Sheet3
Sheet2
Sheet1
联系方式
紧急联系人
联系人联系方式
户籍地地址（身份证登记的详细地址）
姓名
部门
序号
回答选项
是
否
详情
不清楚
问答内容
1月26日至今您是否有发热、流涕、腹泻、呼吸不畅、咳嗽、感冒症状（务必如实填写，若发现隐瞒，给予辞退处理）
您的家属亲友、室友（或与您有近距离接触的人员）1月10日以来，是否有过发烧、咳嗽、流涕等感冒症状。
您的室友是否到访/途径武汉等重疫区或或与到访/途径重疫区的人员有过直接接触。
您是否与公司以外的人员合租。
您的家属亲友是否到访/途径过武汉等重疫区，或与到访/途径重疫区的人员有过直接接触。
1月25日以来您是否与来自武汉人员有过直接接触。
1月25日以来您是否到访或途径武汉等地。
您的室友春节放假期间到过哪些地方（省市县）
您是否在十堰市缴纳社保
您春节放假期间是否在岗工作
您在十堰（郧阳）居住地址（详细填写）
您春节放假期间是否离开过十堰（郧阳）
离堰（郧）去向
您是否已经返堰（郧）
返堰（郧）的交通工具
您现在所在地区（省市县）
放假期间到访过哪些地方
到堰（郧）日期
您现在所在地区，对于返堰（郧）有哪些要求和限制
您是否已经到社区登记
您在堰（郧）进行自我隔离（居家健康观察），连续隔离时间几天
您是否需要复工通知/工作证明等相关材料（请具体说明）
其他需要说明的情况
务必如实填写，若发现隐瞒，给予辞退处理
企业名称：
企业全员信息疫情排查登记花名册
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