中医内科学——心系病证不寐湖北民院科技学院吴清松不寐概述病因病机诊断鉴别诊断辨证论治预防调护结语临证要点【概述】一、定义不寐又称
“失眠”，即失去正常的睡眠；不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者——人睡困难
，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐。重者——彻夜不寐，常影响人们的正常工作、生活、学习和健康。二、源流不寐在《内经》称为
“不得卧”、“目不瞑”。认为是邪气客于脏腑，卫气行于阳，不能入阴所得。《素问·逆调论》记载有“胃不和则卧不安”。汉代张仲景《伤寒论
》及《金匮要略》中将其病因分为外感和内伤两类，提出“虚劳虚烦不得眠”的论述，至今临床仍有应用价值。《景岳全书·不寐》中将不寐病机概
括为有邪、无邪两种类型。“不寐证虽病有不一，然唯知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一
由邪气之扰，一由营气不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证。”在治疗上则提出：“有邪而不寐者，去其邪而神自安也。”明·戴元礼《证治要诀
·虚损门》又提出“年高人阳衰不寐”之论。中医内科学明·李中梓结合自己的临床经验对不寐证的病因及治疗提出了卓有见识的论述：“不寐之故
，大约有五：一日气虚，六君子汤加酸枣仁、黄芪；一日阴虚，血少心烦，酸枣仁一两，生地黄五钱，米二合，煮粥食之；一日痰滞，温胆汤加南星
、酸枣仁、雄黄末；一日水停，轻者六君子汤加菖蒲、远志、苍术，重者控涎丹；一日胃不和，橘红、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山楂之类。
大端虽五，虚实寒热，互有不齐，神而明之，存乎其人耳”。清代《冯氏锦囊·卷十二》亦提出“壮年人肾阴强盛，则睡沉熟而长，老年人阴气衰弱
，则睡轻微易知”。说明不寐的病因与肾阴盛衰及阳虚有关。中医内科学三、讨论范围神经官能症更年期综合征慢性消化不良贫血动脉粥样硬化症以
不寐为主要临床表现【病因病机】l．饮食不节2．情志失常3．劳逸失调4．病后体虚一、病因病位主要在心，涉及肝、胆、脾、胃、肾二、病
机病位及涉及脏腑病理因素病机关键病性及转归痰火瘀虚阴虚不能纳阳阳盛不得入于阴阳盛阴衰阴阳失交心神失养邪扰心神可见实证、虚证、虚
实夹杂证【诊断与鉴别诊断】一、诊断1．主证：轻者人寐困难或寐而易醒，醒后不寐，连续3周以上，重者彻夜难眠。常伴有头痛、头昏、心悸、
健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦等症。本病证常有饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度，病后，体虚等病史。经各系统及实验室检查，未发现有
妨碍睡眠的其它器质性病变。2．兼证：3．病史：4．理化检查二、鉴别诊断不寐应与一时性失眠、生理性少寐、它病痛苦引起的失眠相区别
。不寐是指单纯以失眠为主症，表现为持续的、严重的睡眠困难。若因一时性情志影响或生活环境改变引起的暂时性失眠不属病态。至于老年人少寐
早醒，亦多属生理状态。若因其它疾病痛苦引起失眠者，则应以祛除有关病因为主。中医内科学三、相关检查临床采用多导睡眠图来判断：①
测定其平均睡眠潜伏期时间延长(长于30分钟)；②测定实际睡眠时间减少(每夜不足6．5小时)；③测定觉醒时间增多(每夜超过3
0分钟)。【辨证论治】一、辨证要点本病辨证首分虚实。虚证，多属阴血不足，心失所养，临床特点为体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，
心悸健忘。实证为邪热扰心，临床特点为心烦易怒，口苦咽干，便秘溲赤。次辨病位，病位主要在心。由于心神的失养或不安，神不守
舍而不寐，且与肝、胆、脾、胃、肾相关。中医内科学二、治则治法治疗当以补虚泻实，调整脏腑阴阳为原则。实证泻其有余，如疏肝泻火，清
化痰热，消导和中。虚证补其不足，如益气养血，健脾补肝益肾。在此基础上安神定志，如养血安神，镇惊安神，清心安神。中医内科学三、
分证论治（一）、肝火扰心证（二）、痰热扰心证（三）、心脾两虚证（四）、心肾不交证（五）、心胆气虚证（一）、肝
火扰心证主证：兼证：舌脉：病机概要：治法：代表方：常用药及加减：不寐多梦，甚则彻夜不眠急躁易怒，头晕头胀
，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘溲赤舌红苔黄，脉弦而数肝郁化火，上扰心神疏肝泻火，镇心安神龙胆泻肝汤加减（二）、痰热
扰心证主证：兼证：舌脉：病机概要：治法：代表方：常用药及加减：心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气，口苦，头重
，目眩舌偏红，苔黄腻，脉滑数湿食生痰，郁痰生热，扰动心神清化痰热，和中安神黄连温胆汤加减（三）、心脾两虚证主证：兼证
：舌脉：病机概要：治法：代表方：常用药及加减：不易入睡，多梦易醒心悸健忘，神疲食少头晕目眩，四肢倦怠，腹
胀便溏，面色少华舌淡苔薄，脉细无力脾虚血亏，心神失养，神不安舍补益心脾，养血安神归脾汤加减（四）、心肾不交证主证：兼证
：舌脉：病机概要：治法：代表方：常用药及加减：心烦不寐，心悸多梦头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，
咽干步津，男子遗精，女子月经不调舌红少苔，脉细数肾水亏虚，不能上济于心，心火炽盛，不能下交于肾滋阴降火，交通心肾六味地黄丸合
交泰丸加减（五）、心胆气虚证主证：兼证：舌脉：病机概要：治法：代表方：常用药及加减：虚烦不寐触事易惊
，终日惕惕，胆怯心悸气短自汗，倦怠乏力舌淡，脉弦细心胆虚怯，心神失养，神魂不安益气镇惊，安神定志安神定志丸合酸枣仁汤【预
防调护】不寐属心神病变，重视精神调摄和讲究睡眠卫生具有实际的预防意义。《内经》云：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”积
极进行心理情志调整，克服过度的紧张、兴奋、焦虑、抑郁、惊恐、愤怒等不良情绪，做到喜怒有节，保持精神舒畅，尽量以放松的、顺其自然的心
态对待睡眠，反而能较好地入睡。睡眠卫生方面，首先帮助患者建立有规律的作息制度，从事适当的体力活动或体育锻炼，增强体质。其次养成良
好的睡眠习惯。晚餐要清淡，不宜过饱，忌浓茶、咖啡及吸烟。睡前避免从事紧张和兴奋的活动，养成定时就寝的习惯。另外，要注意睡眠环境的安
宁，床铺要舒适，卧室光线要柔和，并努力减少噪音，去除各种可能影响睡眠的外在因素。【结语】临床特征：病因：病机：病位：病性：
治则：睡眠时间、深度的不足情志所伤、饮食不节、劳逸失调、久病体虚脏腑机能紊乱，气血失和，阴阳失调，阳不入阴主要在心，涉及肝、
胆、脾、胃、肾。有虚有实，且虚多实少。实证——肝郁化火，痰热内扰，虚证——心脾两虚，阴虚火旺，心肾不交，心胆气虚实证——治当
清肝泻火，清化痰热，佐以宁心安神；虚证——补益心脾，滋阴清热，交通心肾，益气镇惊，佐以养心安神。【临证要点】注意调整脏腑气血阴阳
的平衡。强调在辨证论治基础上施以安神镇静。注意精神治疗的作用。消除顾虑及紧张情绪，保持精神舒畅。运用活血化瘀不寐辨证论治简表（1
）证型主症兼症舌脉治法方药肝火扰心不寐多梦，甚则彻夜不眠，急躁易怒头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便
秘溲赤舌红苔黄脉弦数疏肝泻火镇心安神龙胆泻肝汤痰热扰心心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气口苦，头重，目眩，舌红苔黄腻脉滑数
清化痰热和中安神黄连温胆汤心脾两虚不易入睡，多梦易醒，心悸健忘，神疲食少伴头晕目眩，四肢倦怠，腹胀便溏，面色少华，舌淡
苔薄脉细无力补益心脾养血安神归脾汤不寐辨证论治简表（2）证型主症兼证舌脉治法方药心肾不交心烦不寐，入睡困
难，心悸多梦头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，男子遗精，女子月经不调舌红少苔脉细数滋阴降火交通心肾六味地黄丸合交泰丸
心胆气虚虚烦不寐，触事易惊，终日惕惕，胆怯心悸气短自汗，倦怠乏力舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代益气镇惊安神定志桃仁红花
煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤病案吴××，女，38岁，教师。近七年来，经常失眠，有时通宵达旦，难于入睡，寐不安则头昏加剧，神疲乏
力，记忆减退。经常使用镇静药及中成药柏子养心丸、补心丹等，未能奏效。舌质红少津，苔薄黄，脉缓。患者近七年来经常大便秘结，如羊矢
状，数日一行，胃中嘈杂，口苦咽干，为一派胃热肠燥之证。此胃强脾弱，与《伤寒论》“脾约”一证相似，胃火上犯，扰及神明而夜寐不安。此非
虚证，当用仲师麻仁丸试治。每日二次，每次15克，连服4天。服药后来诊，腑气已通，每日一行，夜寐大有进步，每晚能睡3～4小时，口苦
咽干也消失，食欲增加，精神好转。又嘱其继服麻仁丸5天，药后不寐一证逐渐恢复正常。(选自《言庚孚医疗经验集》)中医内科学习题概
说失眠的生活调摄？试述失眠的临床表现？如何对失眠病人进行脏腑辨证?田某，女，45岁，农民。其常年在田间劳作，家庭困难，常为
生计忧愁。半年来多梦易醒，醒后不能入眠，常发心慌，健忘，白发过半，面色无华，劳动中时见头晕目眩，全身乏力，饮食也较以前减少，舌淡白
，苔薄白，脉细弱。请回答：中医病名诊断、证型、病机归纳、治法、主方、药物。中医内科学天麻10白术10钩藤10石菖蒲6远志6蔓荆子1
0半夏10红参10酸枣仁15柏子仁15夜交藤12陈皮10龙骨24牡蛎24炙甘草6大枣6茯神15病因饮食不节损伤脾胃酿生
痰热痰热上扰胃失和降暴怒伤肝五志过极喜笑无度暴受惊恐情志失常脏腑功能失调邪扰心神不寐劳逸失调劳倦思虑太过伤脾气血生化乏源心神失养心
血不足，心失所养病后体虚心神不宁阴阳亏虚，心肾不交病性横逆犯脾脾胃虚弱虚证肝郁化火肝肾阴亏实证心火炽盛日久失治癫狂
痰火内扰心虚胆怯心脾两虚脾失健运食滞内停虚实夹杂虚证阴虚火旺淤血阻于心脉久病入络辨病位病位主要在心。且与
肝、胆、脾、胃、肾相关。肝火内扰——急躁易怒而不寐胃腑宿食痰热内盛——脘闷苔腻而不寐阴虚火旺心肾不交——心烦心悸，头晕
健忘而不寐，脾虚不运，心神失养——面色少华，肢倦神疲而不寐心烦不寐心胆气虚——触事易惊肝火扰心证常用药及加减常用药：
龙胆草、黄芩、栀子——清肝泻火；泽泻、车前子——清利湿热；当归、生地——滋阴养血；柴胡——疏畅肝胆之气；甘草——和中；生
龙骨、生牡蛎、灵磁石—镇心安神。加减：胸闷胁胀，善太息者——香附、郁金、佛手疏肝解郁。头晕目眩，头痛欲裂，不寐躁怒，大便
秘结者可用当归龙荟丸。痰热扰心证常用药及加减常用药：半夏、陈皮、茯苓、枳实——健脾化痰，理气和胃；黄连、竹茹——清心
降火化痰；龙齿、珍珠母、磁石——镇惊安神。加减：胸闷嗳气，脘腹胀满，大便不爽，苔腻脉滑——半夏秫米汤和胃健脾，交通阴阳，
和胃降气；饮食停滞，胃中不和，嗳腐吞酸，脘腹胀痛——神曲、焦山楂、莱菔子以消导和中。心脾两虚证常用药及加减常用药：人参、
白术、甘草——益气健脾；当归、黄芪——补气生血；远志、酸枣仁、茯神、龙眼肉——补心益脾安神；木香——行气舒脾。加减：心血
不足较甚者——熟地、芍药、阿胶以养心血；不寐较重者——五味子、夜交藤、合欢皮、柏子仁养心安神；或生龙骨、生牡蛎、琥珀末以镇静安
神；兼见脘闷纳呆，苔腻——重用白术、苍术、半夏、陈皮、茯苓、厚朴以健脾燥湿，理气化痰。若产后虚烦不寐，或老人夜寐早醒而无虚烦
者，多属气血不足，亦可用本方。心肾不交证常用药及加减常用药：熟地黄、山萸肉、山药——滋补肝肾，填精益髓；泽泻、茯苓、丹
皮——健脾渗湿，清泄相火；黄连——清心降火；肉桂——引火归原。加减：心阴不足者——天王补心丹以滋阴养血，补心安神；心烦不寐，彻夜不眠——朱砂(研末，0．6克，另吞)磁石、龙骨、龙齿重镇安神。心胆气虚证常用药及加减常用药：人参、茯苓、甘草——益心胆之气；茯神、远志、龙齿、石菖蒲——化痰宁心，镇惊安神；川芎、酸枣仁——调血养心；知母——清热除烦。加减：心肝血虚，惊悸汗出者——重用人参、白芍、当归、黄芪以补养肝血；肝不疏土，胸闷，善太息，纳呆腹胀者——柴胡、陈皮、山药、白术以疏肝健脾；心悸甚，惊惕不安者——生龙骨、生牡蛎、朱砂以重镇安神。 |
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