椎弓根钉植入方法

椎弓根螺钉进钉点的确定椎弓根螺钉进钉点的确定椎板外缘参考线法：郭玉海老师椎板外缘是一条安全线，可以有效防止你把钉子打到椎管内或者过
度偏外侧。事实上，椎板外缘延长线、副突、横突中线三者汇合处就是很好的进钉点。在大多数情况下，这种定位方法与人字嵴顶点是重合的。换句
话说，进钉点大部分应该在椎板外缘的延长线上。对于腰椎，通常说得最多的一句话是“宁上勿下，宁外勿内”。手术注意事项术
前清晰的腰椎正侧位片，查看椎弓根形状、大小、是否旋转、关节突关节与横突之间的关系。手术前体位的摆放非常的重要，注意各椎体与地面的
角度；入点要准确并适当扩大。在进针过程中不应该遭遇明显阻力不能有“落空”感或阻力骤强；椎弓根内部是松质骨，外侧是皮质骨，相
对可以自动导向；手感很重要。手术注意事项用探子探五壁很管理重要，特别是内、下、外、底壁。分辨不清楚时把副突、下关
节突咬掉，再部分咬除上关节突，直视椎弓根内壁和椎弓根入口。宁外勿内，宁上勿下；旋转为主，前进为辅；边进边探，见硬就停，及时调整
，仅用指力，切忌强拧。螺钉直径以不超过椎弓根外皮质直径的83%为宜椎弓根螺钉植入的辅助手段影像方法–透视
–CT–C-arm电生理方法–脊髓监护–神经根监护对于螺钉放置位置不良的监测敏感度
–电生理方法能检出98%–放射影像63%神经监护的作用在椎弓根螺钉准备和植入阶段提供最大限度保护神经
功能术中对工具与神经相对位置提供参考对脊髓传导功能损伤提供早期预警实时确认神经根刺激在手术切口闭合之前就能对神经功能进行综
合鉴定。电生理监护脊髓监护–SSEP(体感诱发电位)–MEP(运动诱发电位)神经根监护
–DSEP(DermatomalSensoryEvokedPotential)–术中EMG?诱发E
MG?刺激EMG展望经皮椎弓根置入等微创技术正逐步开展，给椎弓根技术带来了新思路。如何置钉时更准确的
定位，如何避免突破椎弓根，成为椎弓根技术的关键，采用柔性钻技术将有望解决此问题。C臂型CT三维计算机定位系统、虚拟X线导航等技术
，为椎弓根准确置钉提供了保障。脊髓和神经根术中监护等电生理方法的护航。总结掌握一种最熟悉、最有把握的方法不要盲从数据，不
要太过于相信，否则会吃大亏每个个个体都不一样，手感和术中Ｃ臂机进入椎体才是唯一选择纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行谢谢！
（3）腰椎lumbarvertebrae（图1-10）：椎体粗壮，横断面呈肾形。椎孔呈卵圆形或三角形。上、下关节突粗大，
关节面几呈矢状位，棘突宽而短，呈板状，水平伸向后方。各棘突间的间隙较宽，临床上可于此作腰椎穿刺术。（4）骶骨sacrum，s
acralbone（图1-11，12）：由5块骶椎融合而成，呈三角形，底在上，尖向下，盆面（前面）凹陷，上缘中分向前隆凸，
称岬promontory。盆面中部有四条横线，是椎体融合的痕迹。横线两端有4对骶前孔。背面粗糙隆凸，正中线上有骶正中嵴，嵴外侧有4
对骶后孔。骶前、后孔均与骶管相通，分别有骶神经前、后支通过。骶管由骶椎的椎孔长合而成，它上通椎管，下端的裂孔称骶管裂孔sacral
hiatus，裂孔两侧有向下突出的骶角sacralcornu，骶管麻醉常以骶角作为标志。骶骨外侧部上宽下窄，上份有耳状面与
髂骨的耳状面构成骶髂关节，耳状面后方骨面凹凸不平，图1-12胸骨（前面）（5）尾骨coccyx（图1-11，12
）：由3～4块退化的尾椎长合而成。上接骶骨，下端游离为尾骨尖。椎弓根内侧与脊髓相邻，二者借脊髓被膜及脑脊液相隔，其间距为0.
2-0.3cm。在腰段，神经根恰在椎弓根下面，是钻孔最易损伤部位，椎弓根的上方及外侧无重要结构。较为安全。横突横轴中线偏低3
～5mm上关节突VS椎弓根关系线1提示：上关节突外缘多位于椎弓根中心外侧，该进钉标志偏外线4提示：以关节突关节间隙作为纵
向标志线易穿破椎弓根内侧骨皮质上关节突内侧缘VS椎弓根关系骶骨（前面观）骶骨（后面观）骶椎椎
弓根螺钉置入方法在骶椎,通常进钉点为S1关节突外缘纵线与下缘水平切线交点，指向中线或平行于骶髂关节。椎弓根螺钉可以从标准的往前内
侧方指向骶骨体或岬部。Ｅｄｗａｒｄｓ发现骶骨螺钉在Ｓ1处的植入角度在前内侧25°,或者在骶骨翼外侧成角35°具有最大的拔出力量
。上关节外缘切线与上关节下缘水平线的交点骶椎椎弓根螺钉置入方法骶椎进钉点：上关节外缘切线与上关节下缘水平线
的交点?骶椎进钉角度：内倾25度，头倾25-30度，瞄向骶骨岬，进入软骨下骨。?骶椎选螺钉?：螺钉直径6．5～7．0mm，深
度30-35mm以上关节突关节面纵、横轴交点为圆心，将两侧上关节突关节面各看作一个时钟表盘，上关节突关节面的纵轴与关节面上缘交点
定为12点则右侧关节面相当于5点处、左侧关节面相当于7点处为螺钉进针点。骶椎椎弓根螺钉置入方法（5点、7点）椎弓根螺钉判定
植入椎弓根螺钉的腰椎节段螺钉是否与腰椎上终板平行螺钉深度螺钉在椎弓根内的位置：（上、下切迹）左右侧螺钉是否对称上下螺钉是
否平行是否在一条线上腰椎正位片测定实际上由于椎弓根轴线并非是矢状位，而是与正中矢状位呈15度夹角，在正位片上椎弓根横径
只能近似其实际值。椎弓根显影部位是其最狭窄的中间处。术中判定植入导针后术中C形臂透视拧入椎弓根螺钉再次透视螺钉深度判
断（侧位片、横断面照片）深度与角度因为腰椎椎体是椭圆形，侧位片显示的椎体前缘是椎体最前方的前缘。即使螺钉已穿出椎体前缘，腰椎侧
位片仍显示钉尖在椎体内的错觉螺钉深度判断进钉深度最大比率L1-L5为（85－90）％，超过此值预示螺钉已穿出椎体腰椎斜位片
判定椎弓根螺钉深度腰椎斜位片判定椎弓根螺钉位置：30度、60度、90度术后CT判定（应用胸椎举例）腰椎椎弓根螺钉内固定并发症
及预防过深----穿出椎体过浅----固定强度不够直径太粗大----胀破椎弓根角度不正确----进入椎管
、椎弓根外进钉点不正确----偏内偏外、偏上、偏下螺钉过深过长易引起椎体前方结构损伤大血管迟发破裂大出血
休克死亡根据腰椎侧位片推算螺钉长度d约等于0.83b在腰椎CT测量（经椎弓根平面）椎体前方结构L1-L4椎体前方毗邻结
构椎体前方，腰大肌位于椎体左、右两侧方0°-60°腹主动脉位于左侧椎体前方70°-90°下腔静脉位于右侧椎体前外侧方50°
-80°L5椎体前方毗邻结构L5左右两侧侧方0°-60°为腰大肌髂部血管分别位于椎体左、右两侧方45°-70°角度与椎
体横断面片上进钉角度与出顶点位置的关系当进钉角度在0-5°时，出钉点多在椎体侧方当此角度为5-10°时，出钉点在椎体前外侧
方当进钉角度为10-20°时，出钉点在椎体前方结论L1-L4水平当螺钉进钉角度为5°-10°时有穿破下腔静脉的可能，进钉角
度为10度-20°时有穿破主动脉的可能，进钉角度为0°-5°是较安全的L5水平进钉角度为5°-10°时有穿破髂部血管的可能，
进钉角度为10°-20°相对安全进钉部位及角度不准确钉点偏外，则进钉角度要大，否则穿破椎弓根外侧皮质，椎体外；进钉点偏内，
则进钉角度要小，否则进入椎管损伤神经根及脊髓螺钉进入椎管不一定损伤神经根，多数无症状椎弓根内壁与神经和硬膜囊有2-3mm间
隙观察损伤神经根螺钉压迫神经根--较轻螺钉切割神经根--较重螺钉绞缠神经根--重症状明显--不缓解
疼痛剧烈灼性痛必须取出翻修椎弓根钉损伤脊髓翻修病例手术后X光手术后CT
再次翻修后取钉经验（他山之石）以进为退，退3下，进2下显露神经根和螺
钉检查二者关系不急于拧钉退钉时神经根有无牵拉螺纹有破损（可能术前就存在）断钉脱帽拔钉手术操作步骤常
规入路暴露尖嘴钳咬一下进针点的骨嵴，去除软组织及少许骨质定进针点开路锥→探针探→丝攻攻→探针探→进钉→投照固定钉棒系统芳村
分院大学城分院二沙岛分院珠海医院广东省中医院大德路总院地址：广州市大德路111号电话：[phone]
腰椎椎弓根置钉技术广东省中医院脊柱专科
赵兵德指导老师：陈博来王羽丰历史1961年Roy-Camille椎弓根钉椎弓根钉系统椎弓根钉：
直钉、U型钉椎弓根钉的开口方向：上开口、侧开口杆和钉的连接：钉杆直接连接、通过侧块连接临床应用退变性椎间盘疾病
椎体滑脱椎管狭窄创伤性疾病感染性疾病胸腰椎结核通过椎弓根将螺钉拧入椎体，能够控制脊柱整个“三柱”的复合结构，达到较好的
三维固定。横突腰椎解剖特点椎体大棘突宽而短，呈板状，水平方向后伸棘突间隙较宽，可作腰椎穿刺术。
骶前孔岬横线尾骨骶后孔尾骨骶管骶角耳状面骶管裂孔上关节突骶骨的解剖岬骶前孔骶后
孔骶管骶角骶管裂孔椎弓根毗邻结构：腰椎静脉丛椎弓根毗邻：神经根、脊髓、椎间盘椎
弓根的应用解剖上下切迹椎间孔脊神经及血管腰神根仅占腰椎间孔的前上1/3，椎间孔内有脂肪组织。脊椎的横突、椎板
、上下关节突均会合在椎弓根的同一点上，力核中心。椎弓根的应用解剖椭圆形，周围皮质骨，中心松质骨。L1～L3：呈肾形、泪滴形、
椭圆形L4：近似圆形L5：椎弓根宽大，下切迹深，形成侧隐窝骨皮质厚度：下侧＞上侧＞内侧＞外侧不同椎弓根的不同形态L1-
3椎弓根的形态特点纵径>横径；椭圆形L1L2
L3L4椎弓根的形态特点纵径=横径圆形L5椎弓根的形态特点L5椎
弓根粗大，下切迹深，椎弓根呈现椭圆形腰椎椎弓根螺钉置入方法（1）Roy-Camille法：横跨两侧横突的水平连线与连接
上下小关节突中央的垂直线交点下1mm处。（2）Magerl法：沿固定椎体上关节突外缘的垂线与横突平分线的交点。（3）Krag
法：对Magerl的方法进行了改进，进钉点较Magerl方法更靠外，其水平线为横突上２／３与下１／３的交界线。（4）“AO”法：
腰椎椎弓根定位点为上关节突外缘的切线和横突平分线的交点，该交点位于上关节突与横突基底之间的交角处。（6）Weinstein法：为
二分两横突的水平线与连接椎体上关节突的外侧缘与垂直线的交点。螺钉进钉点图示（1）不同腰椎椎弓根螺钉置入方法比较偏内
偏外偏下常用进针点方法一：上关节突外缘垂线与横突中
点水平线交点方法二：人字嵴进钉法：以副突嵴和峡部嵴为定位标志横突缺如、过大、过小、关节突关节增生、内聚，既往手术中已被咬除
，会影响进钉点的定位，人字嵴进钉法，位置恒定，容易显露及辨认。腰椎峡部纵嵴，在上关节突根部的后外侧，也有一隆起的纵嵴，称副突嵴
。该嵴斜行并与峡部嵴汇合，形成了形似“人”字的嵴。人字嵴进钉法人字嵴进钉法人字嵴恒定存在，变异少，其出现率94.8%L1-
4人字嵴出现率最高L5则较少角度及深度进钉角度L1～L4为5°～10°，L5为10°进钉深度在4.0～4.5cm
人字嵴进钉法人字嵴进钉法角度及深度进钉角度L1～L4为5°～10°，L5为10°进钉深度在4.0～4.5cm人字
嵴特点人字嵴顶点处骨皮质最薄人字嵴顶点与椎弓根中心重叠率最高人字嵴顶点位于椎弓根纵径中心或近中心处人字嵴顶点进钉通道L1～
L4位于椎弓根中心,L5接近内侧骨皮质（偏外一点）人字嵴进钉法椎弓根中轴线与正中矢状面夹角L1-L4：5°-10；L5
：10°-15°沿椎弓根中轴线椎弓根后部至前缘距离代表椎弓根螺钉最大长度L1-4：40-45mmL5：40-
45mm人字嵴顶点法与交点法交点法：横突横轴中线与经小关节外侧的纵轴线交点，或者上关节突外缘横突平分线VS椎弓根侧方平分线
L1～L5横突平分线（80%）在椎弓根侧方平分线以下3～5mm芳村分院大学城分院二沙岛分院珠海医院广东省中医院大德路总
院地址：广州市大德路111号电话：[phone]（3）腰椎lumbarvertebrae（图1
-10）：椎体粗壮，横断面呈肾形。椎孔呈卵圆形或三角形。上、下关节突粗大，关节面几呈矢状位，棘突宽而短，呈板状，水平伸向后方。各棘
突间的间隙较宽，临床上可于此作腰椎穿刺术。（4）骶骨sacrum，sacralbone（图1-11，12）：由5块骶
椎融合而成，呈三角形，底在上，尖向下，盆面（前面）凹陷，上缘中分向前隆凸，称岬promontory。盆面中部有四条横线，是椎体融合的痕迹。横线两端有4对骶前孔。背面粗糙隆凸，正中线上有骶正中嵴，嵴外侧有4对骶后孔。骶前、后孔均与骶管相通，分别有骶神经前、后支通过。骶管由骶椎的椎孔长合而成，它上通椎管，下端的裂孔称骶管裂孔sacralhiatus，裂孔两侧有向下突出的骶角sacralcornu，骶管麻醉常以骶角作为标志。骶骨外侧部上宽下窄，上份有耳状面与髂骨的耳状面构成骶髂关节，耳状面后方骨面凹凸不平，图1-12胸骨（前面）（5）尾骨coccyx（图1-11，12）：由3～4块退化的尾椎长合而成。上接骶骨，下端游离为尾骨尖。椎弓根内侧与脊髓相邻，二者借脊髓被膜及脑脊液相隔，其间距为0.2-0.3cm。在腰段，神经根恰在椎弓根下面，是钻孔最易损伤部位，椎弓根的上方及外侧无重要结构。较为安全。