54.5%。
花粉过敏症，遗传是重要因素，但外界过敏原是如何诱发这些有遗传基因的人免疫耐受被打破导致发生过敏反应？免疫的三个功能之一是免疫稳定，
免疫稳定通过免疫耐受和免疫调节来实现，免疫调节紊乱，免疫耐受被打破就会导致过敏性疾病发生。临床观察，很多花粉过敏患者首次过敏出现发
生在熬夜、精神受到打击、手术后、过度减肥等免疫功能状态不佳的情况下，是否与整体免疫功能下降导致免疫失衡有关？或是神经-内分泌-免疫
网络出现失衡还不得而知？需要基础研究得专业人员去探讨。3.2快速初始免疫治疗优点观察发现，免疫治疗发生全身过敏反应，主要有两种情况
，一是注射错误，误将变应原注入血管内引起，二是在高浓度接近维持治疗剂量时，由于递增剂量过大，超过身体最大耐受剂量引起。快速初始免疫
治疗仅用1天时间，减少注射次数，注射全部在专业的变态反应科由过敏专业人员进行，可以有效减少患者在递增阶段出现注射错误，降低医疗差错
发生。快速初始免疫治疗方案，重视观察注射后的局部反应，以注射后局部反应情况为主要参考指标决定递增剂量，有效避免按某一剂量递增导致递
增剂量过大引起的全身过敏反应。快速初始免疫治疗明显缩短无效治疗的时间，减少注射次数，快速进入有效治疗阶段，提高患者的依从性。3.3
快速初始免疫治疗的疗效随访17例花粉过敏期前治疗的患者，有效7例，占41.2%，显效9例，占52.9%，总有效率94%，无效1例，
占5.9%，花粉期前快速初始免疫可以有效缓解过敏症状。3.4快速初始免疫治疗的安全性66例患者，次日局部反应明显6例注射，占9.
1%，出现全身反应1例，占0.15%，全身过敏反应发生率不高于传统常规治疗，快速初始免疫治疗是安全的。66例花粉过敏症患者，花粉过
敏期开始快速初始脱敏治疗的44例花粉过敏患者，不但没有出现加重过敏症状的现象，而且多数患者症状不同程度减轻，特别在花粉过敏季节前期
免疫治疗的患者，症状缓解更明显。但花粉过敏期患者耐受剂量减小，多数患者2～3月后，耐受剂量都能逐渐递增1个浓度等级，花粉过敏期不是
快速免疫治疗的禁忌症。3.5混合免疫治疗的意义临床观察，75%左右的花粉过敏患者，存在多种过敏原致敏。同一患者，多种过敏原阳性，是
单一免疫治疗还是混合免疫治疗在国内一直存在争议，原因有两方面，一是过敏原检测目前还是依靠皮试和抽血检测特异性IgE抗体，组分检测还
没有用于过敏原的临床诊断，是否某些阳性是交叉反应造成的没有办法鉴别。二是多种变应原混合在一起是否互相产生反，应降低疗效、过敏反应增
加，缺少大样本的临床观察资料。从50例混合免疫治疗的临床观察，疗效可靠、未见过敏反应增加，同时，混合免疫治疗，降低了患者治疗费用，
减少了注射次数，降低了因注射错误出现的医疗差错发生。3.6初始免疫治疗起始浓度的确定国内初始免疫治疗起始浓度确定有2种方法：一是
根据体内实验皮丘大小，二是皮内实验终点滴定结果，欧洲国家是固定浓度，如何确定起始浓度最科学合理？理论上皮内实验终点滴定结果最科学，
但由于操作繁琐，多数医师免疫治疗前并不常规做皮内实验终点滴定实验。确定起始浓度的目的是避免首次剂量过大引起全身过敏反应，66例快速
免疫治疗患者临床观察，花粉过敏，局部出现反应多数浓度在1:100～1:10000时出现，极少数在1:100000出现。花粉过敏起始
浓度是否可以用1:1000000还需要更多的临床观察。3.7快速免疫治疗注意事项：一是做好三查。注射前查对患者姓名、浓度、剂量，注
射中观察患者反应，注射后查对药物浓度、剂量，观察患者反应，发现问题及时处理。笔者在免疫治疗中，先后有2次在接近维持剂量时出现注射浓
度错误，都在注射后查对及时发现差错，迅速给予预防用药避免不良反应发生。二是免疫治疗是个体化治疗。免疫治疗就像中医辩证用药，同一疾病
用药剂量却不同。每个过敏患者年龄不同、体质不同、过敏严重程度不同、过敏原种类不同，对变应原的耐受剂量不同。过敏严重的患者耐受剂量小
，过敏种类越多耐受剂量越小，花粉期免疫耐受剂量减小，花粉期刚结束耐受剂量减小，哮喘患者哮喘初愈耐受剂量减小，体质弱的耐受剂量小，年
龄小、体重轻的耐受剂量小。维持治疗剂量是达到身体最大耐受了，而不是某一剂量，不顾患者局部反应，为达到某一维持剂量而盲目递增剂量，是
引起全身过敏反应的主要原因。水无常形，顺势而为，为而不争，方达所愿。什么是身体最大耐受量？没有一个明确的概念，笔者认为是注射部位产生能够耐受的红、肿、热、痒反应而没有全身过敏症状。免疫治疗是否需要达到一定累集量才能有效？临床观察，只要达到耐受剂量就有良好的治疗效果，随访花粉过敏用低浓度维持免疫治疗的患者，2019年秋季花粉过敏期症状减轻也非常明显。三是避免免疫治疗前用抗组胺药。免疫治疗前3天，停用抗组胺药、糖皮质激素等能够影响观察局部反应的药物，避免为达到某一剂量注射前口服抗组胺药。四是注意迟发过敏反应。迟发反应一般在注射后1-6小时发生，发生迟发过敏反应的患者都已经离开医院，一旦发生严重迟发反应后果严重。避免迟发反应发生产生严重后果的方法，一是看点刺皮丘消退快慢，如果点刺皮丘1个小时后不消退反而增大要注意迟发过敏反应。二是免疫治疗前要做好免疫治疗出现过敏反应的自我观察和急救教育。三是要让患者常备急救药品。四是治疗医生要给患者留电话或微信等应急联系方式，必要时能在医生指导下用药。五是进行快速免疫治疗的医生，要有5年以上传统免疫治疗的经验，免疫治疗的病例不少于200例，并且要有丰富的抢救过敏病人的理论知识和临床经验。 |
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