关于补脾的再思考

关于补脾的再思考本次疫情，让我们体会了生命的无常，更看到了拥有健康身体的重要性，截止本文发表前，现代医学还没有找到有效的治疗方案，对于冠状病
毒患者，只是支持疗法，也即是主要靠病人自身的免疫力。黄帝内经《素问-刺法论》讲“不相染者，正气内存，邪不可干，避其毒气”，这个即是
强调了我们自身免疫力的重要性。脾为人体后天之本，脾的健康与否，是我们身体健康的源头，也是我们拥有免疫力的根本。而祖国传统医学——中
医学，则为我们补脾提供了全套的思路和方法。我们东方人无论男妇老幼大多数都存在脾虚的问题。小儿后天本就不足而脾虚，脾虚就会多病，面黄
肌瘦、时常发烧。成人因外邪、内因及压力而脾虚，脾虚不早调养治疗，续而导致五脏皆虚，六腑皆实，发展下去，女人到了三十五岁、男人到了四
十岁以后就会出现各种疾病，五十岁以后就会出现大病。脾为人体后天之本，能饮食、消化、吸收，才能保证健康身体，才有追求幸福生活的精力，
如发现存在脾虚现象就需要及早调治，及时止损，避免累及五脏六腑。生活中常见的一些脾虚直接或间接现象，大概罗列如下，供人参考：身体湿气
重、肚子大、肢体沉重、水肿变形、四肢无力、少言懒语，怕风怕寒，手脚发凉或手脚心发热，头面发热、面部及胳臂座疮色斑、面色水黑色或发黄
、头屑满天飞、头面身出油，鼻炎、睡觉打呼噜、眼睛发胀、卧蚕变小或消失、继而出现眼袋，常期咳嗽，肌肉松弛、壮年男子没有胸肌、成年女子
胸小，食少便溏便秘、大便奇臭无比、口臭、口干、睡觉流口水，食后胀满、胸闷、气喘、眩晕，皮肤瘙痒，月经不调、腹疼，脚臭脚气，睡眠差或
失眠，颈肩不舒或疼、后背拘紧发凉，注意力不集中、工作不认真、精神涣散、悲观焦虑、对生活没有信心等等。目前补脾都用四君子类化裁，而民
间中医蔡长福老师却认为，建中汤为补脾第一方，并且在临床上疗效显著，在此进行探讨，请中医人士斧正，同时也有宣扬用经方补脾、引起人们对
脾胃健康的重视。四君子汤出处于宋朝的《太平惠民和剂局方》它的功用说明是，具有健脾益气之功，主治脾胃气虚证，面色萎黄，语声低微，气短
乏力，食少便溏，舌淡苔白，脉虚数等。从症状描述看，四君子汤是健脾益气的。因为中医有句话是，气有余便是火，气不足便是寒，四君子汤主治
的是气不足虚寒症，但寒不是很严重，主要还是气虚。小建中汤的功用在《伤寒论》上是这么讲的，“虚劳里急，悸衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼
，手足烦热，咽干，口臊者，小建中汤主之”。这里症状描述看的出，这里有阴虚生热的现象，小建中汤是可以治疗阴虚的。中医有句话，血不足便
生热，可以看出小建中汤是治疗血不足生内热的方子。目前补脾，大部分选用四君子汤，大人小孩皆用之，似乎补脾只有四君子汤可用，而弃置小建
中汤而不用，可能是因以上四君子是补脾气的原因，难道脾虚只有脾气虚吗，脾血、脾阴不会虚吗，我们知道面色瘘黄是脾虚血少的现象（脾主运化
吸收，血的生成与脾作为后天之本运转吸收有关），四肢酸疼也是血不足的现象，有句话是血不通是酸，气不通是胀嘛。阴阳相对，即然有脾气虚就
会有脾阴虚的。四君子汤中君药是人参，人参是大补元气的一味药，有补气固脱之功，还兼有生津的作用，简言之就是补气生津。因人参较贵，目前
有人工栽培种植，药效鱼龙混杂，在用四君子汤的时候，如果不是大病，通常易人参为党参，党参与人参功效类似，都是补气生津的功效，只是较人
参药效差一些。党参还有一个功效是养血，这个养血的功效不是它的直接功能，是在补气生津后的一种间接作用。我们再看看小建中汤中的白芍的功
用，养血敛阴，柔肝止痛，滋阴生津。这个柔肝缓急止痛是从果（功用）上说的，那滋阴生津是从因上（根本）来讲的。津液在人体的运行在《素问
·经脉别论篇》云：“饮入于胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆
度以为常也”。血是中医学的一个重要概念。乃水谷之精所化。关于血的生成过程在《灵枢·决气》云：“何谓血？岐伯曰：中焦受气取汁，变化而
赤，是谓血。”，可以看出津液是由脾转化成血的，故脾生血。一般我们只要讲到血就是讲肝血，因为肝是储血的，而脾才是生血的。白芍整个的功
能过程应该是，白芍滋阴生津，脾呢可把这个津进行吸收转化生为血，并上呈散精到肺，然后由肺输布到全身的这么一个过程，最终归于肝。那么在
这个过程里面，白芍滋阴生津，对脾而言就是补脾阴了，对肝而言就是补肝血，药效呢就是缓急止痛。小建中汤中有桂枝、甘草，桂枝辛温，炙甘草
甘温，辛甘化阳以生气，该温气即可节制白芍的凉性，气性升散，因此又促进脾上呈散精的功能，故建中汤是以补脾阴为主兼补脾气，阴阳双虚的一
个方子。造酒的时候，是上面那层液体蒸馏出酒，所以酒可以“引诸药至至高之分”，而下面的余渣最底下可以提炼出麦芽糖，因此饴糖的药性除了
补脾胃之外，更可说是把桂枝汤的药性黏住，然后压到腹部以及肚脐以下。原本入心的桂枝，就被拉了一些药性到小肠及丹田的区块，在小肠（小肠
本来和心就是表里关系，小肠火来自心火）区域的桂枝（心火）药性大大帮助了人的消化能力。而丹田一暖，命门火也大大得助（关元通命门），同
时补消化又补肾阳。加倍的芍药，搭上了桂枝，桂枝外散的力道被缩小，作用点又拉低了，就会变成从脾胃斜上去平肝（治肝虚乘脾），再加上芍药
原本就有养肝血的功效，合起来就变成补肝了。《伤寒论》中一有段经文：“虚劳里急，悸衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥者
，小建中汤主之”。其中里急、腹中痛、四肢酸疼、手足烦热、脾虚也，悸、心虚也，衄、肝虚也，梦失精、肝虚也，咽干口燥、肺虚也，所以小建
中汤几乎是五脏皆补，很神。如果还要加强补肺，小建中汤再加点黄芪、半夏，变成黄芪建中汤了。小建中汤由桂枝汤变化而来。桂枝汤是一个在夯
实胃气的同时，让胃气向上下、内外均衡输出的方子。桂枝汤芍药剂量加倍后，即成了桂枝加芍药汤，在此方中，大剂量的芍药可以使心下、胃、小
肠、大肠之气下行，所以可以解除腹满。如果还要加强降下之力，还可以加大黄二两，这就是桂枝加大黄汤。桂枝加芍药再加饴糖，就是小建中汤了
。饴糖的加入，使得这个方子在顾护胃气，通络除满，缓急止痛的同时，有了更强的补益胃之气津的作用。小建中汤加上黄芪，就是黄芪建中汤。在
黄芪建中汤中，芍药是下沉的，内向的，但是桂枝和黄芪却是向上的，向外的，所以我们可以把黄芪建中汤看成是加强版的桂枝汤。它不但有补益胃
气的作用，而且还能使得胃气均衡地向身体四处输出。如再加当归，则可以加强这个方子温血活血的力量。实际上，黄芪建中汤是非常灵活的，如果
要加强活血的力量，可以加当归，川芎；如果要化饮，可以加半夏；如果要化痰可以加贝母，全瓜蒌；若要清虚热，可以加知母；想滋阴补血，可以
加地黄，阿胶；想要固肾，可以加山茱萸，五味子，覆盆子；想补肾阳，可以加附子；想要利水，可以加白术，茯苓；想要增强胃气，可以再加人参
。这是一个婀娜多姿，舞步纷繁的方子。我们再看四君子汤组方，人参补气、也有滋津液的功能，白术、茯苓是渗湿的、并兼有补气的功能，炙甘草
也有补气的功能，故四君子也属阴阳双补，但是以补脾气为主兼有补脾阴的功能。四君子汤去茯苓加干姜即是理中汤，理中汤较四君子偏于温寒。理
中汤侧重于守，而小建中汤侧重于走。所谓守，就是守护胃气的意思，所以，理中汤用药精简，势大力沉，适合于救急。而小建中汤系列的“走”，
则是指，它不仅仅可以温补脾胃，还能将胃气通过灵活的加减，向人体的上下左右输出，所以，小建中汤是一个非常灵活的方子。理中汤宗旨就是坚
守人体最重要的阵地：胃气，所以理中汤系列的方子不多，也就是表里同治的“桂枝人参汤”，用于中焦阳虚急性期的“理中汤”，慢性期的“理中
丸”，以及加强了温阳效果的“附子理中丸”，“附子理中汤”。故临床上，偏胖的人脾虚（胖人多气虚）、开四君子，瘦人脾虚（瘦人多血虚）开
建中汤。过于脾气虚、少言懒语、动者气喘汗淋的病人，开黄芪建中汤，或四君子汤加黄芪，以加大补气；过于脾血（阴）虚、面色痿黄、四肢酸疼
的病人，就开小建中汤，或黄芪建中汤加当归，以加大补血。脾偏湿的加猪苓泽泻；脾偏寒加干姜、取理中、黄芽之意；脾不运化苔腻者四君子加二
陈；气滞者香附，砂仁，木香等。小建中汤、理中汤、香砂六君子汤、香砂养胃丸这四个方子的比较。四方症虽然相似，均表现胃痛喜温喜按，或饥
时痛甚、得食暂缓。不思饮食，乏力、苔薄白、脉虚等共同症状。但是在“大同”之中，又有易被人忽视的小异。香砂六君子汤证，属气虚，气不足
便是寒，但寒轻微，且兼痰湿、气郁，痛喜轻按，重按痛反增，脘腹胀閟，嗳气吞酸，便溏、苔白润等。胃胀甚于痛，重按痛增为辨证要点。理中
汤症，乃中阳不振兼寒湿，症见痛喜轻按，畏寒喜热食，得冷则痛剧，痛比前症为重。痛甚于胀是辨症要点。小建中汤证，系中阳虚兼营阴弱（即中
焦阴阳两虚症），症见痛喜重按，口稍干，大便正常或稍干，手足心热与喜暧畏寒征象并存，以痛喜重按为辨证要点。香砂养胃丸证：系脾胃虚弱，
痰湿中阻，面色萎黄，倦怠乏力，气短懒言，食欲不振，嗳气呕秽，胸中痞閟，或脘腹胀满、肠鸣便溏，舌质淡。苔白腻，脉沉缓。以胃脘隐隐作痛
，大便时溏时泻，进油腻后加重，干呕泛酸为辨证要点。上述四方，同治脾胃虚寒症，但同中有异，临证不可混淆。属阴阳两虚者用小建中汤，为温
润法（黄芪建中汤、当归建中汤亦属此列）；理中汤及其衍化方（附子理中、桂附理中则温中之力更强）为代表方，若小建中汤证误用理中汤则温燥
伤阴；若该用理中汤反错投小建中汤，则柔润恋寒湿。同样，理中汤误用于香砂养胃丸症，则不能健脾袪湿、和胃畅中、芳香化浊、消胀除满。临症
当辨析无疑而后用之，方能药症合拍，共奏温中散寒、补益脾胃之功。四君子汤、理中汤、黄芽汤、肾着汤四个方子的比较。四君子汤，《太平惠民
和剂局方》，荣卫气虚，脏腑怯弱，心腹胀满，全不思食，肠鸣泄泻，呕哕吐逆，大宜服之。常服温和脾胃，进益饮食，辟寒邪、瘴雾气。理中汤，
《伤寒论·辨霍乱病脉证治第十三》中有理中丸，霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之；《辨阴阳易
差后劳复病脉证并治第十四》大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸；《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》胸痹心
中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。黄芽汤，《四圣心源·卷四·劳伤解·中气》中气之治，崇阳补火，
则宜参、姜，培土泻水，则宜甘、苓。肾着汤，《金匮要略五脏风寒积聚病脉证并治第十一》肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水
状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘草干姜茯苓白术汤主之。这四个
方子，其实只是五个药，人参、白术、茯苓、炙甘草、干姜，不同的排列组合，是治疗不同的脾胃方面疾病。人参、炙甘草是比较基础的补脾气的药
；白术在健脾的基础上有利湿的作用；茯苓在利湿的基础上有一定的健脾的作用；干姜则主要是取其热性。四君子汤，人参，白术，茯苓，甘草，是
比较平和的补脾气的药，脾气不足运化不及，会有一些水湿停留，因此，在人参甘草健脾的同时，加上茯苓、白术健脾利水。此时病人以脾气不足表
现为主，乏力纳差之类，寒热不是很明显。理中汤，人参，白术，甘草，干姜，是一个虚的基础上有寒邪的状态，同时由于脾气虚寒导致的有一定的
水湿的停留。与四君子汤相比，四君子汤证比较像是一块儿水浇多了而且不太肥沃的田，理中汤证就像是不但水浇多了，而且气温也比较低，有点儿
要结冰的意思，所以加上了干姜。黄芽汤，黄元御先生在书中提到了，治中气不足，中气之治，崇阳补火，则宜参、姜，培土泻水，则宜甘、苓。那
么黄芽汤和理中汤的区别主要在于茯苓和白术两个药。个人认为，白术属于燥土，以补土为主，有一定的利水作用，比较像是堤坝；茯苓以淡渗为主
，比较像是排水用的沟渠。因此，黄芽汤证和理中汤证的区别在于，黄芽汤证湿气停留更明显。但实际在临床上，这两个方子的区分没必要那么明显
，经常混一块儿用。肾着汤，在《金匮要略》中是一个带脉寒湿的一个表现，寒湿主要来自汗出以后外邪侵袭，因此需要健脾利水，以寒湿为主，而
饮食如故，虚的表现不是很明显。综上，这四个方子，按四君子汤、理中汤、黄芽汤、肾着汤，四个顺序，虚的表现越来越不明显，而寒湿的比重越
来越大。主要还是一个寒热虚实比例的问题。小建中汤、炙甘草汤两方的比较。心悸是指病人自觉心中悸动、惊惕不安，甚者不能自主的一种病证。
在《伤寒论》中，阐述心悸的条文有64、82、102、177、264条等，论治则以桂枝甘草汤、真武汤、小建中汤、炙甘草汤为正治。黄
元御言：“小建中证，即炙甘草之轻者，烦悸不已，必至经脉结代。”故认为炙甘草汤所主心悸和小建中汤所主心悸，在病因病机、症状证治等方面
可能存在递进关系。《伤寒论》第100条：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛者，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。”《伤寒论》第
102条：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”《伤寒论》第177条：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。由“心中悸而烦”
到“心动悸”，体现了两证之心悸程度的不同。而察小建中汤证之脉“阳脉涩，阴脉弦”和炙甘草汤证之脉“结代”，二者脉象均反映了阴血亏虚和
阳气不舒的病理变化，但小建中汤证之阳气不舒源于阳气郁遏，炙甘草汤证之阳气不舒源于阳气推动无力，故二者病机相似，却有不同。因而笔者认
为小建中汤证之心悸失治日久，中焦气血化生不足，将导致阴阳气血两虚的炙甘草汤证之重证心悸，两者的病机存在相似与递进之处。小建中汤证之
弦脉为肝木过盛，肝经木旺则伤脾，芍药可敛疏泻，防其疏泻太过而乘脾，从而助脾重掌运化之权，行气生血。而芍药之酸苦亦可养血柔肝助肝藏血
之功。胶饴，即饴糖，《本草经疏》言：“饴糖，甘入脾，而米麦皆养脾胃之物，故主补虚乏，仲景建中汤用之是也”。综之，小建中汤意在制过
旺之肝木，助脾健运，且可酸甘化阴，和阴阳，调气机，生阴血，则心脉通畅，心血充足，心主得安，惊悸自去。中焦气血生化之源足，则阴血不足
之象消。故炙甘草汤证之心悸为气血阴阳俱虚，不同于小建中汤证之心悸为阴血亏虚、阳气相对偏亢。代脉为“血气虚衰，不能相续也”，甚于涩脉
所体现之血虚。因此，可将“结代”脉可视为“弦涩”脉日久的转归。炙甘草汤证之心悸主要由于阴阳两虚、心脉失养而发为心悸。炙甘草汤具有通
经脉、益气血之功，既益气通阳，鼓动极度涩滞之气机再次率血充脉，又滋阴养血，润养至虚至耗之心主，如此，可复脉，安心悸。方中所用生地黄
，色黄红质软，专入人身而补血，且可除血痹、消经血之郁滞。炙甘草汤证之阴阳两虚源于阴血亏虚，故生地黄补血养阴之功可针对此起治疗作用。
小建中汤与炙甘草汤之异两者主治之心悸证，病机皆有阴血亏虚和经血郁滞，两者方中皆有补阴养血和补阳行气药物。而小建中汤方所用药物偏于
充裕生化之源以化生气血阴阳，以酸甘化阴之功来补阴。且小建中汤证存在阳气相对偏亢，肝经木旺而乘脾，脾气虚衰，是以辛温偏阳药物偏于助脾
运，行血气以安心悸，且可温助人体之君火，为“相火旺，则君火虚。离中真火不藏，故悸；离中真水不足，故烦。非辛甘以助阳，酸苦以维阴，则
中气立亡矣”所述之意。炙甘草汤证之阴虚较小建中汤之阴虚程度深，是以炙甘草汤方中补阴药物较之于小建中汤，药味更多，用量更足，药力甚厚
，且以滋润之药直补阴血。炙甘草汤证为阴血亏虚亏损日久而损及阳气，已见危象，故重用炙甘草又以大补之人参以复脉气，从而使经血得畅，阳气
得舒。但其病源于阴血化源匮乏，虽被后世称为阴阳双补之方，由于方中滋阴之品壮于益阳之药，炙甘草汤还是偏于补阴，与小建中汤中重用芍药有
相似之处。此外，二者阳气不舒的成因亦不同，一是源于阳气推动无力而郁滞，二是阴阳转融不利而滞涩，因而炙甘草汤方较小建中汤方温阳之功著
，小建中汤方则重在调和阴阳。因此，结合物组成也可得出，小建中汤心悸证和炙甘草汤心悸证亦皆有阴血亏虚，且程度上存在相通之处和递进关系
。而虽均见经血郁滞，因成因不同，用药亦见差异。通过以上分析《伤寒论》与《金匮要略》原文，通过对小建中汤心悸证与炙甘草汤心悸证的脉症
进行分析，可见二者均存在阴血不足之象；由涩脉与心中悸而烦可知小建中汤证为阴血不足兼阳气相对偏亢，由结代脉与心动悸可知炙甘草汤证为阴
血不足阴病及阳而阳气亦见亏虚。中焦为气血生化之源，小建中汤心悸证失治日久，必会气血匮乏而导致阴阳两虚的炙甘草汤心悸证。小建中汤中重
用芍药、饴糖意在酸甘化阴、补血养心，而炙甘草汤则用生地黄、麦冬、麻子仁、阿胶等滋补之品直补阴精的同时，重用炙甘草以温助心阳。故认为
两证病机存在相似与递进之处，炙甘草汤选药亦是在小建中汤的基础上舍酸甘化阴之法取直补阴血之法。炙甘草汤证/小建中汤证方证病机辨证要点
治法组成炙甘草汤证津血亏虚（津亏致营血不足，血分不畅，营卫不合，心失所养）心动悸，脉结代，或者沉细数。可伴有津亏虚热证如心烦，手足
心热汗出等）养血润燥，清热，滋养津液。炙甘草（4两）生姜（3两）人参（2两）生地（1斤）桂枝（3两）阿胶（2两）麦冬（半斤）麻仁（
半斤）大枣（30枚）小建中汤证津血不足，营卫不合所导致的虚热或血分痹阻1，腹中急痛，喜温喜按，或伴有轻微恶寒发热。面色不华，舌质淡
，脉虚等2阳明津亏虚热：四肢发热酸疼，心中悸而烦，梦遗失精，咽干口燥。调和营卫，和中缓急，除痹通脉桂枝（3两）?炙甘草（2两）?大
枣（擘，12枚）芍药（6两）?生姜（切，3两）胶饴（1关于痰湿水饮病常言道，千寒易去、一湿难除，对湿的形容是，湿性粘浊、如油入面。
现在的人体质多湿，在中医理论中，脾主湿，故湿主要与脾虚有关，故治脾先治湿，湿去方能健脾补脾。像中国的南方，比如深圳，因湿热气候原因
，人体的湿气也非常的严重。本人二十来岁去的深圳，那时正在生理代谢最旺盛的年龄段，刚开始的几年没有感觉，但到了三十来岁以后，就感觉身
体粘滞。象广东人喜欢煲靓汤，广东靓汤的主要功能就滋阴、清热、利湿的，平常人家煮饭不是薏仁、就是绿豆、要么五指毛桃，这些也都是健脾利
湿之物，这些食材去湿，对于小湿会有作用，但对于湿气较重的水饮、痰湿就不一定有效了，就需要用到四君子汤类的中药方子进行健脾利湿，发展
到水饮阶段就需要苓桂剂类的方子了。湿还会与寒结合就是寒湿，与热结合起来就是湿热，与风结合起来就是风湿，治有不同的药方发，麻黄汤，桂
枝汤、桂枝麻黄各半汤、麻黄加术汤，黄芪桂枝茯苓细辛汤，桂枝茯苓白术细辛汤，麻杏薏甘汤，麻黄连翘赤小豆汤、麻黄茯苓汤、防己黄芪汤、桂
枝附子汤，甘草附子汤等等。。一般认为，湿聚为水，水聚为饮，饮聚为痰。稀者为饮，稠者为痰，水、湿、痰、饮等的滋生，统称为水液代谢失常
病症。但临床上有时难以截然划分，所以有“水湿”、“水饮”、“痰饮”、“痰湿”等不同名称，皆能致病，故湿水饮痰皆来于湿，皆与脾有关。
伤寒大家刘渡舟对于伤寒论中的水气病的治疗，有独到的见解。水证是指人体水液代谢障碍、水液内留而不能排出体外所引起的病证。《内经》言人
体禀木、火、土、金、水五行而生成，故水是人体的重要组成成分。水能载舟，亦能覆舟；有余不足，皆能致害。不足者即是燥证，有余者即是水证
。水液在人体的代谢，《素问·经脉别论》论之精炼，与肺、脾、肾三脏及膀胱、三焦有密切的关系。水在人体内升降出入，循环不已。水液内留、
停蓄为病，也与此三脏二腑的功能障碍密切相关，此人皆尽知者。不过，心脏属火，上居于胸，胸与火皆阳，为“阳中之太阳”。心脏阳气充足，则
下焦寒水之气不能上冲为害；若心脏阳气虚弱，则下焦水寒之气便可能逆而上冲，致生诸病，这方面的生理和病理现象则为人所未能尽知者。刘氏指
出，水证的治疗方法，《内经》已提出了具体的原则，《伤寒论》、《金匮要略》提出了很多行之有效的方法，包括许多至今在临床上广泛使用的方
剂，为医者要谨记勿忘。其中需要着重提到的是，仲景通过治心、通过温心脏之阳以治水的方法。他在长期的临床实践中认识到，仲景苓桂术甘汤为
温心脏之阳的代表方，用于今日临床上所常见的各种心脏病而具有水气上冲特征者，疗效十分可靠。在苓桂术甘汤的基础之上再加上仲景治疗寒饮所
惯用的干姜、细辛、五味子，即在某种程度上能治疗小青龙汤所不及的寒痰冷饮疾病，这也是一种不可偏废的方法。苓桂术甘汤去桂枝加白芍即是苓
芍术甘汤，亦即《伤寒论》桂枝去桂加茯苓白术汤。桂枝走表利于上，而芍药走里利于下，桂枝利于阳，而芍药利于阴，此二方正好组成一个阴阳、
表里的方阵。刘氏在临床上亦常将苓桂术甘汤与真武汤联合使用，如此者则表里并调，双补阴阳，更为全面。他在长期的临床实践中，不仅认识到了
一系列的能够准确反映水饮的症状和体征，如他所称“水舌”、“水色”、“水脉”、“水症”者，还创制了相当数量的治疗水证的有效方剂，凡此
皆说明他十分重视水证证治，在水证辨证论治方面也十分精到。刘氏分析提炼出的《伤寒论》中的治水大概三法，可谓层次分明，基本上分为三个层
次：化水（饮）、利水、逐水当水湿不甚，可采用温阳化气的方法治疗，就是通过用温阳药或芳香药将水湿或水饮蒸化掉，犹如天下小雨，刚湿地皮
或地之小凹处积水，太阳一照，则即刻蒸发一样，这叫做化湿法、化饮法，《伤寒论》中的茯苓甘草汤、苓桂甘枣汤基本属于这类方剂当水停渐多，
比如有一小坑水，只靠温化难以速去、尽去，这时便要燥湿、渗湿，燥湿就是用干燥的药物祛湿。渗湿就是用土填坑，使水渗到土内的过程，所以渗
湿就是用补土的药，脾属于土，补脾就是补土，就是使用健脾的药去达到渗湿的目的，甚至有的药就是要用黄土来炒，如土炒白术等，《伤寒论》中
的苓桂术甘汤、理中汤等属于这类方剂。但通常情况下是化湿、燥湿、渗湿联合使用，也不可太绝对划分。如果体内水湿较多，用上述方法难以祛除
，比如有一大坑水，用土渗的方法就有些费时、费事了，这时最好是疏通排泄，也就是挖沟排水，这就是利水的方法，《伤寒论》里的五苓散、真武
汤、猪苓汤属于这类方剂。但如果水湿太重，甚至泛滥成洪水，或排泄道路堵塞严重，那就要强力疏导泄洪了，这就是中医的逐水方法了，具有逐水
作用的药物有强烈的泻下作用，服用后不仅小便明显增多，而且大便也往往一泄如注，使用时应特别小心，中病即止。《伤寒论》中的十枣汤、大陷
胸汤、牡蛎泽泻散属于这类方剂。脾为土，土虚则水泛，水邪致病，范围甚广。因为水饮变动不居，上下表里，无所不到。其在表为浮肿，在里为胀
满，在上为眩晕昏冒、聋盲噫塞，在下为骛溏腹泻、小便不利，在心为悸动，在肺为咳喘，在胃为呕逆。治水系列的方剂如下：茯苓甘草汤——治肠
胃虚水停，苓桂术甘汤——治脾虚水停，苓桂枣甘汤——治此刻心肾不交，寒水停下焦，心阳失阳，寒水上冲（奔豚病），苓芍术甘汤（桂枝去桂加
茯苓白术汤）——治湿郁太阳经，茯苓杏仁甘草汤——治水停胸中，五苓散——治太阳膀胱蓄水，真武汤——治肾阳不足的下焦水停，猪苓汤——治
阴虚水停的方剂，十枣汤——治胸腹水，攻下逐水，大陷胸汤——治胸腹水，泻热逐水，牡蛎泽泻散——治胸及腰水，逐水清热。以上治水方剂，无
论是肾、胃、脾等的虚，最开始也都是从脾虚开始的，故《伤寒论》中讲的。“凡人有疾，不时即治，隐忍冀差，以成痼疾。小儿女子，益以滋甚。
时气不和，便当早言，寻其邪由，及在腠理，以时治之，罕有不愈者。患人忍之，数日乃说，邪气入脏，则难为制”。故外感桂枝汤（脾不虚则麻黄
汤），内伤建中汤，外感发热则世人不会掉以轻心，脾虚内伤则世人不大重视，日久累积五脏六腑，则难治。又年轻壮实之人伤风中寒则发热易辨，
而虚弱之人伤风中寒可能不发热，而成为长期外感携带者，时久累及五脏六腑则难治。又今人外感发热大多数求助于西医输液，吊瓶药液皆是寒凉之
品，病人本就气血虚损，尤其是用于治疗小儿发热，导致寒邪闭郁，造成外感长期携带。故以下为常人都能判断出的脾阳虚与脾阴虚的证状，便于用
于日常保健。附脾阳虚与脾阴虚的鉴别如下。一、看嘴唇色泽中医认为脾开窍于口，其华在唇；嘴唇的颜色光泽对应脾，如果嘴唇总是起皮，干裂，
或者红红的，总喜欢去舔，那就要怀疑是不是脾阴不足了。但如果嘴唇颜色偏淡白，那脾阳虚的可能性就比较大。二，看舌头脾阴不足的往往舌苔不
均匀，地图舌，花剥苔，而且舌苔很薄、舌头很红，舌头偏小；脾阳虚的舌头一般比较胖大，颜色淡白、舌周围有齿痕、舌苔比较厚。三、看眼袋眼
袋在中医里叫肉轮，对应脾胃。一般脾虚的人会有眼袋。脾阴虚的人眼袋会发红，甚至有点紫红色。脾阳虚，眼袋的颜色没那么深，顶多有点微微的
发青的。四，看大便脾阴虚往往容易便秘，大便往往前面干，后面不成形。脾阳虚大便容易粘马桶，会总觉得拉不干净，拉大便次数频繁。五，脾阴
虚偏阴虚症状多，脾阳虚偏阳虚症状多脾阴虚的人往往爱动，脾气急，胃口好，不喜欢吃主食，但喜欢吃肉，吃零食，吃甜食。脾阴虚的孩子容易哭
闹，脾气非常不好，而且很好动。他们晚上睡觉时会盗汗，手心和脚心都发热。容易咽喉肿痛、口舌生溃疡、肚子胀痛、大便秘结等等。脾阳虚容易
出汗，而且会有气喘的症状，平时少动懒言、四肢乏力，容易受寒感冒，有敏性鼻炎的可能性非常大。脾阴虚对孩子的影响明显大于脾阳虚，据调查
显示，那些有自闭症的孩子，多为脾阴不足。小建中汤是由桂枝汤倍芍药化裁而来的，通过以上分析及对比可以看出，对作为《伤寒论》群方之首的
桂枝汤方的理解，对理解整部《伤寒论》就很有意义了，外可调荣卫，内则健脾胃和气血，故医家称其为虚人感冒方，与之可鉴别的是状实人伤寒的
麻黄汤。在临床中可发现，体格壮实的人感冒发烧温度比较高，身体虚弱的人感冒发烧温度不是很高，伤寒或中风引起的发烧实际上是人体积极抵御
外邪的表现，发烧高的抵抗能力强，发烧低的抵抗能力弱，现实中很多人体质较差，免疫力低下，没有抵御外部风寒的能力，外邪长驱直入，因此有
很多的外感常期携带者，时常鼻鸣干呕或流清鼻水，或稍微受凉就有桂枝汤证的现象，虽然没有发热症状，但这都是外感常期携带者，都可以大胆的
服用桂枝汤，以起到驱邪的作用，避免风寒邪气进一步入里。因此作为群方之首的桂枝汤就有了保健作用，用好桂枝汤，我们才能远离亚健康，很多
外在邪气致疾病的开始就原于桂枝汤方，很多疾病的治疗又结束于桂枝汤方。按民间中医蔡长福老师的理论，人体百病，外则桂枝汤，内则桂枝倍芍
药汤，也即小建中汤。因房劳、饮食不节、不避邪风等外则荣卫不通，内则脾胃不和，日久脾胃衰败，继而引起，脾肾不足，脾肺不足，肝脾不足，
心脾不足，五脏六腑相表里，五脏空虚又引起六腑化热病化，脾为后天之本，化生之源，源断则康健，源断则百病生。学中医的都知道，只要人体的
脾胃气血充实，营卫之气就能够抵御外部的风寒邪气，很少生病。君不见，气血方刚的青年，生病比率远小于气衰血弱的老年人，可见气血对人体抵
御外邪的重要性。当人体因情志、房劳、饮食等导致脾虚进而气血虚损后，外部风寒邪气就可能传经在太阳经或直中阴经，在太阳就会出现桂枝证，
不及时医治，就会进一步传经到剩余的两阳经，进而三阴经，最后是传经化热，入腑生热，入脏化寒，伏气变温，百病从生。百病之生，生于脾胃气
血不足，生于伤寒，故伤寒统百病。也可以看出，没有内虚，就不会有外感，就不会有百病，故《伤寒论》云：“冬时严寒，万类深藏，君子周密，
则不伤于寒。触冒之者，则名伤寒耳。其伤于四时之气，皆能为病。以伤寒为病者，以其最盛杀厉之气也”实乃平时保健之要旨。脾胃实乃后天之本
，治病必求于本，脾胃为其本，伤于风寒者，始用桂枝汤或麻黄汤（脾胃未虚）；邪气走到各经就有相应的症状，就用相应的方剂以驱之，不中的，
以建中汤补之，中医有句话叫做：“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中”，所谓伤寒、中风，只是风寒邪气伤人的程度不同而已，现实中、风与寒或
风与热都不是孤立存在的；严重的以理中汤温之，李可老中医在治疗重症患者时，非常重视胃气，认为有胃气则生，无胃气则死，实乃良言，见道之
语；病差后急用小建汤以补脾善后，再用桂枝汤以壮营卫，方可收功万全。桂枝汤/小建中汤由五味药组成，桂枝、白芍、生姜、大枣、甘草。其
中的桂枝是肉桂树的树枝，树干下面粗厚的皮叫做肉桂，也是厨房常中常用的调味品，枝头树梢上的枝条就是桂枝；生姜、大枣、甘草者是普通人家
厨房中的食品，以医圣仲景为代表的医家，就是用这些普通的药食两用、价格便宜、资源丰富的食材入药，护佑了中华民族几千年，在今后还将继续
为世人的健康做出贡献，让最普通的民众用最少的代价在日用中吃出健康。医道与医术。《伤寒论》讲的是病发于外，讲的是外感，六经辩证讲的是
六经大道，是脏腑论。六经辩证讲的是本能论，是脏腑经络一体之论。道，什么叫道。道可道，非常道。学医不入道，永远治不了大病，内虚体弱，本能变化，桂枝汤是仲景以人体的寒热虚实为依据制定出来的方子，辨出脏腑的寒热与虚实，表里兼治。伤寒论讲的是外感，六经辨证讲的是脏腑辩证，本能不败，脏腑不衰，外感不治而自愈。风寒是袭击体弱之人，张仲景制方以守里为主。六经辩证讲的是道，悟出道来，才能知道六经辩证的原意，外感讲的是术，方子条文是术，我们医生学道和学术是两条路，临床上知道医道，才能更好的运用医术。现在很多医生见到男人就补气以四君子领头，见到女人就补血以四物汤领头，什么香砂六君子、八珍汤、十全大补汤、人参养荣汤之类的方剂大行其道。我们再看看先圣仲景，他为女性制定了小建中汤，为男性设计了理中汤。如果我们医生能从人体的整体出发考虑问题，就会发现同是补脾胃的方子，桂枝汤和四君子的不同之处。四君子只是考虑脾胃虚弱，但是我们再进一步想想，只要脾胃一虚弱，那么就有外感的存在。在有外感不解的时候，如果单独用上四君子，吃过了肚子不胀么？为什么会肚子胀？因为有外感，用上补药之后，气机运化不畅，时间一久还会化热。光治里，不透外，这叫关门留寇，适得其反，有胃病的人都是虚，里虚必受凉，仲景桂枝汤表里兼治，这是最好的大法。补脾胃者，中焦健起，用桂枝透外则营卫调和。脾寒就是脾的阳气不足了，出现脉沉迟，“太阴阴邪沉迟脉”沉为久病，迟为寒，仲景设计了理中汤是治疗脾寒。另外仲景还设计了小建中汤治疗脾虚，脾虚就是出汗怕风，脾寒就是怕冷，越见寒越冷，这种情况下吃碗热汤身上马上就不冷。这种病人就是脾阳不足，觉得身上怕冷怕寒，吃碗热汤顿时来暖，热汤能暂时补充脾胃的阳气，这就是“近水楼台先得月”，食物热汤就是脾胃的内燃，它们就是热气。为什么理中汤中用干姜？干姜相当于胃中的启动器。桂枝解表发汗，干姜温胃发散，能驱寒气外发，能启动胃中的阳气，阳气一动，大气一转，津液顿时就能循环，全身微微地来热，这就是表不解，表阳自通。以上供人们参考，也请各专业人士指正。整理：周超。2020年3月18日。