综述
抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎
PhilipSeo,MD,JohnH.Stone,MD,MPH
韦格纳肉芽肿病，显微镜下多血管炎，和ChurgStrauss综合症是累及小到中型脉管的血管炎，它们通过重叠的病理学和抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）的存在相互联系。通常谈到ANCA相关性血管炎，它们的诊断和治疗都是有挑战性的。区别ANCA相关性血管炎与其它类型的血管炎或非血管炎的过程（比如感染）的不同，很明显是非常困难的。该综述描述了ANCA相关性血管炎临床和病理学的标志，探讨了ANCA的测定在其诊断和治疗中的作用，以及概述了一种评估和处理这些疾病的方法。AmJMed.2004;117:39–50.?2004byElsevierInc.
针对中性粒细胞的抗胞浆抗体（或称抗中性粒细胞胞浆抗体[ANCA]）在20世纪80年代早期，在合并有节段性坏死性肾小球肾炎患者中被报告。1985年，vanderWoude等人（1）报告在韦格纳肉芽肿病患者中存在中性粒细胞弥散的胞质染色。在韦格纳肉芽肿病，显微镜下多血管炎，或局限于肾脏血管炎患者的研究中，Falk和Jennwtte（2）发现了另外一种免疫染色类型――乙醇固定中性粒细胞的核周荧光染色。今天，谈及ANCA相关性血管炎，通常都会提到韦格纳肉芽肿病，显微镜下多血管炎，ChurgStrauss综合症。
1990年美国风湿病学会建立了韦格纳肉芽肿病和ChurgStrauss综合症的分类标准（表1）（3，4），确定在调查研究中统一症病的总体都包括在内。这些标准没有指出在结节性多动脉炎和显微镜下多血管炎的分类或区别中，ANCA的作用。它们的局限性在ChapelHill会议中被全体一致指出（表2）（6）。直到今天，可以被广泛认可的疾病诊断标准还没有建立。
表1.韦格纳肉芽肿病和ChurgStrauss综合症1990年美国风湿病学会的分类标准
韦格纳肉芽肿病ChurgStrauss综合症 鼻或口腔炎症哮喘
痛或无痛性溃疡、脓性或血性鼻分泌物喘鸣或高调啰音
胸部影像学异常血嗜酸性粒细胞增多
结节影、固定性浸润灶或空洞血白细胞分类中嗜酸性粒细胞>10%
尿沉渣单神经病变或多神经病
镜下血尿或红细胞管型单神经病、多发性单神经病，或由于血管炎而发
活检示肉芽肿性炎症生的多神经病变
动脉壁、血管周围有肉芽肿性炎症游走性肺浸润游走性或一过性肺浸润副鼻窦或慢性副鼻窦疼痛、压痛史或影像学示副鼻窦混浊血管外嗜酸性粒细胞、小动脉或小静脉的活检示血管外嗜酸性粒细胞ChurgStrauss综合症的发病率为2.4人/1000000人。在美国韦格纳肉芽肿病患者的两大群组中，白人超过所有总数的90％，而非洲人，美洲人，西班牙人和亚洲人一起占总数的1％到4％。诊断的平均年龄大约为55岁，但80多岁老人的案例也是不罕见的。
表2.ChapelHill会议关于抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎全体一致定义
韦格纳肉芽肿病
累及呼吸道的肉芽肿性炎症，和侵蚀小到中型血管的坏死性血管炎（如毛细血管，小静脉，小动脉，和动脉）。坏死性肾小球肾炎是常见的。
显微镜下多血管炎
有少数或无免疫沉积物的坏死性血管炎，可侵蚀小型和中型动脉（如毛细血管，小静脉，或小动脉）。坏死性血管炎也可侵蚀小到中型动脉。坏死性肾小球肾炎是常见的。肺毛细血管炎往往多见。
ChurgStrauss综合症
血嗜酸性粒细胞增多和肉芽肿性炎症可累及呼吸道，以及和哮喘和嗜酸性粒细胞增多有关的坏死性血管炎可侵蚀小型到中型动脉。
来自Jennette（6）。
临床特征
ANCA相关性血管炎的许多临床特征中，存在本质上的重叠。许多案例各有独自的临床特点，把两种或者两种以上这些疾病进行区分是困难的（表3）。
表3.原发性抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎的临床特征
特征韦格纳肉芽肿病显微镜下多血管炎ChurgStrauss综合症 ANCA阳性80％－90％70％50％
ANCA抗原特异性PR3>>MPOMPO>>PR3MPO>PR3
主要组织学白细胞破碎性血管炎，白细胞破碎性血管炎，嗜酸性粒细胞组织浸润
坏死性肉芽肿性炎症无肉芽肿性炎症和血管炎，肉芽肿有嗜酸
（在肾活检中罕见）性坏死
耳/鼻/喉鼻中隔穿孔，鞍鼻畸无或轻微鼻息肉，过敏性鼻炎，传
形，传导性或感觉神导性耳聋
经性耳聋，声门下狭窄
眼眼眶假瘤，巩膜炎（巩偶见眼部疾病：巩膜，偶见眼部疾病：巩膜，巩
膜软化穿孔的危险），巩膜表层炎，葡萄膜炎膜表层炎，葡萄膜炎
巩膜表层炎，葡萄膜炎
肺结节、浸润灶或空洞损肺泡出血哮喘，一过性肺浸润，肺
害，肺泡出血泡出血
肾节段性坏死性肾小球肾节段性坏死性肾小球肾节段性坏死性肾小球肾炎
炎，肉芽肿病症罕见炎
心脏偶见瓣膜损害罕见心衰
外周神经血管炎性神经病（10％）血管炎性神经病（58％）血管炎性神经病（78％）
嗜酸性粒细胞增多偶见少量嗜酸性粒细胞无都有
增多 ANCA＝抗中性粒细胞胞浆抗体；MPO＝髓过氧化物酶；PR3＝蛋白水解酶3。
上呼吸道和耳
尽管ChurgStrauss综合症或者显微镜下多血管炎患者可能会出现重大的耳、鼻或者鼻窦的疾患，但是所涉及的这些症状是韦格纳肉芽肿病最大的特征。超过90％的韦格纳肉芽肿病患者最终会出现上呼吸道或耳部异常（8，9）。韦格纳肉芽肿病的鼻症状有鼻痛和鼻塞，鼻炎，鼻衄，褐色或血性结痂。鼻炎可能会导致鼻中隔侵蚀，鼻中隔穿孔，或者在多数患者中，鼻梁塌陷――即“鞍鼻畸形”（图1）。因为鼻窦的损害可以增加感染的易感性，那么韦格纳肉芽肿病活跃和鼻窦损害继发感染之间的区别是有挑战性的。
图1.韦格纳肉芽肿病的“鞍鼻畸形”
耳部疾病的两个主要分类――传导性耳聋和感觉神经性耳聋――韦格纳肉芽肿病是有代表性的（10-12）。传导性的耳聋最通常的原因也许是由于鼻烟的疾病所致的咽鼓管功能障碍。韦格纳肉芽肿病的内耳疾病可能和感觉神经性耳聋，前庭功能障碍或者两者都有关。和中耳疾病相比，韦格纳肉芽肿病内耳失调的机理知道的甚少（13）。
过敏性鼻炎是60％－70％ChurgStrauss综合症患者最早的病症表现，在发展成成熟的系统性血管炎之前，它可以作为典型症状存在许多年（14，15）。鼻炎可能会严重，也许需要系列的息肉切除术来解除阻塞和减轻鼻窦炎。ChurgStrauss综合症患者的鼻息肉与没有该病患者的鼻息肉在组织学上是完全一样的。ChurgStrauss综合症中也可能会出现鼻痂和传导性耳聋（由于浆液性耳炎或肉芽肿性中耳炎症）。
气管
声门下狭窄，和少见的支气管狭窄的损害是严重的，可能是韦格纳肉芽肿病致命的并发症。声门下累及经常最初是无症状的，但像声嘶，喉痛，咳嗽，喘鸣会变得明显。CT薄层重叠扫描往往是有用的，但是最准确的评定气管狭窄的方法是直接喉镜检查法。
眼睛
被称为假肿瘤的眼部肿块是韦格纳肉芽肿病的特征，典型的长在球后部位，引起眼球突出，复视或失明。巩膜炎可导致坏死性表层巩膜炎和失明。任何一种ANCA相关性血管炎，其外周溃疡性角膜炎也可引致失明的危险。其它眼部表现包括结膜炎，巩膜外层炎，角膜炎，葡萄膜炎。鼻泪管阻塞在韦格纳肉芽肿病中是最典型的。
肺
韦格纳肉芽肿病肺部表现从无症状的肺部结节和一过性的（或固定的）肺浸润到暴发性肺泡出血进展。这些结节通常是多个的，双侧的（图2），往往有空洞，可能会和结核或霉菌感染混淆。浸润的表现最初经常误诊为肺炎。肺门和纵隔腺病在韦格纳肉芽肿病罕见。
肺毛细血管炎同样的可能出现在韦格纳肉芽肿病和显微镜下多血管炎中，可引起肺出血，咯血和飞速进展的肺浸润（图3）。一患有ANCA相关性血管炎患者群体，尤其是有显微镜下多血管炎的患者，也许会有肺间质纤维化。
图2.韦格纳肉芽肿病多空洞结节
图3.韦格纳肉芽肿病肺泡出血
呼吸道阻塞疾病和一过性的肺浸润是ChurgStrauss综合症的标志。大部分病人报告在明显的血管炎出现前，哮喘的症状每隔数月到数年新发作一次。而在仅三分之一的患者，胸片是正常的。
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