(4位年份)
与学生
关系
健康状况
家庭成员情况
年龄
年收入
（元）
职业
特殊群体类型
影响家庭经济困难状况有关信息
家庭人均年收入
元。
家庭遭受自然灾害情况：
。家庭遭受突发意外事件：
。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
。
家庭成员失业情况：
。家庭欠债情况：
。
其他情况：
。
个人承诺
建档立卡贫困家庭学生：
□是□否
；最低生活保障家庭学生：
□是□否
；
特困供养学生：
□是□否
；孤残学生：
□是□否
；烈士子女：
□是□否
；
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：
□是□否
。
家庭经济困难学生认定申请表
姓名
基本情况
姓名
出生年月
籍贯
身份证
号码
家庭人口
手机号码
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
家长手机号码
性别
工作（学习）单位
共同借款人
签字
学校：
院系：
专业：
年级：
班级：
.
承诺内容：
本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。
(学生请在下方空白处抄写上文并签字）
学生本人签字：
附件
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