《药品目录》分西药、中成药和中药饮片3部分。
中成药剂型中，丸剂包括水丸、蜜丸、水蜜丸、糊丸、浓缩丸和微丸，不含滴丸；胶囊剂是指硬胶囊，不含软胶囊；
医师开具西药处方须符合西医疾病诊治原则，开具中成药中药饮片处方须遵循中医辩证施治原则和理法方药。要采取措施鼓励医师优先选择甲类药品、口服常释剂型的药品，控制不必要的输液治疗。
个人账户历年资金用于支付参保人员发生的以下费用： （一）在定点医药机构内发生的自费、自理和自付的医疗费。 （二）在本统筹地发生的使用除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费。 （三）按规定应由个人承担的社区责任医生签约服务费。 （四）在本统筹地购买的浙江省人力社保部门公布范围内商业健康保险产品的费用。 浙江人社发2016120号《中药饮片分类管理目录》对所有纳入我省基本医疗保险支付范围的中药饮片执行准入法管理，分为甲、乙两类。共计收录中药饮片908种，其中甲类781种，乙类127种从2017年7月1日起。甲类中药饮片主要是价格相对低廉、地方习用的常规品种，乙类中药饮片主要包括国家规定单方不予支付复方予以支付的品种、食药同源的品种、部分贵细品种、容易滥用品种、限定支付范围的品种以及中药配方颗粒等。共计收录中药饮片908种，其中甲类781种，乙类127种。甲类饮片不得再另行设定个人自理比例，按照基本医疗保险规定支付。乙类饮片根据基金承受能力，设定一定个人自理比例，再按基本医疗保险的规定支付，个人自理比例暂定为5%。未收录《中药饮片分类管理目录》的中药饮片一律不予支付。
抗微生物药物的限定支付。抗微生物药物的限定支付实行分线管理，包括使用非限定支付的同类药物疗效不可靠或非限定支付抗菌药物疗效不佳、二线抗菌药物和三线抗菌药物用药、重度感染患者的三线抗菌药物用药。抗微生物药物的选用，应以同疗效药物中的窄谱、价廉、非限定支付的药物为先。
医保服务协议有效期原则上为2年（新增协议定点医药机构可签订临时协议本次临时协议三个月），协议内容和有效期可根据我市医保政策、协议执行情况，结合有关部门和医药机构的意见建议，由经办机构适时予以调整、修订
第二十三条医保服务协议有效期原则上为2年（新增协议定点医药机构可签订临时协议），协议内容和有效期可根据我市医保政策、协议执行情况，结合有关部门和医药机构的意见建议，由经办机构适时予以调整、修订。 第二十四条协议定点医药机构应在本单位显著位置悬挂全市统一格式的标牌，标牌不得伪造或转让，不得进行误导性宣传。遗失或意外损毁应及时向经办机构补办。 协议定点医药机构被解除或终止医保服务协议的，应及时交回定点标牌。 第二十五条协议定点医药机构经相关行政部门批准变更名称、法人代表、负责人的，以及协议定点医药机构的内设机构、服务项目、经办人员、联系电话、银行账户等信息发生变化的，应当在30个工作日内，持书面变更申请、已变更资料原件及复印件等有关证明材料，向经办机构申请变更。逾期未办理手续的，经办机构可暂停与其结算医保费用。 除因兼并、重组和政府公共事业建设需要外，协议定点医药机构的地址发生变更的，原协议终止，须重新申请协议定点。 协议定点医药机构因违规被调查、处理期间不得申请变更信息。 第二十六条协议期内经办机构或协议定点医药机构违反服务协议的，另一方有权提出限期改正、暂停协议和解除协议。限期改正最长不超过1个月，暂停协议最长不超过12个月。服务协议到期后，双方可根据协议履行、医保运行情况等决定是否续签协议。协议期满前协议定点医药机构未办理续签手续的，服务协议自动终止。 连续签定协议的医药机构，在协议期间发生违反《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》和医保服务协议的行为，可按照现行协议相关规定进行处理。在协议期间发生重大违规行为，被暂停医保费用拨付的，可以暂缓续签新的协议。 第二十七条协议定点医药机构出现撤销、关闭等情况，应提前15个工作日至经办机构办理相关手续，3个月及以上未能正常为参保人员提供医保服务的，视作其自动终止医保服务协议。 第二十八条协议定点医药机构经相关行政部门批准暂停服务的，应当在批准之日起30个工作日内，向经办机构申请保留服务协议，经批准同意，可中止医保服务协议6个月。超过6个月未恢复正常服务的，解除医保协议。 第二十九条协议定点医药机构在协议服务期内不得有下列情形。 1、无正当理由拒绝为参保人员提供医保服务的； 2、不如实将参保人员的所有医疗或购药费用明细录入医保信息系统并及时上传的； 3、未按处方管理规定进行配售处方药或使用假处方的； 4、存在盗用、冒用、空刷、扣留他人医保证（卡）的； 5、不配合社会保险部门的日常管理、医疗费用审核稽查、考核检查、信息化改造等监管工作的，或存在拖延、回避等情况影响有关工作开展的； 6、提供虚假材料或隐瞒信息变更情况的； 7、未经批准，私自同意其他机构（包括未签订医保服务协议的分支机构）以本机构名义进行医保结算的； 8、将协议定点医药机构或部分科室承包、出租给其他单位或个人经营的； 9、对医保政策规定进行误导性、欺骗性广告宣传的； 10、拒不履行社会保险部门的处理决定或整改要求的； 11、有影响医保信息系统安全行为或存在信息安全隐患的； 12、已不再符合医保定点条件的； 13、其他医保违规情形的。 第三十条协议定点医药机构因违法违规被解除或终止协议的，经办机构1年内不予受理该医药机构的协议定点申请。 第三十一条社会保险行政部门可会同卫生计生、市场监管、物价等部门，定期或不定期地对定点医药机构的医保服务管理、药品管理等情况进行监督检查。 结算规则
第三十五条?在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的住院医疗费按以下规定结算： （一）由个人承担一个住院起付标准的费用，两次及以上住院的，起付标准按其中最高等级医疗机构标准计算，具体为：三级及相应医疗机构（以下简称三级医疗机构）800元，其他医疗机构（含二级及相应医疗机构下同）500元，社区卫生服务机构300元。 （二）职工医保统筹基金参与支付的住院最高医疗费限额（以出院日期为准累计计算，以下简称住院最高限额）为36万元。 （三）住院起付标准以上、住院最高限额以下部分的住院医疗费，由职工医保统筹基金和个人共同承担。职工医保统筹基金按超额累进制结算，具体比例为： 1．住院起付标准以上至4万元（含），在三级医疗机构发生的医疗费，在职人员82%，退休人员86%；在其他医疗机构发生的医疗费，在职人员84%，退休人员88%；在社区卫生服务机构发生的医疗费，在职人员88%，退休人员92%。 2．4万元至36万元（含），在三级医疗机构发生的医疗费，在职人员88%，退休人员92%；在其他医疗机构发生的医疗费，在职人员90%，退休人员94%；在社区卫生服务机构发生的医疗费，在职人员92%，退休人员96%。 （四）住院最高限额以上部分医疗费，符合大病保险规定的，由个人和大病保险基金共同承担。 第三十六条?在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费按以下规定结算： （一）先由个人账户当年资金支付，个人账户当年资金不足支付的，由个人承担一个门诊起付标准。具体为：在职人员1000元，退休人员300元。 （二）参保人员退休当年的门诊起付标准按医保退休待遇审核前后的实际月份分别计算后合并确定。当年度个人实际支付的门诊起付标准已超过应支付部分的，超过部分按80%的比例划入其个人账户历年资金。 （三）门诊起付标准以上部分医疗费，由职工医保统筹基金和个人共同承担，职工医保统筹基金承担的比例为：在三级医疗机构发生的医疗费，在职人员76%，退休人员82%；在其他医疗机构发生的医疗费，在职人员80%，退休人员86%；在社区卫生服务机构发生的医疗费，在职人员86%，退休人员92%。 （四）选择全科医生签约服务的参保人员，其在签约的社区卫生服务机构门诊就医的，统筹基金承担比例在本条（三）项规定的基础上提高3个百分点。 （五）参保人员在签约的社区卫生服务机构首诊，或经签约的社区卫生服务机构转诊至其他的医疗机构继续治疗的，门诊起付标准减免300元。
第四十四条?参保人员享受缴费所属结算年度的医保待遇。在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的住院医疗费按以下规定结算： （一）由个人承担一个住院起付标准，两次及以上住院的，起付标准按其中最高等级医疗机构标准计算。具体为：三级医疗机构800元，其他医疗机构500元，社区卫生服务机构300元。 （二）少儿医保和其他城乡居民医保由统筹基金参与支付的住院最高医疗费限额（以出院日期为准累计计算，以下简称住院最高限额）为25万元。 大学生医保不设住院最高限额。 （三）住院起付标准以上最高限额以下部分医疗费，由统筹基金和个人共同承担。统筹基金承担的比例为：三级医疗机构为70%，其他医疗机构为75%，社区卫生服务机构为80%。 （四）住院最高限额以上部分住院医疗费，符合大病保险规定的，由个人和大病保险基金共同承担。 （五）参保大学生符合医保开支范围的住院医疗费高于25万元时，由统筹基金和个人共同承担，统筹基金承担的比例为80%。 第四十五条?在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费按以下规定结算： （一）先由个人承担一个门诊起付标准的医疗费用，具体为300元。 （二）门诊起付标准以上部分医疗费，由统筹基金和个人共同承担，统筹基金承担的比例为： １．少儿医保、大学生医保和其他城乡居民医保一档参保人员：三级医疗机构为40%，其他医疗机构为60%，社区卫生服务机构为70%。 ２．其他城乡居民医保二档参保人员：三级医疗机构为30%，其他医疗机构为50%，社区卫生服务机构为60%。 （三）选择全科医生签约服务的少年儿童和其他城乡居民参保人员，其在签约的社区卫生服务机构门诊就医的，统筹基金承担比例在本条第（二）项规定的基础上提高3个百分点。 参保的少年儿童和其他城乡居民在签约的社区卫生服务机构首诊，或经签约的社区卫生服务机构转诊至其他的医疗机构继续治疗的，门诊医保起付标准减免300元。 （四）自愿选择在定点的校内医疗机构门诊治疗的参保大学生，参照本条第（三）项的规定办理。 第六章?大病保险 第四十六条?大病保险由大额医疗补助和特殊药品大病保险两部分组成。 大额医疗补助是指对参保人员发生的住院最高限额以上部分中符合医保开支范围内医疗费用（以下统称大额医疗费）的保障。 特殊药品大病保险是指对参保人员使用浙江省大病保险特殊药品（含罕见病药品，下同）发生费用（以下简称特殊药品费）的保障。 第四十七条?在一个结算年度内，参保人员发生的大额医疗费按以下规定结算： （一）职工医保参保人员发生的大额医疗费，大病保险基金承担的比例为90%。 （二）城乡居民医保参保人员发生的大额医疗费，大病保险基金承担的比例为70%。 第四十八条在一个结算年度内，参保人员发生的特殊药品费按以下规定结算： （一）由个人承担一个起付标准，具体为：持证人员5000元，其他参保人员2万元。 （二）大病保险基金年度最高支付限额为45万元。 （三）起付标准以上、最高限额以下部分的费用，大病保险基金按超额累进制结算，具体比例为：5000元至2万元（含）为50%；2万元至20万元（含）为60%；20万元至45万元（含）为70%。 参保人员的大病保险待遇享受时间与其基本医疗保险一致。
不列入医保支付情形
第一百零三条?除另有规定外，参保人员因下列情形发生的医疗费，不列入医保开支范围： （一）在浙江省社会保险行政部门规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目范围和大病保险特殊药品目录以外的； （二）在境外就医的； （三）应由第三人负担的； （四）应从工伤保险基金中支付的； （五）应由公共卫生负担的； （六）其他违反基本医疗保险规定的。 第一百零四条?医疗费用依法应当由第三人负担，但第三人不支付或无法确定第三人的，由医保基金先行支付。先行支付后，经办机构有权向第三人追偿。 第一百零五条?参保人员同时参加基本医疗保险和商业保险的，应按基本医疗保险的规定先行结算。如按商业保险先行赔付的，已赔付的医疗费部分，在医保结算时应予以扣除。
个人账户本年和历年资金用法和支付范围
第三十二条?个人账户当年资金用于支付以下费用： （一）在定点医疗机构发生的符合医保开支范围的普通门诊（含急诊，下同）医疗费。 （二）在定点零售药店购买的符合医保开支范围的药品费。 （三）应由个人缴纳的大病保险费和医疗困难救助费。 第三十三条?个人账户历年资金用于支付参保人员发生的以下费用： （一）在定点医疗机构和定点零售药店（以下统称定点医药机构）发生的应由个人承担的自费、自理和自付的医疗费。 （二）使用除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费。 （三）应由个人承担的社区责任医生签约服务费。 （四）国家和省规定的其他项目。
第八十四条?定点医药机构应为参保人员选择安全有效、价格合理的药品，并根据病情和以下处方管理原则掌握药量： （一）急性病不超过3天用药量； （二）一般慢性病不超过15天用药量； （三）纳入规定病种的疾病及高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症、骨质疏松症、肺结核、慢性肝炎等，以及其他长期慢性病和住院患者出院需带治疗药品的不超过1个月用药量。
参保人员不得有下列行为： （一）将本人的基本医疗保障证（卡）出借他人使用，或者将本人的基本医疗保障待遇转让给他人享受，进行基本医疗保障费用结算； （二）伪造或者冒用他人的基本医疗保障证（卡）就诊，骗取基本医疗保障待遇； （三）通过伪造、变造、涂改医疗文书、医疗费票据等手段，骗取基本医疗保障待遇； （四）超量或者重复配购药品、医疗器械或者医用材料，骗取基本医疗保障基金支出； （五）变卖由基本医疗保障费用结算的药品、医疗器械、医用材料或者诊疗项目，骗取基本医疗保障基金支出； （六）其他违反基本医疗保障制度规定骗取基本医疗保障基金支出的行为。
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