沉默的杀手——糖尿病酮症酸中毒HAWX2019-12病例PH7.087(7.35-7.45)PCO219
.1mmHg(35-46)PO2122.2mmHg(80-100)HCO35.6mmol/L
(22-26)CO26.2mmol/L(24-28)BE-22.4mmol/L
(2)SaO297.1%(95-100)阴离子间隙19.437岁，女性，BMI32.72
型糖尿病，高血压，高脂血症进食生鱼片和饮酒后，出现呕吐、腹痛BP131/85mmHg，RR23/minPR110/min，B
T36℃血糖12.1mmol/L，HbA1c10.6%肝、肾功能、电解质大致正常WBC16.2103/uL血酮体2+
，尿酮体3+DiabetesResClinPract.2019Sep;155:107797病例19岁诊断糖尿病格列美脲
4mgbid二甲双胍850mgbid西格列汀100mgqd厄贝沙坦150mgqd瑞舒伐他汀5mgqd甲钴胺5
00mcgbid诊断：正常血糖型糖尿病酮症酸中毒急性胃肠炎经胰岛素及补液治疗，3天后好转住院期间，血糖未超过13.9mmol/
L不再应用SGLT2抑制剂近期血糖控制不佳，HbA1c10-11%2月前开始加用恩格列净25mgqd每日饮水量小于1000m
lDiabetesResClinPract.2019Sep;155:107797内容流行病学机制临床表现与诊断正常血糖型
DKA（EuglycaemicDKA）治疗与预防内容流行病学机制临床表现与诊断正常血糖型DKA（EuglycaemicDKA）
治疗与预防DKA的定义DKA是由于胰岛素严重缺乏和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血清
酮体和代谢性酸中毒为主要表现酸血症Acidosis酮症KetosisDKA高血糖Hyperglycemia中华糖尿病杂志2018年
1月第10卷第1期DKA的中国流行病学数据一项涉及512869名参与者的前瞻性研究显示，DKA或昏迷的死亡率在农村为3.49/10
00患者·年，占糖尿病患者死因的16%中国暂缺少完整的DKA流行病学数据一项涉及3173名1型糖尿病患者的回顾性研究结果显示，起病
时合并DKA的概率在儿童为66.4%，在成人为44.8%一项涉及611名1型糖尿病患者的横断面研究结果显示，DKA的发病率为26.
4/100患者·年DKA或昏迷死亡率（95%CI）/1000患者·年农村城镇JDiabetes.2016Nov;8(6):8
47-853.DiabetesMetabResRev.2014Sep;30(6):497-504.JAMA.201
7Jan17;317(3):280-289年龄人群，岁DKA的欧美流行病学数据整体来看，在英国与美国，DKA的发生率有上升趋
势，而死亡率有下降趋势美国的治疗费用为￥26566，英国的治疗费用为￡2064（成人）或￡1387（青少年）美国2000-2014
数据英国1997-2013数据年龄调整后发病率/1000患者·年T1DM住院率病例死亡率住院率趋势病例死亡率趋势39.330.2D
KA住院死亡率（%）1.1%DKA住院率21.9年份19.50.98年龄调整后发病率/1000患者·年0.4%T2DM年份MMWR
MorbMortalWklyRep.2018Mar30;67(12):362-365.DiabetesCare.
2018Sep;41(9):1870-1877.DiabetesResClinPract.2019Sep;155:1
07797年份DKA的流行与经济水平相关合并DKA的发生率一项荟萃分析汇总了全球不同地区儿童及青少年1型糖尿病患者起病时合并DKA
的情况，数据来自25个国家的34项研究，结果显示DKA的发病率与人类发展指数（HDI）呈负相关HDI人类发展指数由3个指标构成：
预期寿命，成人识字率和和人均GDP。2018年中国为0.752，列86位HormMetabRes.2018Mar;50(3
):209-222内容流行病学机制临床表现与诊断正常血糖型DKA（EuglycaemicDKA）治疗与预防DKA的病理生理机制绝
对或相对胰岛素缺乏高血糖渗透性利尿导致水与电解质丢失乳酸脱水与低容量激素释放：胰高血糖素，皮质醇，生长激素，肾上腺素酸中毒肝脂肪酰
辅酶A脂肪组织：↓葡萄糖摄取↑脂解作用乙酰辅酶AFFA脂解作用酮体：Β-羟丁酸丙酮乙酰乙酰辅酶A1:10甘油三酯乙酰乙酸甘油↑
糖异生↑糖原分解肌肉组织：↓葡萄糖摄取↑蛋白水解氨基酸MajorTopicsinType1Diabetes.C
hapter5DKA的诱发因素77%的DKA患者存在明确诱因SGLT-2i20%胰岛素停用45%合并感染诊断时合并DKA潜在的自
身免疫型糖尿病手术低碳水化合物饮食胰岛素停用或减量急性疾病9%为住院患者术前空腹状态医疗机构不熟悉胰岛素泵的用法饮酒数据来源于2
014年英国全国调查DiabetMed.2016Feb;33(2):252-60.DiabetesCare.2015
Sep;38(9):1638-42DKA对呼吸系统和神经系统的影响低血钾、低血镁、低血磷等电解质紊乱可致呼吸肌衰竭呼吸急促、过度
通气、Kussmaul呼吸可致呼吸衰竭肺组织会出现静水压性肺水肿及非静水压性肺水肿呼吸系统DKA过程中，低容量、低碳酸血症可减少脑
灌注，代谢产物堆积，引起细胞毒性脑水肿DKA治疗时，容量复苏、缺血再灌注损伤可导致血管源性脑水肿神经系统WorldJDiabe
tes2019January15;10(1):16-22.PediatrDiabetes.2009Dec;10(
8):534-41内容流行病学机制临床表现与诊断正常血糖型DKA（EuglycaemicDKA）治疗与预防DKA的临床表现头痛
，嗜睡，反射低下，神志改变，昏迷呼吸慢且深(Kussmaul’srespiration）呼气中有酮味或水果味心率加快，心律不齐，
低血压，休克全身无力，脱水，多尿恶心，呕吐，腹痛，腹泻BMJ2019;365:l1114DKA的诊断标准标准ADACDSUKA
ACE/ACE版本2009201720132016血糖，mmol/L＞13.9＞13.9＞11或糖尿病史NAPH轻：7.25-7.
3中：7.00-7.24重：＜7.00轻：7.25-7.3中：7.00-7.24重：＜7.00＜7.3（重度＜7.0）＜7.3碳酸
氢根，mmol/L轻：15-18中：10-14重：＜10轻：15-18中：10-14重：＜10＜15（重度＜5）NA阴离子间隙轻：
＞10中、重：＞12轻：＞10中、重：＞12NA（重度＞16）＞10尿酮体（乙酰乙酸）阳性阳性阳性阳性血酮体（β-羟丁酸）NA阳性
≥3（重度＞6）≥3.8神志轻：清醒中：清醒或嗜睡重：模糊或昏迷轻：清醒中：清醒或嗜睡重：模糊或昏迷NA嗜睡、模糊或昏迷2019
年ADA指南对血糖值进行了重新描述，强调血糖值可为正常血糖、轻度高血糖或严重高血糖；并引入β-羟丁酸＞3mmol/LDiabete
sCare2009;32:1335-43中华糖尿病杂志2018年1月第10卷第1期TheManagementofDi
abeticKetoacidosisinAdults,SecondEditionEndocrPract2016;2
2:753-62内容流行病学机制临床表现与诊断正常血糖型DKA（EuglycaemicDKA）治疗与预防正常血糖型DKA的定义正
常血糖型DKA（eu-DKA）是危及生命的糖尿病急性并发症，1型糖尿病和2型糖尿病均可发生，特征为发病时血糖轻度升高，此特征会
延误诊断与治疗，导致代谢状况恶化英国数据，2014年-2015年酸血症Acidosis酸血症Acidosis酮症Ketosis酮症
Ketosis完整概念经典理论血糖范围，mmol/LDKA占比＜11.03%11.0-13.95.4%13.9-16.78.7%D
KADKAeu-DKA高血糖Hyperglycemia高血糖HyperglycemiaEurJInternMed.2019
May;63:9-14正常血糖型DKA的易患人群及机制糖原储存疾病与肝病其他原因妊娠SGLT2-i热量摄入减少应用胰岛素的糖尿病
患者，减少热量摄入可以维持正常血糖，但节食加快了游离脂肪酸生成尿葡萄糖排泄增加，胰岛素释放减少，刺激游离脂肪酸及酮体生成胰腺炎，饮
酒，可卡因过量，胃轻瘫，杜氏肌营养不良，脓毒症肝肿大，肝功能不全，空腹低血糖胎儿及胎盘对葡萄糖大量消耗，母体相对胰岛素缺乏，脂肪
酸生成增多正常血糖型DKAEurJInternMed.2019May;63:9-14SGLT-2i引起正常血糖型DKA的
机制SGLT-2抑制剂肾减少β细胞胰岛素分泌增加α细胞胰高血糖素分泌增加尿葡萄糖排泄减少Na+重回收，导致酮体重回收增加增加脂解
作用与酮体生成血糖正常酮症酸中毒正常血糖型DKACurrDiabetesRev.2017;13(3):315-321SGLT
i增加DKA的发生率SGLTi治疗T1DM，DKA发生率截止2015.5，FDA报告DKA例数药品名201320142015DKA
例数卡格列净137达格列净49恩格列净6恩格列净2.5mg10mg25mg安慰剂0.8%4.3%3.3%1.2%达格列净5mg10
mg安慰剂2.6%/4%2.2%/3.4%最高1.9%索格列净200mg400mg安慰剂2.3%/3.4%3.0%/3.4%最高0
.6%索格列净为SGLT-1/2共同抑制剂SGLTi的使用无疑会增加DKA的发生率估计会使T1DM患者风险升高2.3-5.6倍，
使T2DM患者风险升高7倍接受SGLT-2i治疗的患者发生DKA，71%为正常血糖型DKADiabetesResClinPr
act.2019Sep;155:107797.DiabetesMetabResRev.2017Nov;33(8)内
容流行病学机制临床表现与诊断正常血糖型DKA（EuglycaemicDKA）治疗与预防DKA的治疗原则Insulin补液胰岛素电
解质并发症与诱因NatRevEndocrinol2016;12:222–232ADA推荐的DKA治疗流程图静脉补液胰岛素补钾
如果血清K+＜3.3mmol/L，暂缓胰岛素治疗，给予KCl10-20mmol/L，直至血清K+≥3.3mmol/L皮下途径静脉
途径在第1-2h内，给予0.9%NaCl500-1000ml0.1U/kg静推0.2U/kg皮下注射评价血清Na+如果血清K+＞
5.0mmol/L，不予补钾，每2h复查血清K+0.1U/kg/h静脉输注0.2U/kg/2h皮下注射低高正常根据脱水情况，给予0
.9%NaCl250-500ml根据脱水情况，给予0.45%NaCl250-500ml每1-2h查血浆或毛细血管血糖当血糖接近
~11.1-13.9mmol/L时，调整胰岛素为0.1U/kg/2h皮下注射，维持血糖在8.3-11.1mmol/L直至酮症酸中
毒纠正如果血清K+＜5mmol/L，在每升静脉补液中加入20-40mmolKCl，维持血清K+在4-5mmol/L当血浆或毛细血
管血糖接近~11.1-13.9mmol/L换为5%葡萄糖与0.45%NaCl，直到酮症酸中毒纠正当患者清醒并饮食后，过渡至胰岛素皮
下注射识别并治疗诱发因素NatRevEndocrinol2016;12:222–232DKA诊疗的更新糖尿病酮症酸中毒：管理
的更新治疗目标血酮体下降0.5mmol/h碳酸氢根上升3.0mmol/h血糖下降3.0mmol/h维持血钾4.0-5.5mmol/
h诊疗方法更新以血酮体代替尿酮体以血酮体指导治疗，而非血糖测量静脉血气分析，而非动脉应用静脉胰岛素输注，以体重计算输注速率监测血气
分析中电解质变化，间断与实验室结果比对在静脉胰岛素输注同时，继续应用长效胰岛素类似物ClinMed(Lond).2019S
ep;19(5):396-398DKA的预防原则STOPDKA方案推荐的预防原则识别DKA症状恶心/呕吐/腹痛/纳差
/多尿加重/烦渴/气短避免低热量及生酮饮食避免饮酒过量警惕高强度运动大手术前至少停用SGLT抑制剂3天永远不要停用胰岛
素起病时处理停用SGLT抑制剂若症状明显，查血酮体与血糖咨询STOPDKA工作组，补充碳水化合物，即使血糖正常在急性期补充水分每
2-4小时饮用250-500ml无糖或含糖液体检查胰岛素泵，排除装置问题必要时皮下注射胰岛素出现以下情况时需引起临床重视通过胰岛素
治疗和/或增加碳水化合物摄入，6-10h后酮体水平持续升高呕吐无法下调补液量DKA症状持续存在STOPDKA方案旨在降低应用S
GLT抑制剂治疗的T1DM患者的DKA发生风险DiabetesObesMetab.2019Oct;21(10):2192-
2202小结DKA是糖尿病重要的急性并发症，具有可观的发病率和死亡率绝对/相对胰岛素缺乏是重要的发病机制，感染与胰岛素停用是重要诱
因临床症状可涉及身体多个系统，诊断标准尚未统一SGLT抑制剂的应用可引发正常血糖型DKA补液、胰岛素治疗、维持电解质平衡是主要的治
疗原则TheoverallincidenceofDKA,amongthosewithdiabetesformor
ethanoneyear,was3.8events/100patientyears,withratesof1
2.2forchildren,14.4foradolescents,and2.3foradults(seeTa
ble1).Forthecomparisonofindividualswithdiabetesvsthosew
ithoutdiabetes,theRRformortalityfromdiabetic.ketoacidosis
orcomawasgreaterinruralareas(RR,115.29[95%CI,84.31-157
.65])thaninurbanareas(RR,47.43[95%CI,25.19-89.32])(eFigu
re3intheSupplement).Similarly,theabsolutedeathratefromd
iabeticketoacidosisorcomawashigherinruralareas(3.49per1
000individualsvs0.56per1000individualsforurbanareas)and
increasedwithage(Figure2).Amongthosewithdiabetes,10%ofa
lldeaths(16%rural;4%urban)wereduetodefiniteorprobabled
iabeticketoacidosisorcoma(408deaths).整体来看，DKA的发病率有上升趋势，死亡率有下降
趋势。美国数据：住院率：2000年21.9，2009年19.5，2014年30.2；住院死亡率：2000年1.1%，201
4年0.4%英国数据：2013年，1型39.3；2型0.9877%的患者可以找到诱发因素，感染45%，胰岛素停用20%，新诊断时合并DKA，饮酒，住院患者7%，糖尿病患者术前空腹状态，医疗机构不熟悉胰岛素泵的用法。SGLT2抑制剂，潜在的自身免疫型糖尿病，手术，低碳水化合物饮食，胰岛素停用或减量，急性疾病。EuglycemicDKA(eu-DKA)isalife-threateningemergency.Itmayoccurinpatientswithbothtype1andtype2DM,andcharacterizedbymilderdegreesofhyperglycemiawithbloodglucoselevel<200mg/dl,whichcanresultindelayeddiagnosisandtreatmentwithpotentialforadversemetabolicconsequences. |
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