广元市利州区学校师生员工健康卡本人姓名年龄性别人员类别教职员工（）学生（√）工作岗位（教职员工填）就读班级（学生填）家庭住址联系电话
本人返校前14天身体状况健康（）发热（）乏力（）咳嗽（）呼吸不畅（）其他情况简要描述：本人返校前14天体温监测
情况1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.共同居住家庭成员身体健康状况健康（）发热（）乏力（
）咳嗽（）呼吸不畅（）其他情况简要描述：※本人假期是否去过高、中风险区及境外是（）否（）※本人是否接触过高、中风
险区及境外人员是（）否（）※本人是否与确诊病例或疑似病例或隔离人员有接触是（）否（）※是否被当地疾控部门或社区要求隔离
是（）否（）本人签字学生家长（监护人）签字若本人被当地社区或疾控部门要求隔离，现是否达到解除隔离观察条件达到解除隔离条件是（
）否（）当地社区签字(盖章):年月日（标※号内容填写“否”的师生员工，本栏不填写、不签章）备注：1.利州区各学校教职员
工和就读学生应如实填写健康卡，返校前提交学校留存。2.健康卡应由本人（学生由家长或监护人）签字确认。若有隐瞒虚报导致疫情，须承担相
应法律责任。3.标有※号内容填“是”的师生员工，必须经当地社区签字（盖章）审定。广元市利州区教育局办公室2020年2月20日印发 |
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