自体造血干细胞移植治疗多发性骨髓瘤AutologousStemCellTransplatationforMultipleMyelo
ma四川大学华西医院血液科刘志刚RCT比较Mel200与Mel140IFM90：HDT-ASCTvsChemoAtt
al,NEJM1996AttalMetal.NEnglJMed2017;376:1311-1320患者1811
例接受早期ASCT（串联ASCT策略作为早期ASCT组），1822例接受SDT/延迟ASCT所有研究均为随机对照试验通过检索方案确
认1261篇文献排除783篇不相关研究、非人体受试者研究和重复的研究通过评估摘要选择478篇文献排除433篇文献：无关研究问题（3
31）综述（96）系统性回顾和荟萃分析（6）获得45篇有全文的文献，并进行审核排除33篇文献：无对照组（22）仅有摘要数据（4）回
顾性/非RCT研究在复发/难治性MM中进行研究（2）可获得更长期随访（1）12项试验满足入选标准JainT,SonbolMB
.BiolBloodMarrowTransplant.2018Sep20.(18)30578-0.早期ASCT组PF
S显著更好PFS显著更好（HR0.50，95%CI0.36-0.70）研究或亚组Log[f风险比]SE权重风险比IV，随机，
95%CI年份风险比IV，随机，95%CI标准化疗中使用新药Palumbo2014-0.8210.162533.5%0.44
[0.32,0.61]2014Gay2015-0.92060.229925.3%0.40[0.25,0.62]2015IFM
2009Attal2017-0.4290.10541.2%0.65[0.53,0.80]2017Subtotal(95%
CI)100.0%0.50[0.36,0.70]Heterogeneity:Tau2=0.06;CHi2=6.44,df=
2(P=0.04)；I2=69%Testforoveralleffect:Z=4.13(P＜0.0001)不使用新药IFM9
0Attal1996-0.4920.191610.1%0.61[0.42,0.89]1996MAG90Fermand19
98-0.87430.168210.7%0.42[0.30,0.58]1998MRC7Child2003-0.38940.1
15712.0%0.68[0.54,0.85]2003M97GPalumbo2004-0.7340.175910.5%0.4
8[0.34,0.68]2004MAG91Fermand2005-0.27120.148511.2%0.76[0.57,1
.02]2005PETHEMABlade2005-0.16250.177710.4%0.85[0.60,1.20]2005S
9321Bariogie2006-0.13510.098712.4%0.87[0.72,1.06]2006HOVON24S
onneveld2007-0.35670.13812.5%1.03[0.79,1.35]2007IFM9906Facon2
0070.58930.166810.7%1.80[1.30,2.50]2007Subtotal(95%CI)100.0%0.
73[0.58,0.93]Heterogeneity:Tau2=0.11;CHI2=51.41,df=8(P＜0.0000
1)；I2=84%Testforoveralleffect:Z=2.56(P=0.01)Testforsubgroup
differences:Chi2=3.32,df=1(p=0.07).I2=69.9%0.10.20.512510早期移植更好SD
T/晚期移植更好早期ASCT组OS有获益倾向OS获益倾向（HR0.66，95%CI0.35-1.27）研究或亚组Log[f
风险比]SE权重风险比IV，随机，95%CI年份风险比IV，随机，95%CI标准化疗中使用新药Palumbo2014-0.6
060.272232.5%0.55[0.32,0.93]2014Gay2015-0.87730.30630.8%0.42[0
.23,0.76]2015IFM2009Attal20170.14840.189636.7%1.16[0.80,1.68]2
017Subtotal(95%CI)100.0%0.66[0.35,1.27]Heterogeneity:Tau2=0.2
7;CHI2=10.32,df=2(P=0.006)；I2=81%Testforoveralleffect:Z=1.24
(P=0.21)不使用新药IFM90Attal1996-0.38570.167211.4%0.68[0.49,0.94]19
96MAG90Fermand19980.01980.21449.6%1.02[0.67,1.55]1998MRC7Chil
d2003-0.28770.1412.5%0.75[0.57,0.99]2003M97GPalumbo2004-0.916
30.26068.1%0.40[0.24,0.67]2004PETHEMABlade2005-0.02020.20959.8
%0.98[0.65,1.48]2005MAG91Fermand2005-0.02020.157311.8%0.98[0.
72,1.33]2005S9321Bariogie2006-0.03050.117813.3%0.97[0.77,1.22]
2006HOVON24Sonneveld20070.02960.13812.5%1.03[0.79,1.35]2007IFM
9906Facon20070.53060.177711.0%1.70[1.20,2.41]2007Subtotal(95%
CI)100.0%0.91[0.74,1.12]Heterogeneity:Tau2=0.07;CHI2=28.90,d
f=8(P=0.0003)；I2=72%Testforoveralleffect:Z=0.93(P=0.35)Testfo
rsubqroupdifferences:Chi2=0.81,df=1(p=0.37).I2=0%2100.10.510.25
早期移植更好SDT/晚期移植更好CALGB100104-研究方法来那度胺10mg/dayPO；3个月后剂量调整为来那度胺
15mg/dayPO；(n=231)年龄18-70岁的MM患者；ECOGPS0-1；DS分期≥Ⅰ；诱导治疗2-12
个月；最多接受2种诱导方案；经自体移植后100天(N=460)直到疾病进展安慰剂组(n=229)主要终点：TTP次要终点:
CR率；来那度胺长期维持治疗的可行性NEnglJMed.2012May10;366(19):1770–1781M
yelomaIX：来那度胺研究结论：PFS来那度胺维持治疗PFS为不维持组的近两倍，进展/死亡风险降低54%Post-ASCT
NSCTHR0.48;P<0.0001HR0.44;P<0.00015726PFS,monthsPFS,months
3011PFS亚组分析：根据细胞遗传学风险分组不论细胞遗传学风险如何，来那度胺治疗都能显著改善无进展生存期(PFS)Standar
drisk:HR0.3095%CI[0.19,0.48]Highrisk:HR0.3095%CI[0.17,
0.51]Ultra-highrisk:HR0.3195%CI[0.15,0.66]LenLenLen0
20406080100020
40608010002040
6080100ObsPFS（%）PFS（%）PFS（%）ObsObs0
1224364860720
122436486072
01224364860
72Highrisk：至少包含一项t(4;14),t(14;16),t(14;20),del(17p),gain(
1q)Ultra-high：包含>1项以上JacksonGH,etal.PresentedatASH2017（ab
stract436）OS亚组分析：适合移植患者对于高危MM，来那度胺维持治疗可以改善预后无论细胞遗传学风险如何，来那度胺治疗都能
改善总生存期(OS)t(4;14)and/ordel(17p)absent:HR0.54t(4;14)and/or
del(17p)present:HR0.51LenMedianOS[95%CI]Obs(n=165)NRLen(
n=209)NRMedianOS[95%CI]Obs(n=36)30.[24.Inf]Len(n=62)50.[
46.Inf]LenObsObs020406080
1000204060801
00HR0.5495%Cl[0.30.0.98]LogrankP=0.0529OS（%）OS（%）HR0.
5195%Cl[0.26.1.01LogrankP=0.0832不适合移植的高危患者适合移植的高危患者0
1224364860
72012243648
6072Timefrommaintenancerandomisation(m)Tim
efrommaintenancerandomisation(m)高危MM标记：t(4;14)and/ordel(17p)
JacksonGH,etal.PresentedatASH2017（abstract436）来那度胺维持治疗MR
D（-）患者远期生存获益更大Lenalidomide–MRD-negativeLenalidomide–MRD-posit
iveObservation–MRD-negativeObservation–MRD-positiveLog-rank??
=55.5439p<0.00011.00.80.6Proportionaliveandprogression-free0.4
0.2003691215182124273033363942454851Timesincerandomisation(mon
ths)LEN,lenalidomide;MRD,minimalresidualdisease;NDMM,newly
diagnosedmultiplemyeloma;PFS,progression-freesurvival;pt,
patient.JacksonGH,etal.LenalidomideisaHighlyEffectiveMai
ntenanceTherapyinMyelomaPatientsofallAges:Resultsofthe
PhaseIIIMyelomaXIStudy.ASH2016,abstract1143真实世界回顾性分析显示，高危
患者自体移植后接受来那度胺或硼替佐米维持治疗，PFS、OS获益相当近年两组治疗相关性死亡率均低于2%研究TRMSDT/晚期
SCT早期ASCTAttal/NEJM1996(IFM90)5%7%Fermand/Blood1998(MAG90)
14%10%Child/NEJM2003(MRC7)N.A.3%Palumbo/Blood2004(M97G)N.A.N
.A.Fermand/JCO2005(MAG91）2%NilBlade/Blood2005(PETHEMA)N.A.N.
A.Barlogie/JCO2006(S9321)0.4%3%Facon/Lancet2007(IFM99-06)0%
5%Sonneveld/Haematologica20074%10%Palumbo/NEJM2014N.A.N.A.Ga
yLancetOncology20151.5%0.8%AttalNEJM20170.6%1.7%第二肿瘤发生率两组无
显著性差异患者出现至少1个第二原发癌(SPM)的类型RVD组N=350HDT+ASCT组N=350全部N=700至少1个SPM21
（6.0）25（7.1）46（6.6）至少1个浸润性SPM13（3.7）17（4.9）30（4.3）至少1个血液SPMAMLMDS
1（0.3）014（1.1）315（0.7）32至少1个实体肿瘤12（3.4）13（3.7）25（3.6）乳腺癌202结肠癌213
胃癌022神经胶质瘤022唇和/或口腔癌101肺部肿瘤000恶性黑色素瘤303胰腺癌011汗孔癌011前列腺癌235肾细胞癌112
甲状腺癌134至少1个非浸润性SPM10（2.9）8（2.3）18（2.6）基底细胞癌9716鲍瘟病011鳞状细胞癌101Mich
elAttal,etal.NEnglJMed.2017Apr6;376(14):1311-1320.CAL
GB100104-研究结果：血液学不良事件NEnglJMed.2012May10;366(19):1770–178
1MyelomaIX：不良反应,n(%)来那度胺维持治疗(n=864)3级4级血液学中性粒细胞减少308(28)54
(5)血小板减少49(4)23(2.3)贫血40(3.8)2(0.2)非血液学外周感觉神经异常9(1.0)0外周感觉神经异常9(1.0)0来那度胺维持治疗的不会增加MM克隆演变压力70例患者接受全外显子测序，测定患者克隆演变压力（初发-复发配对资料，维持治疗和观察组各35例患者）3734复发时的突变负荷ap=0.75p=0.224434JacksonGH,etal.LenalidomideisaHighlyEffectiveMaintenanceTherapyinMyelomaPatientsofallAges:ResultsofthePhaseIIIMyelomaXIStudy.ASH2016,abstract1143.初诊时的突变负荷a小结新药时代自体造血干细胞移植仍可使合适的骨髓瘤患者明显获益自体造血干细胞移植费用低、风险小、不良反应可耐受继续探索新的维持方法，进一步延长无病生存期骨髓瘤自体造血干细胞移植谢谢大家！直接移植还是复发后移植? |
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